Сифилис - Лечение кожи

РС может быть обращен вспять с помощью существующих лекарств от аллергии

Сдерживание прогрессии заболевания

Сдерживать развитие заболевания помогают следующие лекарственные средства, которые относятся к базисным:

  • Авонекс (интерферон бета-1a);

  • Аубаджио (терифлумонид);

  • Бетаферон (интерферон бета-1b);

  • Копаксон (глатирамера ацетат);

  • Гиления (финголимод);

  • Текфидера (диметилфумарат);

  • Тисабри (натализумаб);

  • Новантрон (митоксантрон);

  • Ребиф (интерферон бета-1a).

Эти лекарственные средства воздействуют на иммунитет, подавляя его активность или корректируя ее в нужную сторону. Существует теория, что в патогенезе рассеянного склероза большую роль играет нестандартная иммунная реакция, из-за чего иммунные клетки атакуют миелиновую оболочку нейронов.

Таким образом, использование средств, снижающих иммунную активность, может способствовать снижению частоты приступов болезни и предупредить образование новых пораженных участков в головном мозге.

При регулярном применении иммуносупрессоров прогресс рассеянного склероза уменьшается, что снижает степень повреждения и улучшает качество жизни больного. Одно их лекарственных средств этой группы врач назначает сразу же после постановки диагноза «рассеянный склероз».

Выбор препарата для лечения рассеянного склероза осуществляет врач, исходя из индивидуальных особенностей пациента, таких как образ жизни, оптимально удобный метод введения, чувствительность к компонентам препарата, предрасположенность к каким-либо из побочных эффектов.

Глазные проявления

  • поражения зрительного пути наиболее часто касаются зрительных нервов и приводят к оптическому невриту. Демиелинизация иногда может возникать в области хиазмы и очень редко — в зрительных трактах;
  • поражения ствола мозга могут приводить к межъядерной офтальмоплегии и параличам взора, поражениям глазодвигательных, тройничного и лицевого нервов и нистагму.

Связь неврита зрительного нерва с рассеянным склерозом. Несмотря на то, что некоторые пациенты с невритом зрительного нерва не имеют клинически доказуемого ассоциированного системного заболевания, существует тесная связь между невритом и рассеянным склерозом.

  • Пациенты с оптическим невритом и нормальными результатами МРТ мозга имеют в 16% случаев вероятность развития рассеянного склероза в течение 5 лет.
  • При первом эпизоде оптического неврита приблизительно 50% пациентов с отсутствием других симптомов рассеянного склероза имеют признаки демиелинизации по данным МРТ. Эти пациенты имеют высокий риск развития симптомов рассеянного склероза в течение 5-10 лет.
  • Признаки оптического неврита могут быть обнаружены в 70% случаев установленного рассеянного склероза.
  • У пациента с оптическим невритом риск развития рассеянного склероза увеличивается в зимнее время года, при HLA-ОК2-позитивности и феномене UhlolT (усиление симптомов при повышении температуры тела, физической нагрузке или после горячей ванны).

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Глюкокортикоиды и кортикотропин в лечении рассеянного склероза

Если специалист на основании данных осмотра и наблюдаемой симптоматики поставил диагноз и определил заболевание как рассеянный склероз, то медикаментозное лечение в дальнейшем направлено на замедление прогрессирования болезни и снижение выраженности симптомов.

Контроль над течением заболевания осуществляется с помощью базисных препаратов иммуномодулирующего действия. С их помощью можно снизить вероятность рецидива болезни при активной фазе ремиттирующе-рецидивирующего рассеянного склероза, поддержать активность пациента и уменьшить риск инвалидности.

РС может быть обращен вспять с помощью существующих лекарств от аллергии

Интерферон бета-1b (выпускается также под названиями Экставиа и Бетаферон) и глатирамера ацетат (Копаксон, Глатират) уменьшают количество обострений заболевания.

К группе базисных препаратов, которые снижают выраженность приступов болезни и замедляют ее прогрессирование, относятся такие медикаменты, как интерферон бета-1а, терифлумонид, финголимод, митоксантрон, диметилфумарат, натализумаб.

Интерферон и Копаксон вводятся инъекцией, с чем связано большинство наблюдаемых побочных эффектов – покраснение кожи, жжение, зуд на месте укола. Другие побочные эффекты появляются редко, сами по себе препараты безопасны для организма.

Иногда после введения наблюдаются симптомы гриппа – озноб, лихорадка, ощущение усталости и разбитости. Это характерно для периода привыкания к препарату, зачастую эти проявления исчезают спустя несколько месяцев.

Кроме того, после курса интерферона может понизиться активный иммунитет относительно реальных возбудителей инфекции, так как в результате приема препарата уменьшается выработка белых кровяных телец.

Этот эффект полезен в борьбе с рассеянным склерозом, так как угнетается иммунная атака организма на собственные клетки, но может сделать пациента более уязвимым к инфекционным заболеваниям.

Аубаджио, Гиления и Текфидера – пероральные препараты, которые применятся в терапии рецидивирующей формы рассеянного склероза.

Аубаджио выпускается в виде таблеток, которые нужно принимать раз в день. Имеет большое количество побочных эффектов, так что в США этот препарат маркирован черным квадратом для предупреждения о его опасности.

К побочным эффектам, которые могут возникнуть после приема таблеток, относятся тошнота, выпадение волос, нарушение функции печени, врожденные пороки развития у детей. Поэтому женщинам в период беременности запрещается принимать это лекарственное средство, а перед назначением Аубаджио врач обязан проконтролировать состояние печени пациента.

Гиления также принимается по 1 таблетке в день и назначается для лечения рецидивирующего рассеянного склероза. Тошнота, головные боли, боли в спине, кашель, диарея и отклонения анализов печени от нормы – распространенные явления после приема препарата.

Перед его назначением врач должен уточнить у пациента, переболел ли он ветрянкой в детстве, и, в противном случае, провести вакцинацию перед назначением препарата. Эта предосторожность связана с одним известным случаем смертельного исхода для человека, который заболел ветрянкой во время приема Гилении.

Другой опасный побочный эффект – замедление сердечного ритма, что может наблюдаться у некоторых пациентов на фоне приема препарата. Чтобы избежать угрозы для жизни у больных с нарушениями сердечной деятельности, прием Гилении проходит строго под наблюдением врача.

Известно о случае развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (редко встречающееся заболевание мозга, которое может приводить к смертельному исходу) у мужчины из Европы, который принимал Гилению.

Текфидера, в отличие от других перечисленных препаратов для перорального применения, принимается дважды в сутки. Побочные эффекты, наблюдаемые во время приема – боль в животе, нарушения пищеварения, тошнота, рвота и диарея, жар и приливы.

В процессе приема Текфидеры пациенту необходимо постоянно делать анализ крови на иммунные клетки, так как препарат может существенно понизить их количество, что может спровоцировать развитие других заболеваний.

Натализумаб или Тисабри – еще один базисный препарат для лечения рецидивирующего рассеянного склероза, который применяется, если все вышеперечисленные меры оказались малоэффективными. Механизм действия Тисабри основан на блокировании хода иммунных клеток в спинной и головной мозг, что мешает им повреждать миелин.

Его принимают только под наблюдением врача и с контролем анализов крови, так как была обнаружена связь приема этого препарата со случаями прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ).

При тяжелых формах рецидивирующего рассеянного склероза, который не поддается лечению другими препаратами, врач может назначить химиотерапию Митоксантроном, который подавляет иммунитет. Его прием осуществляется низкими дозировками под постоянным наблюдением врача, чтобы снизить риск развития сердечных заболеваний и лейкемии, что часто встречается среди побочных эффектов Митоксантрона.

Базисные лекарственные средства при рассеянном склерозе необходимы, чтобы не допустить вспышки заболевания, но малоэффективны непосредственно в момент обострения. При легких формах обострившегося рассеянного склероза дополнительная терапия не требуется.

Но если при этом наблюдаются существенные нарушения подвижности пациента, из-за чего он не может заниматься повседневными делами, для скорейшего завершения вспышки врач может сделать внутривенную инъекцию стероидами. Это не влияет на ход заболевания в общем, но помогает быстро снять обострение.

Иногда в подобных случаях врач может назначить процедуру плазмафереза – у пациента берут кровь, разбивают ее на фракции (кровяные тельца и плазму крови), плазму заменяют, кровь переливают обратно.

Другие методики

Медикаментозная коррекция негативных проявлений рассеянного склероза проводится с помощью следующих лекарственных препаратов:

  • Миорелаксанты (Тизанидин, Баклофен) и седативные средства (Клоназепам, Валиум) помогают облегчить мышечные спазмы и ригидность;

  • Амантадин, Модафинил, Нувигил помогают снять усталость;

  • Антидепрессанты (Флуоксетин, Золофт, Бупропион) справляются с депрессией, которая часто сопутствует рассеянному склерозу;

  • Оксибутинин и Толтеродин нормализуют функцию мочевого пузыря.

Восстановить физическую активность и поддержать подвижность помогут занятия с физиотерапевтом, который назначает курс лечебной гимнастики. В некоторых случаях пациенту могут понадобиться дополнительные приспособления – трости, ходунки, корсеты.

Выбор эффективного препарата для лечения рассеянного склероза очень важен, так как для хороших результатов необходимо начать принимать его как можно раньше и использовать продолжительный срок.

Такие мощные стероиды, как Декадрон и Солу-Медрол, способны облегчить воспалительный процесс, благодаря чему применяются в терапии острых приступов РС.

Острые приступы рассеянного склероза (обострения или рецидивы) характеризуются усугублением основных симптомов. Начало и пик приступа растянуты во времени, и могут занять от двух-трех дней до нескольких недель.

Чтобы купировать приступ, проводится срочное амбулаторное лечение вышеупомянутыми стероидами. Посещать больницу нужно в течение 2-5 дней. Процедура введения препаратов длится примерно час. Предварительно делается анализ крови для контроля уровня калия и натрия.

Перед и после каждого введения у пациента также проверяются пульс и артериальное давление.

Лечение рассеянного склероза стероидами никак не влияет на повседневную жизнь – больному разрешается заниматься любыми делами и даже водить автомобиль.

После прохождения курса внутривенного либо капельного введения стероидов возможно продолжение терапии по показаниям пероральной формой препарата – Преднизолоном. График приема стероидов и сопутствующих лекарств, предотвращающих раздражение желудка, составляет лечащий врач.

Во время лечения стероидами в редких случаях проявляются разнообразные побочные эффекты, самые частые из которых:

  • Желудочное расстройство, изжога;

  • Интенсификация энергетического обмена;

  • Приливы крови в области груди, шеи и лица;

  • Ускорение пульса;

  • Ложные ощущения холода или тепла;

  • Удержание жидкости в теле (необходимо уменьшить употребление соли);

  • Резкая смена настроений, пограничные состояния (эйфория, тревожность);

  • Металлический привкус во рту;

  • Тошнота;

  • Бессонница.

Кроме них, иногда возникают долгосрочные патологические изменения, приводящие к развитию следующих болезней:

  • Истончающий остеопороз;

  • Желудочная язва;

  • Ожирение;

  • Угревая сыпь и фурункулез;

  • Катаракта;

  • Диабет.

Ранняя терапия

Сдерживание прогрессии

В настоящее время указанные препараты принято назначать больным с клинически достоверным рассеянным склерозом, имеющим признаки активного процесса. В то же время они не используются при вероятном рассеянном склерозе, когда у больного отмечалось лишь одно обострение.

Тем не менее, нет единого мнения о том, когда следует начинать долговременную терапию. Завершено исследование, показавшее, что раннее применение ИНФb1а после первой атаки демиелинизирующего заболевания позволяет отсрочить развитие второй атаки и, следовательно, клинически достоверного рассеянного склероза.

В настоящее время стоимость лечения высока (около 10 000 долларов США в год), но она потенциально уравновешивается стоимостью лечения обострений или осложнений заболевания, а также сохранением экономической продуктивности больного.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Другая проблема, которая все более интенсивно исследуется, — возможность комбинации препаратов с различным механизмом действия. Например, в комбинации in vitro глатирамера ацетата и ИНФбета1b оказывали аддитивный эффект, снижая пролиферацию ИНФу-активированных ОМБ-реактивных клеток, полученных от здоровых добровольцев.

ПОДРОБНЕЕ:  Таблетки от укусов насекомых - Лечение аллергии

trusted-source

На сегодняшний день нет данных о применении комбинации глатирамера ацетата и ИНФb в клинических условиях. В некоторых центрах у больных с прогрессирующим рассеянным склерозом опробован метод лечения, предусматривающий болюсное введение циклофосфамида и метилпреднизолона в качестве индукционной терапии с последующей поддерживающей терапией ИНФb для стабилизации состояния больных.

В настоящее время любые сообщения о благоприятном эффекте комбинированной терапии следует рассматривать как предварительные, поскольку эффективность и безопасность таких методов не исследована в адекватных контролируемых клинических испытаниях.

Демиелинизирующий оптический неврит

Проявляется подострым монокулярным ухудшением зрения; одновременное поражение обоих глаз встречается редко. Дискомфорт в глазу или вокруг него — обычное явление, которое часто усиливается при движениях глазного яблока.

Дискомфорт может предшествовать или сопутствовать зрительным нарушениям и обычно продолжается несколько дней. У некоторых пациентов бывают боли в лобной области и болезненность глазных яблок.

Симптомы

  • Острота зрения обычно между 6/18 и 6/60, изредка может быть снижена до отсутствия светоощущения.
  • Диск зрительного нерва нормальный в большинстве случаев (ретробульбарный неврит); гораздо реже — картина папиллита.
  • На парном глазу может отмечаться бледность височной части диска, указывающая на предшествующий оптический неврит.
  • Дисхроматопсия часто выражена сильнее, чем можно было ожидать на данном уровне зрительных нарушений.
  • Другие проявления дисфункции зрительного нерва, как было описано ранее.

Рассеянный склероз можно вылечить

Дефекты поля зрения

  • Наиболее часто появляется диффузное снижение чувствительности и пределах центральных 30, следующим по частоте являются альтитудинальные и/или аркуатные дефекты и центральные скотомы.
  • Скотомы часто сопровождаются общей депрессией.
  • Изменения также могут быть в поле зрения парного глаза, не имеющего явных клинических признаков заболевания.

Течение. Восстановление зрения обычно начинается с 2-3 нед и продолжается в течение 6 мес.

Прогноз. Приблизительно у 75% пациентов острота зрения восстанавливается до 6/9 или более; в 85% случаев восстановление до 6/12 или более, даже при снижении остроты зрения во время острой стадии до отсутствия светоощущения.

Несмотря на восстановление остроты зрения, другие зрительные функции (цветовое зрение, контрастная и световая чувствительность) часто остаются нарушенными. Может сохраняться афферентный зрачковый дефект и развиваться атрофия зрительного нерва, особенно при рецидивах заболевания.

Лечение

Показания

  • При умеренной потере зрения лечение, вероятно, излишне.
  • При снижении остроты зрения в течение 1 мел заболевания {amp}gt;6/12 лечение может ускорить период восстановления на несколько недель. Это имеет значение мри остром билатеральном поражении, которое встречается редко, или при плохом зрении парного глаза.

Рассеянный склероз: симптомы

Внутривенное введение натрий-сукцината метилипреднизолона 1 г в сутки в течение 3 дней, в дальнейшем — преднизолон внутрь 1 мг/кг всутки 11 дней.

Эффективность

  • Замедление развития дальнейших неврологических проявлений, характерных для рассеянного склероза, в течение 2 лет.
  • Ускорение восстановления зрения при оптическом неврите, но не до исходного уровня.

Пероральная монотерапия стероидами противопоказана. т.к. не приносит пользы и удваивает частоту рецидивов оптического неврита. Внутримышечное введение интерферона бета-la во время первого эпизода оптического неврита полезно для ослабления клинических проявлений демиелинизации у пациентов с высоким риском проявления рассеянного склероза, определяемым по наличию субклинических изменений мозга no MPT.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Ампира при рассеянном склерозе

Ампира или дальфампридин – это препарат, который используется для восстановления подвижности больных рассеянным склерозом, на прогрессирование заболевания он не влияет. Это современное средство, которое улучшает проведение нервных импульсов поврежденными нейронами, что позволяет восстановить подвижность участка тела, который они иннервируют.

Механизм действия Ампиры основан на блокировании калиевых каналов, которые расположены на поверхности нервных клеток. При повреждении миелиновой оболочки ионы калия не задерживаются в области канала, то есть не могут передавать импульс дальше по нервным волокнам.

Выпускается Ампира в форме таблеток, которые нужно принимать дважды в сутки, соблюдая интервал в двенадцать часов. Нельзя выпивать больше одной таблетки за прием, а в сутки нельзя принимать больше двух таблеток.

Зрение

74% пациентов с рассеянным склерозом считают невозможность самостоятельно ходить самым неприятным проявлением заболевания. Эффективность Ампиры при восстановлении подвижности и ходьбы у пациентов доказано клиническими исследованиями, где препарат показал большую результативность в сравнении с плацебо.

Ампира является первым одобренным препаратом, который предназначен именно для восстановления способности ходить. Его механизм действия направлен на улучшение связи между нейронами, а не на подавление иммунитета, как большинство других средств, применяемых в лечении рассеянного склероза.

В числе побочных эффектов, наиболее распространенных после приема Ампиры, встречаются головокружения, нарушения сна, головные боли и боли в спине, тошнота, слабость, инфекционные заболевания мочевых путей, нарушение баланса электролитов, жжение и зуд кожных покровов, ухудшение пищеварения, диарея, запор, раздражение в носоглотке, боль в горле. Не исключается возможность рецидива заболевания на фоне приема препарата.

Противопоказан прием Ампиры одновременно с приемом составного 4-аминопиридина, пациентам с почечными патологиями средней и тяжелой степени. Препарат нельзя принимать в период беременности и лактации, при планировании беременности и при инфекционных заболеваниях мочевых путей.

При консультации с врачом обязательно сообщите ему, были ли у вас судороги раньше, принимаете ли вы дополнительно витамины или БАДы, также необходимо проинформировать его обо всех лекарственных препаратах, которые вы используете в данный момент.

Если после приема препарата возникают судороги, его сразу же отменяют и обращаются за неотложной помощью. Увеличивать дозировку препарата запрещено, интервал между приемами составляет строго 12 часов.

Патоморфология рассеянного склероза

Важная информация о рассеянном склерозе была получена при сравнительном гистологическом исследовании очагов демиелинизации (бляшек) различной давности у одного и того же больного, а также при сравнении больных с неодинаковыми клиническими характеристиками и течением.

Как действует рассеянный склероз

Макроскопические изменения в головном и спинном мозге при рассеянном склерозе обычно не резко выражены. Отмечается лишь легкая атрофия коры больших полушария с расширением желудочков, а также атрофия ствола и спинного мозга.

На вентральной поверхности моста, продолговатого мозга, мозолистом теле, зрительных нервах и спинном мозге могут выявляться плотные розовато-серые углубления, указывающие на наличие под ними бляшек.

Бляшки обнаруживаются в белом веществе, иногда в сером веществе мозга. Бляшки чаще всего располагаются в определенных зонах белого вещества — например, вблизи небольших вен или посткапиллярных венул.

Нередко они выявляются вблизи боковых желудочков — в тех зонах, где субэпендимальные вены следуют вдоль внутренних стенок, а также в стволе мозге и спинном мозге — там, где пиальные вены прилегают к белому веществу.

Отдельные бляшки в перивентрикулярной зоне по мере увеличения часто имеют тенденцию к слиянию, особенно в области задних рогов боковых желудочков. Дискретные бляшки овоидной формы в белом веществе полушарий, ориентированные перпендикулярно желудочкам, называются пальцами Давсона.

Гистологически они представляют собой ограниченные зоны воспаления с демиелинизацией или без нее, которые окружают паренхиматозные вены и соответствуют их радиальному ходу вглубь белого вещества.

Сетчатка поможет отследить развитие рассеянного склероза

Клинические и патоморфологические данные свидетельствуют о частом поражении при демиелинизирующем заболевании зрительных нервов и шейного отдела спинного мозга. Предполагают, что частое формирование бляшек в этих структурах объясняется механическим растяжением, которые они испытывают при движениях глаз или сгибании шеи, однако справедливость этой гипотезы не доказана.

Нередко вовлекаются и некоторые другие области мозга — дно четвертого желудочка, периакведуктальная зона, мозолистое тело, ствол мозга, мозжечковые тракты. Место соединения серого и белого вещества больших полушарий (зона кортикомедуллярного перехода) также может вовлекаться, однако субкортикальные U-образные обычно остаются сохранными.

Мультифокальная демиелинизация при рассеянном склерозе является правилом. В аутопсийной серии из 70 больных с рассеянным склерозом только у 7% больных поражение головного мозга (исключая патологию зрительных нервов) не сопровождалось вовлечением спинного мозга, и только 13% больных имели поражение спинного мозга без вовлечения головного мозга.

Вопрос о наиболее ранних изменениях, предшествующих демиелинизации, остается дискутабельным. В мозге у больных с рассеянным склерозом как в демиелинизированном, так и в нормально миелинизированном белом веществе выявляются периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов.

Эти клетки могут накапливаться в перивенулярных пространствах Вирхова — Робина между кровеносными сосудами и паренхимой мозга, которые соединены с системой циркуляции цереброспинальной жидкости.

Эти данные могут считать доказательством решающей патогенетической роли иммунной системы при рассеянном склерозе. Согласно косвенным признакам, воспалительная реакция возникает не только как следствие изменений в миелине.

Об этом свидетельствует наличие у больных с рассеянным склерозом аналогичных периваскулярных скоплений лимфоцитов в сетчатке, лишенной миелинизированных волокон. При рассеянном склерозе наблюдаются инфильтраты вокруг сосудов и фокальные нарушения гематоретинального барьера.

Предложены различные интерпретации механизма распада миелина в очагах рассеянного склероза. Некоторые полагают, что моноциты только поглощают фрагменты миелиновой оболочки, уже разрушенной под действием других факторов.

Другие считают, что моноциты непосредственно участвуют в разрушении миелина. Мембраны макрофагов содержат покрытые клатрином углубления, которые прилегают к миелиновой оболочке. Предполагают, что именно в этом участке происходит Fc-зависимое взаимодействие между антителом и рецептором, которое приводит к опсонизации миелина моноцитами.

Продукты деградации миелина в цитоплазме макрофагов — маркеры острой демиелинизации. Состав и ультраструкгура этих расположенных внутри макрофагов фрагментов соответствуют нормальному миелину.

По мере распада ультраструктура разрушается, образуются капли нейтрального жира, и макрофаги приобретают пенистый вид. Подобные макрофаги исчезают из очагов гораздо более медленно и выявляются там спустя 6-12 месяцев после острой демиелинизации.

«Свежие» очаги демиелинизщации характеризуются наличием большого числа клеток, преимущественно В-клеток, плазматических клеток, CD4 и CD8 Т-лимфоцитов и ранних реактивных макрофагов, которые обнаруживаются внутри бляшки и по ее краям.

Морфологически могут выявляться острые аксональные изменения в форме шаров. Полноценная или абортивная ремиелинизация часто наблюдается по периферии очагов. Иногда в этих или прилегающим к ним областях выявляются признаки повторной демиелинизации.

Иногда вся бляшка бывает ремиелинизирована. Подобные бляшки называют «затененными», поскольку как при макроскопическом исследовании, так и при нейровизуализации они сливаются с окружающим нормальным белым веществом.

Происхождение популяций клеток, обеспечивающих ремиелинизацию, остается неизвестными. Источником ремиелинизирующих олигодендроцитов могут быть зрелые клетки, избежавшие гибели в очаге поражения, клетки, мигрировавшие из прилегающей зоны, или юные олигодендроциты, образовавшиеся из клеток-предшественников.

Предполагают, что степень деструкции зрелых олигодендроцитов определяет потенциал ремиелинизации в данном очаге, который бывает весьма вариабельным. Сообщалось о способности шванновских клеток мигрировать в спинной мозг и обеспечивать ремиелинизацию аксонов.

По сравнению с нормальными аксонами ремиелинизированные аксоны имеют более тонкую миелиновую оболочку с укороченными миелиновыми сегментами и расширенными перехватами Ранвье. Экспериментальные данные показывают, что демиелинизированные аксоны могут восстанавливать электрофизиологические функции, но связано ли это с регрессом симптомов при рассеянном склерозе, остается неизвестным.

ПОДРОБНЕЕ:  При молочнице болят лимфоузлы — Центр женского здоровья

После ремиелинизации экспериментально демиелинизированных аксонов с помощью трансплантированных глиальных клеток отмечено практически полное восстановление нормальной проводимости, что указывает на то, что при рассеянном склерозе может быть эффективной клеточная трансплантация.

Старые очаги с неактивными центральными зонами обычно содержат небольшое число макрофагов и других воспалительных клеток, хотя по краям может идти активная демиелинизация и отмечаться воспалительная инфильтрация.

Хронически демиелинизированные аксоны встроены в матрикс фиброзных астроглиальных отростков — отсюда термин «склероз». Стенки кровеносных сосудов могут быть утолщены за счет гиалинизации. Потенциал ремиелинизации, по-видимому, ниже в старых очагах, чем в свежих очагах, поскольку содержат меньше сохранивших жизнеспособность олигодендроцитов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — очень чувствительный метод, позволяющий получить изображение бляшек. Хотя обычный MP сигнал не позволяет надежно отличить отек от демиелинизации, глиоза или утраты аксонов, эти поражения часто называют очагами демиелинизации.

Сагиттальные, коронарные и аксиальные МРТ изображения головного и спинного мозга позволяют исследовать топографию пораженных зон у данного больного. На сагиттальных изображениях головного мозга лучше всего видны очаги в мозолистом теле и их распространение вверх через зрительную лучистость к коре.

Коронарные изображения позволяют изучить расположение очагов по отношению к стенкам желудочков. Аксиальные изображения наиболее пригодны для определения локализации и количественной оценки очагов.

Очаги рассеянного склероза на Т2-взвешенных изображениях визуализируются как гиперинтенсивные (белые) зоны, хорошо контрастирующие на более темном фоне нормального белого вещества, но плохо дифференцирующиеся с цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ) желудочков.

На изображениях в режиме протонной плотности, очаги имеют более высокую интенсивность, чем ЦСЖ и внешне интактное белое вещество, обладающие более темной окраской. На изображениях в режиме FLAIR (f1uid-attenuated inversion recovery — обратное восстановление с ослаблением сигнала от жидкости) усилена контрастность между очагом и окружающим белым веществом.

Проведение магнито-резонансной томографии в динамике позволяет получить информацию о развитии патологических изменений мозга во времени. Целостность гематоэнцефалического барьера можно оценить с помощью контрастирующего вещества — гадолиния-диэтиентриаминпента ацетата (Гд-ДПТА) — парамагнетика, увеличивающего время релаксации Т1 окружающих мобильных протонов воды, благодаря чему очаги на Т1-взвешенных изображениях выглядят более яркими.

Проницаемость гематоэнцефалического барьера связана с наличием везикул внутри эндотелиальных клеток, которые содержат Гд. В исследованиях на лабораторных животных и у человека было показано, что степень контрастирования Гд-ДПТА отражает выраженность периваскулярного воспаления.

На серии МРТ с введением Гд-ДПТА показано контрастирование на ранней стадии развития очага, которое сохраняется от 2 недель до 3 месяцев. По мере того, как очаги перестают контрастироваться, они полностью исчезают либо выявляются как гиперинтенсивные зоны на Т2-взвешенных изображениях.

Локализация очагов на МРТ часто не соответствует клинической симптоматике, хотя активность очагов имеет некоторую связь с течением рассеянного склероза. Например, новые очаги чаще дают усиление сигнала при вторично прогрессирующем, чем при первично прогрессирующем рассеянном склерозе.

Эти изменения заметны как на Т2-взвешенных изображениях, так и на Т1-взвешенных изображениях с контрастированием и указывают на наличие вазогенного отека и увеличение содержания внеклеточной воды. Выявление активных очагов можно улучшить введением более высокой дозы Гд-ДПТА.

Препараты интерферона

Альфа, бета и гамма-интерфероны – это белки, которые вырабатываются в человеческом организме и обеспечивают работу его иммунной системы. Они регулируют активность иммунитета и сами по себе обладают противовирусными свойствами – препятствуют размножению вирусов внутри клетки и их выходу наружу.

Исследования показали, что бета-интерферон показывает высокую результативность при лечении рассеянного склероза, поэтому препараты на его основе входят в список базисных лекарственных средств при этом заболевании.

Способность бета-интерферона делать клетки менее восприимчивыми к вирусам очень актуальна, если взять во внимание одну из гипотез, согласно которой рассеянный склероз может иметь вирусную природу.

Лекарственные средства на основе бета-интерферона – Ребиф, Бетаферон, Авонекс, Экставиа. По структуре главного действующего компонента они очень похожи на естественный интерферон, который вырабатывается в организме человека.

Авонекс

Авонекс назначают на ранних стадиях рецидивирующего рассеянного склероза пациентам с признаками поражения мозга, видимых на снимках МРТ при эпизоде обострения болезни в анамнезе. Этот препарат позволяет замедлить прогрессирование болезни, уменьшить частоту приступов и отсрочить время наступления инвалидности. Способ введения – внутримышечная инъекция.

Бетаферон

Эффективное средство для терапии рассеянного склероза с частыми рецидивами. Так же, как и Авонекс, назначается пациентам с признаками заболеваниями, которые обнаруживаются на МРТ для замедления прогрессирования патологии и уменьшения степени и тяжести повреждений, вызывающих физическую инвалидность. Форма введения – подкожная инъекция.

Ребиф

Назначается при лечении рассеянного склероза рецидивирующей формы, способствует уменьшению частоты приступов и снижению тяжести поражений мозга под влиянием болезни. Вводится в организм путем подкожной инъекции трижды в неделю.

В первый месяц приема интерферона могут возникать симптомы, характерные для гриппа – лихорадка, озноб, потливость, боли в мышцах. Чтобы облегчить самочувствие пациента в период привыкания к препарату его прием можно комбинировать с приемом Адвила, Тайленола или Мотрина перед инъекцией или в следующие за ней сутки. Оптимальное время для инъекции – на ночь, перед отходом ко сну.

Местные реакции – припухлость, зуд и покраснение кожи – довольно распространенное явление, которое вызывает беспокойство, только если место укола стало твердым, а покраснение не спадает несколько дней. В таком случае следующую инъекцию делают на новом месте.

Со стороны нервной системы частыми негативными реакциями являются раздражительность, беспричинная тревожность, ухудшение настроения, депрессия, нарушения сознания, сна, памяти, внимания и концентрации.

Противопоказаниями к приему интерферонов являются беременность, период лактации, депрессивные состояния. Зачатие в процессе приема препарата может негативно сказываться на здоровье будущего ребенка, поэтому во время курса лечения нужно использовать контрацептивы.

Интерферон может вызвать сильное ухудшение состояния у пациентов с нарушениями функции печени, известны случаи повреждения печени у людей, принимавших Авонекс. Поэтому перед назначением препаратов этой группы врач должен удостовериться в том, что печень пациента функционирует нормально, и в дальнейшем контролировать состояние органа посредством регулярных анализов крови.

Анализы также позволяют своевременно обнаружить патологии щитовидной железы и определить состояние красных кровяных телец, с чем также могут возникнуть проблемы при приеме бета-интерферона.

Иммунопатогенез рассеянного склероза

Среди специалистов превалирует мнение, что в основе рассеянного склероза лежит клеточная иммунная реакция, направленная против одного или нескольких антигенов миелина ЦНС. Гистопатологические изменения на ранней стадии развития очага демиелинизации убедительно свидетельствуют о ключевой роли Т-лимфоцитов.

Т-хелперы (CD4-лимфоциты) выявляются в очаге на ранней стадии и, как полагают, инициируют воспалительный каскад. Супрессорные/цитотоксические Т-клетки (СD8-лимфоциты) обнаруживаются по периметру очага и в периваскулярных пространствах и могут оказывать контррегуляторный эффект на провоспалительные процессы.

Кроме того, выявляется локальное усиление иммунной реактивности с экспрессией молекул главного комплекса гистосовместимости (ГКГ) I и II классов как на иммунных, так и на неиммунных клетках, включая астроциты и эндотелиальные клетки кровеносных сосудов.

Таким образом, эти клетки потенциально могут участвовать в иммунной реакции путем презентации аутоантигенов миелина CD8- и СD4-клеткам. Важно отметить, что олигодендроциты, по-видимому, не экспрессируют молекулы I или II классов ГКГ, что свидетельствует о том, что они не играют основной роли в иммунопатогенезе.

Хотя специфический аутоантиген при рассеянном склерозе не идентифицирован, в качестве рабочей можно принять гипотезу, согласно которой в основе заболевания лежит Т-клеточная пролиферативная реакция на один или несколько антигенов миелина.

Специфичность Т-клеточных рецепторов к антигенам миелина на ранней стадии может не соответствовать репертуару Т-клеточных рецепторов на развернутой стадии заболевания, возможно, в связи с феноменом «эпитопного расширения», в результате которого Т клетки in situ приобретают аффинитет к более широкому диапазону аутоантигенов.

Периферические Т-клетки, полученные у больных с рассеянным склерозом, способны реагировать с множественными антигенами миелина ЦНС, в том числе с основным белком миелина (ОБМ), протеолииидным белком (ПЛБ), миелин-ассощиированным гликоиротеином (МАГ), миелин-олигодендроцитарным гликоиротеином (МОГ). Однако Т-клетки, способные реагировать с ОБМ и ПЛБ, выявляются и у здоровых лиц.

Если рассеянный склероз вызывается активированными сенсибилизированными к миелину Т-клетками, это предполагает нарушение механизмов иммунной толерантности. Центральная иммунная толерантность формируется в тимусе на ранней стадии развития и связана как с положительной, так и отрицательной селекцией Т-клеток, распознающих антигены ГТГ, в результате которой устраняются тех из них, кто имеет аффинитет к аутоантигенам.

Периферическая иммунная толерантность поддерживается активной супрессией потенциально аутореактивных клеток. Остается неизвестным, как развивается толерантность к антигенам ЦНС, поскольку последняя в норме является «привилегированной зоной» по отношению к иммунной системе.

Данные, что Т-клетки контактируют с ГКГ за пределами ЦНС, получены благодаря открытию гена Голли-ОБМ (экспрессированного в олигодендроцитарных линиях). Этот ген, который экспрессируется в тимусе плода, селезенке и лейкоцитах, может принимать участие в механизмах положительной или отрицательной селекции ОБМ-реактивных Т-клеток в тимусе.

Проведены специальные исследования с тем, чтобы определить, ограничено ли количество патогенных клонов Т-клеток у больных с рассеянным склерозом. В большинстве из этих работ изучалась специфичность альфа-бета цепи Т-клеточных рецепторов по данным перегруппировки генов и антиген-индуцируемой пролиферации.

Источником Т-клеток в этих исследованиях служили ткань мозга, цереброспинальная жидкость и периферическая кровь. В некоторых случаях рассеянный склероз, а также ЭАЭ у грызунов был выявлен ограниченный репертуар вариабельного региона альфа-бета цепи рецепторов активированных Т-клеток, что может отражать специфическую реактивность по отношению к определенным фрагментам ОБМ.

Сравнение ОБМ-реактивньгх Т-клеток у различных больных и видов лабораторных животных выявляет широкую вариабльность в экспрессии рецепторных генов и специфичности ОБМ. Тот факт, что лица, имеющие HLA DR2 , имеют более высокий риск заболеть рассеянным склерозом, указывает на важность взаимодействия со специфическими Т-клеточными рецепторами.

Steinman et a1. (1995) показали, что улиц с HLA DR2 В-клеточный и Т-клеточный ответы направлены в основном против определенных фрагментов пептидной цепочки ОБМ (от 84 до 103 аминокислоты).

ПОДРОБНЕЕ:  Может ли начаться молочница из за смены партнера

Подобные работы имеют практическое приложение, они делают возможным разработку пептидов, которые могут блокировать или стимулировать защитные реакции, влияя на взаимодействие Т-клеточный рецептор-антиген — ГКГ, которое запускает патологический процесс.

Этот подход с использованием целого ряда различных пептидов опробован при ЭАЭ и в клинических испытаниях у больных с рассеянным склерозом. Другие подтипы Т-клеток также могут играть патогенетическую роль при PC.

Можно предполагать, что аутоиммунная реакция при рассеянном склерозе включает целый ряд патофизиологических механизмов, в том числе связывание вирусных или бактериальных антигенов с Т-клеточными рецепторами, которые потенциально способны взаимодействовать с ауто-антигенами миелина (молекулярная мимикрия), или поликлональная активация Т-клеток, вызываемая связыванием с микробными токсинами (суперантигенами) с общими бета-цепями рецепторов.

Ранней стадией развития демиелинизации может быть диапедез активированных лимфоцитов через плотные соединения эндотелиальных клеток в головном мозге с проникновением в периваскулярные пространства.

Как уже указывалось, эндотелиальные клетки могут играть роль в иммунной реакции, предъявляя антиген в комплексе с рецепторами ГКГ I и II класса Т-клеткам. Эндотеалиальные клетки мозга способны облегчать проникновение Т-клеток через гематоэнцефалический барьер, экспрессируя в повышенном количестве адгезивные молекулы, втом числе ICAM-1 (intracellular adhesion molecule — внутриклеточная адгезивная молекула) и VCAM (vascular cell adhesion molecules — васкулярно-клеточные адгезивные молекулы), которые прикрепляются к соответствующим лигандам, а именно LFA-1 (lymphocyte function antigen — лимфоцитарный функциональный антиген) и VLA-4 (very late activation antigen — антиген очень поздней активации).

Активированные лимфоциты экспрессируют также особый класс ферментов, называемых матриксными металлопротеиназами, которые катализируют распад коллагена IV типа во внеклеточном матриксе и облегчают миграцию.

Ряд корецепторов и цитокинов участвуют в инициации, поддержании и регуляции локальной иммунной реакции. Тримолекулярный комплекс Т-клеточного рецептора, антигена и ГКГ придает иммунной реакции специфичность.

Однако для активации Т-клеток требуются другие рецепторно-опосредованные сигналы. Один из таких сигналов возникает в результате взаимодействия корецептора B7.1 на антиген-презентирующих клетках с соответствующим лигандом (CTIA-4) на лимфоцитах.

В отсутствие этого корецепторного взаимодействия Т-клетка не реагирует на представляемый ей антиген. Блокируя это взаимодействие с помощью CTIA-4Ig, можно предупредить развитие ЭАЭ и отторжение трансплантата. Таким образом, это может быть одним из перспективных подходов к лечению PC.

Другие сигналы, опосредуемые цитокинами, внутри локального микроокружения в ЦНС могут предопределять вовлечение определенных подтипов эффекторных клеток в реакцию и взаимодействие между ними.

Так Т-хелперы (СD4 -клетки) дифференцируются в Тh1-фенотип при наличии гамма-интерферона (ИНФу) и интерлейкина 12 (IL-12) и, в свою очередь, могут продуцировать IL-2 и гамма-интерферон. Основная функция Тh1-клеток состоит в осуществлении гиперчувствительности замедленного типа, которая приводит к активации макрофагов.

Полагают, что Тh1-клетки играют ключевую роль в патологическом процессе при рассеянном склерозе. Т-хелперы (СD4 -клетки), имеющие фенотип Тh2, участвуют в генерации антител В-клетками и этот подтип Т-клеток продуцирует IL-4, -5, -6 и — 10.

Известно, что ИНФу стимулирует макрофаги к высвобождению фактора некроза опухолей бета (tumor necrosis factor-TNFP, или лимфотоксина), который вызывает апоптоз в культуре олигодендроцитов. Более того, гамма-интерферон активирует и усиливает микробоцидные функции макрофагов и индуцирует экспрессию молекул II класса ГКГ на различных клетках внутри ЦНС, в том числе эндотелиальных клетках, астроцитах, микроглии.

Иммуностимулирующий эффект ИНФу рассматривается как центральный в патогенезе рассеянного склероза. При обострении рассеянного склероза выявляется увеличение активности ИНФу — секретирующих клеток как в нестимулированной, так и в ОБМ-cтимулированной культуре периферических мононуклеарных клеток.

Имеются сообщения об увеличении экспрессии ИНФу, предшествующем появлению симптомов обострения, а также о повышенном уровне ИНФу в активных очагах рассеянного склероза. Более того, ИНФу способствует экспрессии адгезивных молекул на эндотелиальных клетках и усиливает пролиферативную реакцию СD4 -клеток на митогенную стимуляцию через трансмембранный ионный канал.

Экспериментальные данные свидетельствуют, что при хроническом прогрессирующем рассеянноv склерозt происходит усилении продукции IL-12, что, в свою очередь, может способствовать усилению продукции ИНФу стимулированными СD4 клетками.

В клиническом исследовании у больных с ремиттирующим рассеянным склерозом введение ИНФу в течение первого месяца вызывало обострения, что вынудило прекратить дальнейшее испытание. У больных было выявлено ИНФу-зависимое увеличение численности активированных моноцитов (HLA-DR2 ) в периферической крови.

Копаксон

Копаксон – искусственно синтезированный белок, по строению напоминающий структурный белок миелиновой оболочки нервных клеток. Копаксон назначается при терапии ремиттирующе-рецидивирующих форм рассеянного склероза, позволяет снизить частоту обострений заболевания и замедлить его прогрессирование с сопутствующими повреждениями нейронов головного мозга. Способ применения – подкожные инъекции трижды в неделю.

В числе распространенных побочных эффектов Копаксона встречаются как местные реакции (отеки, покраснения, болезненность и неприятные ощущения в зоне укола), так и реакции со стороны нервной и сердечнососудистой систем (тревожность, беспокойство, учащение сердцебиения). Другие нежелательные проявления – боль в груди, затруднение дыхание, ощущение жара, приливы.

Беременность и период лактации являются безусловными противопоказаниями к применению Копаксона.

Электрофизиология демиелинизации при рассеянном склерозе

Ряд патофизиологических изменений затрудняют проведение потенциалов действия по демиелинизированным, но структурно интактным аксонам. Лишенный миелиновой оболочки с высоким сопротивлением и низкой проводимостью, аксон не в состоянии донести достаточный электрический разряд, чтобы вызвать деполяризацию мембраны в области перехвата Ранвье.

Нарушение быстрого сальтаторного проведения от одного узла к другому приводит к снижению скорости и блоку проведения. Клинически это лучше всего выявляется при исследовании зрительных нервов и хиазмы.

Исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) включает измерение затылочного сигнала (Р100) с помощью поверхностно расположенных ЭЭГ-электродов в ответ на изменение зрительной стимуляции.

Увеличение латенции Р100 происходит вследствие демиелинизации и воспаления зрительных путей при остром неврите зрительного нерва. Латенция Р100 часто остается патологически удлиненной даже после нормализации зрения.

Она может быть удлиненной и в отсутствии утраты зрения в анамнезе, отражая субклиническую демиелинизацию зрительного нерва. Другие вызванные потенциалы аналогичным образом оценивают проведение по слуховым и соматосенсорным миелинизированным афферентным трактам.

Демиелинизация вызывает и другие клинически значимые нейрофизиологические изменения. Временная дисперсия потенциалов действия в результате различной степени демиелинизации приводит к различиям в скорости проведения между соседними аксонами.

Дестабилизация демиелинизированной мембраны аксона может вызывать автономную локальную генерацию потенциалов действия и, возможно, патологическую эфаптическую передачу от одного аксона к другому.

Этот феномен может лежать в основе развития «позитивных» симптомов, в том числе парестезии, боли и пароксизмальных дискинезий. Эти изменения часто хорошо реагируют на лечение блокаторами натриевых каналов, такими как карбамазепин или фенитоин.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Мембрана аксона в области перехвата хорошо приспособлена для генерации потенциалов действия, тогда как мембрана между перехватами относительно рефрактерна к деполяризации. Основная особенность мембраны в области перехвата заключается в том, что плотность натриевых каналов здесь в 100 раз выше, чем в других участках аксона.

В области перехвата имеются также медленные калиевые каналы, которые модулируют удлиненную деполяризацию, возникающую при высокочастотном разряде. Для аксональной мембраны в области, прилегающей к перехвату, характерна относительно высокая плотность быстрых калиевых каналов, активация которых ведет к быстрой гиперполяризации мембраны аксона.

Этот механизм предупреждает повторное аберрантное возбуждение области перехвата. Из-за низкой плотности натриевых каналов в участках аксона, покрытых миелином, демиелинизация приводит к тому, что в этом месте импульс теряется, не вызывая деполяризацию импульсов в аксонах, недавно подвергшихся демиелинизации.

Изменения, наблюдаемые в хронически демиелинизированных аксонах, могут способствовать частичному восстановлению проведения, что приводит к уменьшению симптомов после обострения. Непрерывное (но не сальтаторное) проведение может быть восстановлено путем увеличения плотности натриевых каналов в демиелинизированных участках аксона.

Показано, что 4-аминопиридин (4-АП), блокирующий быстрые калиевые каналы, способен улучшать проведение по демиелинизированным волокнам. В то же время 4-АП оказывает минимальное влияние на интактные аксоны, поскольку миелин, покрывая быстрые калиевые каналы, делает их недоступными для препарата.

Клинический эффект 4-АП подтвержден в испытаниях у больных с рассеянным склерозом и миастеническим синдромом Ламберта — Итона. У больных с рассеянным склерозом препарат улучшал объективные показатели зрительной функции, включая латентный период ЗВП, контрастную чувствительность, а также другие неврологические функции.

Благоприятная реакция на препарат чаще отмечалась у больных с термозависимыми симптомами, с более высокой продолжительностью болезни и более грубым неврологическим дефектом. Способность 4-АП снижать порог проведения проявляется и в возникновении некоторых побочных эффектов, в том числе парестезии, головокружения, беспокойства и спутанности сознания, а при высокой концентрации в сыворотке — генерализованными тонико-клоническими припадками.

Рассеянный склероз и Цитоксан

Цитоксан – лекарственный препарат, позволяющий замедлить прогрессирование рассеянного склероза путем угнетения иммунной системы, нестандартные реакции которой считаются основной причиной патогенеза заболевания.

В процессе лечения Цитоксаном снижается активность белых кровяных телец, в результате чего они меньше повреждают миелиновую оболочку нейронов. Введение препарата осуществляется внутривенно с помощью капельницы.

Большое количество побочных эффектов и осложнений, которые могут возникнуть после приема препарата, ограничивают его применение. Врач назначает Цитоксан только после детальной консультации у нескольких специалистов и оценивания всех рисков.

В числе распространенных побочных эффектов Цитоксана – выпадение волос, сильная тошнота и рвота, отклонения уровня лейкоцитов от допустимой нормы.

Менее распространены, то все же довольно часто встречаются головные боли и головокружения, диарея, запор, быстрая утомляемость, беспричинная тревожность.

Для облегчения тошноты врач назначает дополнительно прием Зофрана или Реглана.

Перед началом курса лечения рассеянного склероза необходимо сделать ЭКГ, анализ крови и мочи, а также измерить рост и вес. Введение Цитоксана производится через капельницу в амбулаторных условиях, до и после процедуры проводятся измерения артериального давления и пульса.

По окончанию курса лечения необходимо соблюдать ряд правил, призванных обезопасить организм от заболеваний, к которым он становится очень уязвимым. В первую очередь это относится к инфекциям, ведь Цитоксан ослабляет иммунную систему.

Поэтому как минимум две недели после лечения препаратом необходимо избегать близких контактов с больными людьми. При постоянном ощущении слабости, рвоте и тошноте необходима консультация врача.

Adblock
detector