Сифилис - Лечение кожи

Удаление груди: показания, подготовка к операции, осложнения

Что такое искусственная вентиляция легких

В медицине под ИВЛ понимают искусственное вдувание воздуха в легкие с целью обеспечения газообмена между окружающей средой и альвеолами. Применяться искусственная вентиляция может в качестве меры реанимации, когда у человека серьезные нарушения самостоятельного дыхания, или в качестве средства для защиты от нехватки кислорода. Последнее состояние возникает при анестезии или заболеваниях спонтанного характера.

Формами искусственной вентиляции являются аппаратная и прямая. Первая использует газовую смесь для дыхания, которая закачивается в легкие аппаратом через интубационную трубку. Прямая подразумевает ритмичные сжимания и разжимания легких для обеспечения пассивного вдоха-выдоха без использования аппарата. Если применяется «электрическое легкое», мышцы стимулируются импульсом.

Виды ИВЛ

Радикальная мастэктомия (мастэктомия по Холстеду-Майеру) — кроме удаления молочной железы с соском включает также удаление грудных мышц (малой и большой), подмышечной (всех 3-х уровней), подключичной, подлопаточной клетчатки. В настоящее время эта операция применяется редко.

Современные методы искусственной вентиляции разделяют на две условные группы. Простые применяются в экстренных случаях, а аппаратные – в условиях стационара. Первые допустимо использовать при отсутствии у человека самостоятельного дыхания, у него острое развитие нарушения ритма дыхания или патологический режим. К простым методикам относят:

  1. Изо рта в рот или изо рта в нос – голову пострадавшего запрокидывают назад до максимального уровня, открывают вход в гортань, смещают корень языка. Проводящий процедуру становится сбоку, рукой сжимает крылья носа больного, отклоняя голову назад, другой рукой держит рот. Глубоко вдохнув, спасатель плотно прижимает губы ко рту или носу больного и резко энергично выдыхает. Больной должен выдохнуть за счет эластичности легких и грудины. Одновременно проводят массаж сердца.
  2. Использование S-образного воздуховода или мешка Рубена. До применения у больного нужно очистить дыхательные пути, после чего плотным образом прижать маску.

Какое лечение необходимо осуществлять после проведения такой операции?

Проведение интубационного наркоза

Удаление груди у женщин не является окончательным этапом лечения. Пациентке предстоит продолжать восстановительный процесс. Дальнейшую схему лечения определяет врач. В учёт принимаются такие показатели, как присутствие метастазов в подмышечных лимфатических узлах, реакция организма на гормональные препараты.

Данная схема лечения считается самой простой. Она заключается в том, что пациентке необходимо будет принимать препараты, в состав которых входят гормоны. Срок курса составляет 2 недели. Количество таблеток, которые нужно будет принимать, равно одной или двум в сутки.

Поздние послеоперационные осложнения

  • кровотечение в раннем послеоперационном периоде. Возникает редко, обычно при наличии нарушений свертываемости крови
  • нагноение послеоперационной раны

Раневая лимфорея

Примечание: ранее в литературе можно было встретить упоминание раневой лимфореи, как осложнения мастэктомии.

Лимфореей называется истечение лимфы наружу. В случае с мастэктомией лимфореей называют истечение лимфы в полость раны. Лимфорея (серома) после мастэктомии наблюдается в 100% случаев и является закономерным следствием произведенной операции.

Таким образом, современные хирурги-онкологи не рассматривают лимфорею, как осложнение операции. Интенсивность лимфореи может быть разной. Как правило, у тучных пациентов лимфорея более обильная, чем у худощавых.

После удаления дренажей (пластиковых трубок, по которым лимфа оттекает наружу) лимфа скапливается в ране и, как правило, требует удаления с помощью пункции (производится шприцом). Такие регулярные пункции могут требоваться довольно долго – до 1 – 1,5 месяца после проведения мастэктомии.

Длительно существующая лимфорея может дренироваться открытым способом (фенестрация), который является наиболее эффективным методом. При этом в проекции скопления жидкости скальпелем формируется отверстие в коже, через которое лимфа оттекает самостоятельно.

  • На 2-е сутки пациент может вставать, самостоятельно передвигаться. Полностью активность восстанавливается к 14–20 дню после операции. Швы снимают на 7–14 день в зависимости от особенностей заживления
  • В 1–3 дни обычно назначаются обезболивающие средства. Дренажные трубки обычно удаляют на 7–10 дни.
    Ведение больных в послеоперационном периоде может несколько различаться в зависимости от учреждения и «школы» к которой принадлежит хирург-онколог.
ПОДРОБНЕЕ:  Амоксициллин можно ли при грудном вскармливании

Осложнения включают:

  • Прямую травму пищевода.
  • Интубацию пищевода
  • Эрозии или стеноз трахеи.

Размещение трубки в пищеводе приводит к потере времени (вентиляция так и не достигается) и смерти или гипоксии и травме. Проведение трубки в живот вызывает срыгивание, что может привести к аспирации и затруднению визуализации в последующих попытках интубации.

Любая трансларингеальная трубка травмирует голосовые связки, иногда возникают изъязвление, ишемия, возможен их паралич. Подсвязочный стеноз может произойти позже (обычно от 3 до 4 нед).

Редко встречаются эрозии трахеи. Это происходит чаще всего от чрезмерно высокого давления в манжете. Редки и кровотечения из крупных сосудов (например, плечеголовной артерии), и свищи (особенно трахеопищеводный), и стеноз трахеи.

Использование трубок большого диаметра, манжеты низкого давления с трубками соответствующего размера и измерение давления манжеты (каждые 8 ч), чтобы поддерживать его на {amp}lt;30 см Н2O, уменьшает риск некроза, но пациенты в шоке, с низким сердечным выбросом или с сепсисом остаются особенно уязвимыми.

Ранние осложнения в виде длительной лимфореи встретились в 5 случаях: одно наблюдение в основной и 4 — в группе сравнения. Два наблюдения представляли собой напряженные серомы, возникшие через 7 и 12 суток после удаления дренажей.

В первом случае удалось добиться разрешения процесса путем многократных эвакуаций жидкости посредством желобоватого зонда. В другом наблюдении серома привела к несостоятельности послеоперационной раны с экспозицией имплантата, а затем и формированию свища диаметром 6 мм в области послеоперационного рубца.

Через месяц, когда объем раневого отделяемого составил 3-5 мл в сутки, произведилось иссечение краев свища с повторной мобилизацией большой грудной мышцы с целью изоляции кожной раны от имплантата, ушивание кожи.

Чтобы минимизировать процент данного осложнения, применялись приемы прецизионного малотравматичного оперирования с электрокоагуляцией всех видимых лимфатических сосудов. Ушивание подмышечной раны начиналось с наложения 3 узловых швов между клетчаткой латерального кожно-жирового лоскута и передней зубчатой мышцей.

Данный прием существенно уменьшал объем аксиллярной полости и площадь раневой поверхности с зияющими лимфатическими сосудами, а контакт биологических тканей между собой приводил к активации тканевых факторов свертывания крови и лимфы.

Кроме этого, у пациенток с выраженной лимфореей применялся пероральный прием синтетического антифибринолитического препарата циклокапрона, являющегося производным транексамовой кислоты («KabiPharmacia») по 1,0 х 3 раза в сутки.

Специального исследования эффективности данного препарата в рамках настоящего исследования не проводилось, но сложилось впечатление, что на фоне приема циклокапрона серомы регрессировали несколько быстрее.

У всех больных проводилось активное дренирование аксиллярной и перипротезной полостей двумя трубками, соединенными Y-образным коннектором с вакуумным устройством («гармошкой»). Следует заметить, что никакого вакуума данное устройство не создает, максимальное разрежение в емкости составляет около — 0,3 АТИ, однако термин является устоявшимся и понятным для хирургов.

Длительность клинически выраженной лимфореи оценивалась как интервал между днем операции и датой удаления дренажей. Показанием к удалению дренажей считалось суточное количество собранной лимфы не более 40 мл.

Несомненно, что и после удаления дренажей лимфорея продолжается, количество тканевой жидкости может быть оценено путем пункции или эвакуации желобоватым зондом, однако необходимость в подобного рода приемах возникала редко.

Выделяющаяся жидкость, как правило, самостоятельно резорбировалась в тканях. Формирование лимфатической кисты (осумкованной серомы) нами зарегистрировано лишь в одном случае, клинически этот факт никак не проявлялся, и был диагностирован при ультразвуковом исследовании.

ПОДРОБНЕЕ:  Резекция мениска коленного сустава восстановление после операции противопоказания процедуры

Удаление груди: показания, подготовка к операции, осложнения

Таблица 3. Средняя длительность лимфореи в зависимости от вида реконструктивного этапа операции

Средняя длительность лимфореи (суток)

Подкожная мастэктомия с ча­стичным мышечным укрытием имплантата, n=37

Подкожная мастэктомия с полным мышечным укры­тием имплантата, n=30

Всего, n=67
6,3±1,9* 8,8±2,3* 7,2±2,1

Статистические различия недостоверны, однако налицо тенденция к снижению длительности лимфореи в группе больных с частичным мышечным укрытием имплантата.

геморрагическое — сукровичное — серозное. Примесь крови к лимфе несколько меняло истинные соотношения объемов ежесуточной лимфореи, однако данным фактом в подсчете выделяемой жидкости решено было пренебречь (таб. 4, 5).

Таблица 4. Среднее ежесуточное количество серозной жидкости в зависимости от вида реконструктивного этапа операции


Среднее количество ежесуточной жидкости (мл)

Обе группы, n=67

Подкожная мастэктомия с ча­стичным мышечным укрытием имплантата, n=37

Подкожная мастэктомия с полным мышечным укрытием имплантата, n=30
58,3±5,7* 98,8±7,2* 69,4±6,9

Таблица 5. Средне-суммарное количество серозной жидкости в послеоперационном периоде в зависимости от вида реконструктивного этапа операции

Суммарное количество жидкости (мл)
Обе группы, n=67

Подкожная мастэктомия с частичным мышечным укрытием имплантата, n=37

Подкожная мастэктомия с пол­ным мышечным укрытием имплантата, n=30
367,3±14,6* 869,4±32,2* 592,4±24,8

Исходя из данных таблиц 4 и 5, можно утверждать, что сохранение интактной передней зубчатой мышцы достоверно снижает как среднесуточное, так и суммарное количество серозной жидкости, выделяющейся в рану.

Следует отметить, что данные цифры касаются только жидкости, выделенной через дренаж или посредством желобоватого зонда. У ряда больных после окончания дренирования незначительная лимфорея продолжалась, затем жидкость резорбировалась в тканях. Эта часть жидкости учету не подлежала.

В одном наблюдении из основной группы упорно протекающая лимфорея на 35-е сутки привела к расхождению раневых краев и экспозиции имплантата, несмотря на неоднократные попытки герметизирующего ушивания раны.

Заживление раны после удаления имплантата привело к развитию выраженного рубцового процесса вокруг раны молочной железы с формированием плотного втянутого рубца. Данная особенность затруднила повторную мобилизацию лоскутов, заставила иссекать часть рубцово-измененной кожи, что повлекло, в свою очередь, изменение пространственной геометрии «кожного чехла» молочной железы, транспозицию сосково-ареолярного комплекса вверх и латерально с общим снижением эстетического эффекта от реконструктивной операции.

В данном наблюдении нами была морфологически исследована стенка капсульной полости после удаления силиконового имплантата после трехнедельного периода нахождения его в тканях.

Оказалось, что капсульная стенка макроскопически была представлена неравномерно-тонкой, полупрозрачно-белесоватой пленкой, через которую были видны жировая клетчатка и сосуды. Слой, прилежащий к имплантату, имел шероховатую матовую поверхность. Шероховатость была обусловлена обратным отпечатком текстуры имплантата.

Микроскопически стенка капсулы была образована параллельно расположенными коллагеновыми волокнами. Клеточная реакция была манифестирована небольшим количеством лимфогистиоцитарных элементов.

Препараты для проведения интубации

Пациенты без пульса, с апноэ или в состоянии оглушения могут (и должны) быть интубированы без фармакологической помощи. Другие пациенты получают седативные и паралитические препараты для сведения к минимуму дискомфорта и облегчения интубации (это называют быстрой последовательной интубацией).

Удаление груди: показания, подготовка к операции, осложнения

Предварительная обработка обычно включает в себя:

  • 100% O2.
  • Лидокаин.
  • Иногда атропин или нервно-мышечные блокатары или и то и другое.

Если позволяет время, пациенты должны быть размещены на 100% O2 до 5 мин; эта мера может поддерживать удовлетворительную оксигенацию у ранее здоровых пациентов на срок до 8 мин. Тем не менее расход O2 очень зависит от частоты пульса, легочной функции, эритроцитов и множества других метаболических факторов.

Ларингоскопия вызывает симпатико-опосредованную прессорную реакцию с увеличением частоты сердечных сокращений и, может быть, увеличением внутричерепного давления. Чтобы притупить этот ответ, если позволяет время, некоторые практикующие реаниматологи дают лидокаин до седации и миорелаксации.

Дети и подростки часто имеют вагусный ответ (выраженная брадикардия) в ответ на интубацию, и, учитывая это, вводят атропин.

Некоторые врачи используют небольшие дозы нервно-мышечного блокатора, например, векуроний, у пациентов {amp}gt; 65-70 лет для предотвращения мышечных фасцикуляций, вызванных большими дозами сукцинилхолина.

ПОДРОБНЕЕ:  Лекарственный вопрос. Как лечиться кормящей маме? Какие лекарства можно при грудном вскармливании

Ларингоскопию и и интубацию не удобно проводить у пациентов в сознании, поэтому применение препаратов короткого действия с успокоительным эффектом или сочетание седативных и обезболивающих средств является обязательным.

Этомидат, безбарбитуратное снотворное, может быть предпочтительным лекарственным средством. Фентанил также хорошо работает и не вызывает сердечно-сосудистых осложнений. Фентанил является опиоидным и, таким образом, обладает обезболивающими, а также седативным свойствами.

Однако при более высоких дозах возможна ригидность грудной клетки. Кетамин является диссоциативным анестетиком с кардиостимуляторными свойства. Как правило, безопасен, но может вызывать галлюцинации или странное поведение при пробуждении.

Миорелаксация

Релаксация скелетных мышц заметно облегчает интубацию.

Сукцинилхолин, деполяризующий миорелаксант центрального действия, имеет наиболее быстрое начало действия и короткий срок (от 3 до 5 мин). Следует избегать применения у пациентов с ожогами, с травматическим разможжением мышц {amp}gt;

1-2 дней, повреждениями спинного мозга, нервно-мышечными заболеваниями, почечной недостаточностью, или, возможно, проникающими ранениями глаз. Около 1/15 000 детей (и меньше взрослых) имеют генетическую предрасположенность к злокачественной гипертермии от сукцинилхолина.

Альтернативные недеполяризующие миорелаксанты имеют большую продолжительность действия ({amp}gt;30 мин), но и медленное начало, если только не применяются в высоких дозах, которые значительно продлевают релаксацию. Эти лекарственные препараты включают в себя атракурий, мивакуриум, рокуроний, и векуроний.

Местная анестезия

Интубации активных пациентов (как правило, не делается у детей) требует анестезии носа и глотки, для этого используют: препарат-аэрозоль бензокаин, тетракаин, бутиламинобензоат (butamben), бензалконий. Кроме того, 4% лидокаин можно распылять и вдыхать через маску.

Разновидности оперативного вмешательства

Операции можно разделить на 2 типа.

  • Первый тип хирургического вмешательства включает в себя полное удаление груди. Также вырезают лимфатические узлы, которые к ней прилегают.
  • Второй тип отличается от первого тем, что удаление груди делается не полностью, а только ее часть. Но лимфоузлы, которые к ней прилегают, подлежат удалению в любом случае. Это делать необходимо, так как они являются основным распространителем раковых клеток. Если началось прогрессирование опухоли, то лимфатические узлы первыми подхватят метастазы.

Следует знать, что удаление груди в полном объёме является наиболее эффективным методом лечения рака, чем вырезание ее части. Хотя второй тип оперативного вмешательства считается менее травматичным для пациентки.

Если женщине делают удаление груди частично, то у неё присутствует более высокий риск возникновения раковых клеток в организме. Когда же полностью ее вырезают, то меньше вероятность, что будет рецидив.

После удаления груди (или ее части) назначается лучевая терапия. Данный вид может дать осложнения. Они связаны с возможностью возникновения лимфостаза. Этот недуг означает то, что будет затруднён отток лимфы.

Современная медицина не предполагает затрагивание мышц грудного отдела. Раньше при данной операции такого не было. Тогда это приводило к тому, что рука с оперируемой стороны ограничивалась в движении.

Подобным способом операция по удалению груди проводилась довольно продолжительное время, а именно около ста лет. Сейчас такой проблемы не существует благодаря медицинскому прогрессу. После того как женщина переносит операцию по удалению молочной железы, ее рука не подвергается каким-либо ограниченным действиям.

Продолжительность операции небольшая. Как правило, удаление молочной железы занимает по времени примерно один час. Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом.

Adblock
detector