Сифилис - Лечение кожи

Инфекции диабетической стопы могут быть снижены при надлежащем лечении

Первые признаки

Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы
развивается чаще остальных. Язвенные дефекты при этом располагаются в зонах подошвы стопы, на которые приходится максимальное давление при хождении.

Язвы обычно безболезненны, с выраженным гиперкератозом по краю дефекта. Больные предъявляют жалобы, которые характерны для периферической полинейропатии, а именно, снижение температурной, болевой, вибрационной чувствительности, чувство онемения, покалывания или жжения в пальцах, боли в ночное время.

При осмотре стоп выявляется специфическая деформация стоп, расширение тыльных вен стопы с сохраненной пульсацией периферических артерий. Кожные покровы ног сухие, теплые, на стопах могут отмечаться трещины и участки избыточного ороговения.

Ишемическая форма синдрома диабетической стопы
возникает в результате патологии периферических сосудов в виде облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей или склероза Менеберга.

Эта форма диабетической стопы наблюдается чаще у больных старше 45 лет, с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и сосудов головного мозга (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и т.п.).

Характерным местом локализации язв является пятка, межпальцевые промежутки и кончики пальцев. Язвы болезненны, окружены истонченной кожей, на язвах образуются сухие некротизированные участки в виде струпа.

При осмотре выявляется бледность кожных покровов нижних конечностей, они холодные на ощупь. Пульсация артерий отсутствует или очень слабая. Костных изменений не наблюдается. Тактильная, температурная и вибрационная чувствительность сохранены.

— в острой стадии: покраснение, повышение температуры на участке с язвенным дефектом более чем на 2 градуса, отек, болевые ощущения, на рентгенограмме — картина остеопороза;

— в хронической стадии: деструктивные изменения костей стопы на рентгенограмме, образование язв в местах чрезмерного давления, а также деформация стопы с развитием коллапса свода стопы.

Инфицирование язвы может привести к тяжелому состоянию, ведущему к ампутации конечности. Чаще всего инфицирование язвенных дефектов происходит за счет присоединения полимикробной инфекции, включающей в себя группы аэробных и анаэробных грампозитивных и грамнегативных микроорганизмов.

Не угрожает конечности проникновение инфекции в пределах мягких тканей — целлюлит до двух сантиметров глубиной, характеризующийся отеком, локальным покраснением и повышением местной температуры.

Если присоединяются болевые ощущения, следует заподозрить вовлечение в процесс глубоких тканей стопы, вследствие чего развивается диабетическая гангрена. При этом поражаются ткани на глубину более 2 см — целлюлит, фасциит, абсцесс или флегмона стоп и остеомиелит.

Люди, страдающие от сахарного диабета, должны относится к своему здоровью крайне внимательно. Это заболевание может стать причиной развития серьезных осложнений. Старайтесь регулярно показываться своему лечащему врачу, который сможет на начальных стадиях диагностировать патогенные микроорганизмы. Первые признаки диабетической стопы следующие:

  • Диабетическая стопаЗуд и жжение кожного покрова;
  • Боль в ступнях;
  • Сухость и шелушение;
  • Деформация суставов;
  • Онемение и снижение чувствительности;
  • Снижение двигательной активности;
  • Частые судороги;
  • Отмирание тканей.

Антибиотикотерапия

Инфекции диабетической стопы могут быть снижены при надлежащем лечении

Антибиотикотерапия назначается при наличии инфицированной раны или же высоком риске инфицировании. При наличии системных признаков раневой инфекции необходимость антибиотикотерапии очевидна;

она должна проводиться незамедлительно и в адекватных дозах. Однако, учитывая гипореактивность иммунной системы при сахарном диабете (особенно у пожилых пациентов), эти признаки могут отсутствовать даже при тяжелой раневой инфекции.

Выбор оптимального препарата или комбинации препаратов основываются ка данных о возбудителях раневой инфекции и их предполагаемой чувствительности к антибиотикам, а также особенностях фармакокинетики лекарств и локализацией инфекционного процесса.

Оптимальным является подбор антибиотикотерапии по результатам бактериологического исследования раневого отделяемого. Учитывая большую распространенность микроорганизмов, резистентных даже к современным антибиотикам, вероятность успеха при назначении лекарств «вслепую» обычно не превышает 50-60%.

Бактерии, наиболее часто высеваемые у больных с синдромом диабетической стопы:

  • грамположительная флора:
    • Staphylоcoccus aureus;
    • Streptococcus;
    • Enteroсoccus;
  • грамотрицательная флора:
    • Klebsiella;
    • Escherichia colli;
    • Enterobacter;
    • Pseudomonas;
    • Citrobacter;
    • Morganella mоrganii;
    • Serratia;
    • Acinetobacter;
    • Proteus;
  • анаэробы:
    • acteroides;
    • Clostridium;
    • Peptostreptococcus;
    • Peptococcus.

При тяжелых формах раневой инфекции, угрожающих жизни или. конечности, таких как флегмона, глубокие абсцессы, влажная гангрена, сепсис, антибиотикотерапия должна проводиться только парентеральными лекарственным препаратами в условиях стационара в сочетании с полноценным хирургическим дренированием гнойных очагов, детоксикацией и коррекцией углеводного обмена.

При раневой инфекции легкой и средней степени тяжести (только локальные признаки раневой инфекции и неглубокие гнойные очаги) можно принимать антибактериальные препараты внутрь в амбулаторных условиям.

Длительность антибиотикотерапии определяется индивидуально в конкретном случае на основании клинической картины и данных бактериологического анализа. Наиболее длительно, в течение нескольких месяцев, aнтибиотикотерапия может быть применена при попытке консервативного лечении остеомиелита.

Причины и механизм развития синдрома диабетической стопы

К факторам, приводящим к развитию диабетической стопы у больных сахарным диабетом, относят травмы, нейропатии, хроническую артериальную и венозную недостаточность нижних конечностей, системные заболевания соединительной ткани, васкулиты, грибковые поражения, рожистое воспаление, пиодермии, аллергические реакции на медикаменты, авитаминозы и пр.

Для того, чтобы на стопе больного сахарным диабетом образовалась язва, должно быть повреждающее воздействие на стопу извне. Благоприятная почва для образования язвенного дефекта возникает вследствие сухости кожи, сниженной чувствительности из-за сенсорной нейропатии, а также нарушения циркуляции крови.

Травма может быть острой — термический ожог или механическое повреждение острым предметом, или хронической — когда на протяжении длительного времени больной носит обувь, сдавливающую определенные зоны стопы, что приводит либо к гиперкератозу (ороговению) с последующим образованием гематом, либо к мозолям, которые повреждаясь, обнажают раневую поверхность. И в том, и в другом случае неизбежным исходом является образование язвенного дефекта.

Механизм развития ишемической формы диабетической стопы
несколько иной. Вследствие нарушения циркуляции крови нижние конечности больных сахарным диабетом склонны к отекам, особенно при двигательных нагрузках.

При формировании диабетической остеоартропатии (стопа Шарко)
пусковым механизмом является увеличение кровоснабжения в костно-суставном аппарате стопы, что приводит к деструктивным изменениями в костной ткани.

Существует ряд факторов, которые благоприятствуют развитию синдрома диабетической стопы с язвенным дефектом у лиц, страдающих сахарным диабетом. Это прежде всего лица пожилого возраста, с уже выявленной ретинопатией и нефропатией, страдающие сердечной или венозной недостаточностью.

Одним словом, механизмы развития и причины возникновения синдрома диабетической стопы разнообразно. Известно лишь, что поздние осложнения сахарного диабета, такие как макро- и микроангиопатии, полинейропатии в сочетании с внешними и внутренними факторами приводят к развитию той или иной формы синдрома диабетической стопы.

Основными патогенетическими звеньями синдрома диабетической стопы являются ангиопатия, нейропатия и инфекция. Длительная некорригируемая гипергликемия при сахарном диабете вызывает специфические изменения сосудов (диабетическую макроангиопатию и микроангиопатию), а также периферических нервов (диабетическую нейропатию). Ангиопатии приводят к снижению эластичности и проходимости кровеносных сосудов, повышению вязкости крови, что сопровождается нарушением иннервации и нормальной трофики тканей, потерей чувствительности нервных окончаний.

Повышенное гликозилирование белков вызывает снижение подвижности суставов, что влечет за собой одновременную деформацию костей конечности и нарушение нормальной биомеханической нагрузки на стопу (диабетическая остеоартропатия, стопа Шарко). На фоне измененного кровообращения, сниженной чувствительности и защитной функции тканей, любая, даже незначительная травма стопы (небольшой ушиб, потертости, трещины, микропорезы) приводит к образованию длительно незаживающих трофических язв. Язвенные дефекты стоп часто инфицируются стафилококками, колибактериями, стрептококками, анаэробной микрофлорой. Бактериальная гиалуронидаза разрыхляет окружающие ткани, способствуя распространению инфекции и некротических изменений, которые охватывают подкожно-жировую клетчатку, мышечную ткань, костно-связочный аппарат. При инфицировании язв повышается риск развития абсцесса, флегмоны и гангрены конечности.

Несмотря на то, что потенциальная опасность развития диабетической стопы существует у всех пациентов с сахарным диабетом, к группе повышенного риска относятся лица с периферической полинейропатией, атеросклерозом сосудов, гиперлипидемией, ИБС, артериальной гипертензией, злоупотребляющие алкоголем и курением.

Риск глубоких повреждений при сахарном диабете увеличивают локальные изменения тканей — так называемые, малые проблемы стоп: вросший ноготь, грибковые поражения ногтей, микозы кожи, натоптыши и мозоли, трещины пяток, недостаточная гигиена ног. Причиной появления данных дефектов может являться неправильная подобранная обувь (чрезмерно узкая или тесная). Снижение чувствительности конечности не позволяет пациенту ощущать, что обувь слишком давит, натирает и травмирует стопу.

Развитие диабетической стопы отличается длительностью и высокой сложностью. Такое явление поражает не только конечность, но и весь организм. У людей, в крови которых повышен уровень сахара, могут происходить его частые скачки.

Из-за этого кровеносные сосуды растягиваются и деформируются, нормальное кровообращение уже нарушено. Обычно дегенеративные процессы начинаются с появления мелких опухших капилляров. Со временем, когда нарушение кровообращения будет более серьезным, появляются видимые нарушения на поверхности кожи.

Инфекции диабетической стопы могут быть снижены при надлежащем лечении

Причиной диабетической стопы можно назвать серьезное нарушение в обмене веществ.

Из-за него покров ног у больного постепенно утолщается. Течение болезни отягощается высокой проницаемостью: человек регулярно сталкивается с грибковыми или бактериальными инфекциями.

Также его кожа становится более тонкой, из-за чего на ней появляются мозоли, раны и трещины.

Спровоцировать формирование диабетической стопы также может ношение неудобной обуви, травмы стоп, последствия воспалительных процессов и инфекционных заражений.

Основные режимы инсулинотерапии

Антибактериальная терапия при инфицировании стафилококками (Staphylococcus aureus):

  • Гентамицин внутривенно 5 мг/кг 1 раз в сутки до клинического и бактериологического улучшения или
  • Клиндамицин внутрь 300 мг 3-4 раза в сутки или внутривенно 150-600 мг 4 раза в сутки до клинического и бактериологического улучшения или
  • Рифампицин внутрь 300 мг 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
  • Флуклоксациллин внутрь или внутривенно 500 мг 4 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения.

Антибактериальная терапии при инфицировании метициллин-резистентными стафилококками (Staphylococcus aureus MRSA):

  • Ванкомицин внутривенно 1 г 2 раза в сутки до до клинического и бактериологического улучшения или
  • Доксициклин внутрь 100 мг 1 раз в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
  • Линезолид внутрь или внутривенно 600 мг 2 раза в сутки до клинического и бактериологического улучшения или
  • Рифампицин внутрь 300 мг 3 раза в сутки до клинического и бактериологического улучшения или
  • Триметоприм внутрь 200 мг 2 раза в сутки до клинического и бактериологического улучшения.

Антибактериальная терапия при инфицировании стрептококками:

  • Амоксициллин внутрь или внутривенно 500 мг 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
  • Клиндамицин внутрь 300 3-4 раза в сутки или внутривенно 150-600 мг 4 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
  • Флуклоксациллин внутрь 500 мг 4 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
  • Эритромицин внутрь 500 мг 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения.

Антибактериальная терапия при инфицировании энтерококками

  • Амоксициллин внутрь или внутривенно 500 мг 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения.

Антибактериальная терапия при инфицировании анаэробами

  • Клиндамицин внутрь 300 мг 3 раза в сутки или внутривенно 150-600 мг 4 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
  • Метронидазол внутрь 250 мг 4 раза в сутки или внутривенно 500 мг 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения.

Антибактериальная терапия при инфицировании колиформными бактериями (E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter)

  • Меропенем внутривенно 0,5-1 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
  • Тазобактам внутривенно 4,5 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
  • Тикарциллин/клавуланат внутривенно 3,2 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
  • Триметоприм внутрь или внутривенно 200 мг 2 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
  • Цефадроксил внутрь 1 г 2 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
  • Цефтазидим внутривенно 1-2 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
  • Цефтриаксон внутривенно 2 г 1 раз в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
  • Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза в сутки или внутривенно 200 мг 2 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения

Антибактериальная терапия при инфицировании псевдомонадам (Р. аеruginosa):

  • Гентамицин внутривенно 5 мг/кг 1 раз в сутки, до до клинического и бактериологического улучшения или
  • Меропенем внутривенно 0,5-1 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
  • Тикарциллин/клавуланат внутривенно 3,2 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
  • Цефтазидим внутривенно 1-2 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
  • Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения

Разгрузка стопы и местное лечение

Основными принципами местного лечения трофических язв нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы являются:

  • разгрузка пораженного отдела стопы;
  • местная обработка язвенного дефекта;
  • асептическая повязка.

Большинство язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы локализованы на подошвенной поверхности или в области межпальцевых промежутков. Механическое давление на опорную поверхность стопы при ходьбе препятствует нормальному ходу процессов репарации тканей.

В связи с этим неотъемлемым условием аффективного лечения раневых дефектов стоп является разгрузка пораженного участка стопы. При острой стадии стопы Шарко разгрузка стопы и голени является основным методом лечения.

Инфекции диабетической стопы могут быть снижены при надлежащем лечении

Применяемые методы разгрузки зависят от локализации язвенного дефекта (пальцы, область проекции плюсневых костей, пятка, область свода стопы), а также формы поражения (нейроостеоартропатия, нейропатическая язва, нейроишемическая язва).

На сегодняшний день в клинической практике используются три основных типа разгрузочных приспособлений:

  • индивидуальная разгрузочная повязка;
  • многофункциональная индивидуальная разгрузочная повязка-обувь (МИРПО);
  • лечебно-разгрузочная обувь.

ИРП используется при стопе Шарко, а также при локализации язвенных дефектов в области пятки и свода стопы. Противопоказаниями к наложению ИРП является состояние критической ишемии заболевания кожи, несогласие пациента.

МИРПО применима при локализации язвенных дефектов в передней части стопы (пальцы, межпальцевые промежутки, область проекции головок плюсневых костей). МИРПО является единственным средством разгрузки, применимым при двустороннем поражении.

Лечебно-разгрузочная обувь (ЛРО) используется при одностороннем поражении, когда язвенные дефекты локализованы в передней части стопы. Противопоказанием для использования ЛРО является наличие признаков остеоартропатии.

ИРП и МИРПО изготавливаются из фиксирующих полимерных материалов Soft-cast и Scotch-cast, в условиях клиники. ЛРО представляет собой ортопедическое изделие, изготавливаемое в условиях ортопедического предприятия.

Разгрузку конечности можно дополнить назначением бифосфонатов, например памидроната:

  • Памидронат внутривенно 90 мг 1 раз в 3 месяца, длительно.

В случае ишемической или нейроишемической формы поражения конечности местное лечение дефекта должно обязательно сопровождаться мероприятиями, направленными на коррекцию гемодинамических нарушений в пораженной конечности и антибактериальной терапией.

Местная обработка язвенного дефекта выполняется в условиях специально оборудованного кабинета или гнойной перевязочной. Хирургическая обработка раневого очага включает удаление некротизированных тканей, сгустков крови, инородных тел, а также полное освобождение краев раны от гиперкератозных очагов, дефект закрыт плотным струпом или фибриновым налетом, возможно применение мазей с протеиназной и коллагеназной активностью до полного очищения поверхности.

trusted-source

Общими требованиями к современной асептической повязке является атравматичность (не прилипание к ране) и возможность создания оптимальной, влажной среды в ране.

Каждая фаза раневого процесса диктует свои требования к средствам местного лечения.

В первую фазу (синонимы — фаза восстановления, фаза экссудации и очищения) необходимы атравматичные повязки с высокой впитывающей способностью, позволяющие как можно скорее добиться полного очищения поверхности раны от некротических масс и экссудата На этом этапе лечения возможно комбинирование общей антибактериальной терапии с местным применением антибиотиков и протеолитических ферментов.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Боль в ступнях к какому врачу обращаться

В том случае, когда имеется глубокий раненой небольшого диаметра, желательно пользоваться лекарственными препаратами в виде порошка, гранул или геля, позволяющие облегчить и yскорить процесс удаления наркотизированных тканей и избежать нарушения оттока экссудата.

Смена повязок в фазе экссудации должна проводиться не реже 1 раза в 24 часа, а при большом объеме отделяемого — каждые 8 ч. В этот период необходимо строго контролировать уровень гликемии, так как стойкая гипергликемия создает дополнительные трудности в борьбе с инфекционным процессом и способностью его генерализации.

Во второй (синонимы, стадия регенерации, стадия грануляции) и третьей (синонимы, фаза организации рубца и эпителизации) фазах могут быть использованы различные атравматичные повязки.

При наличии признаков ишемии рекомендуется наложение повязок, ускоряющих заживление раны.

Инфекции диабетической стопы могут быть снижены при надлежащем лечении

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Для пациентов с сахарным диабетом 1-го типа не существует альтернативы инсулинотерапии. Наиболее широко используемые в настоящее время инсулины — человеческие рекомбинантные. Широкое распространение в педиатрической практике получили аналоги инсулина.

В детском возрасте потребность в инсулине нередко выше, чем у взрослых, что обусловлено большей остротой аутоиммунных процессов, активным ростом ребёнка и высоким уровнем контринсулярных гормонов в период полового созревания.

Доза инсулина изменяется в зависимости от возраста и длительности заболевания. В 30-50% случаев в первые месяцы наблюдают частичную ремиссию заболевания. Однако даже при хорошей компенсации углеводного обмена в первый год заболевания (так называемый «медовый период» сахарный диабет) целесообразно назначение небольших доз инсулина с целью сохранения остаточной инсулиновой секреции на более длительный срок. Ремиссия может продолжаться от 3 мес до 1-2 лет.

Типы инсулинов и продолжительность их действия

Препарат инсулина

Начало действия

Пик действия, ч

Длительность действия, ч

Короткого действия

Актрапид НМ

0,5-1 ч

1-3

6-8

Хумулин Р

0,5-1 ч

1-3

6-8

Инсуман рапид

0,5

1-4

7-9

Средней продолжительности действия

Протафан НМ

1-2 ч

4-12

18-24

Хумулин НПХ

1-2 ч

4-12

17-22

Инсуман базал

1 ч

3-4

11-20

Аналоги инсулина короткого действия

Инсулин лизпро (Хумалог)

0-15 мин

1

3,5-4

Инсулин аспарт (НовоРапид)

0-15 мин

1-3

3-5

Аналоги инсулина продолжительного действия

Инсулин гларгин (Лантус)

1 ч

Нет

24-29

Инсулин детемир (Левемир)

1 ч

Нет

До 24

Через 5 лет от начала диабета у большинства больных бета-клетки полностью прекращают функционировать. Схемы инсулинотерапии предусматривают использование в течение суток препаратов продлённого действия (базальный инсулин) в сочетании с препаратами короткого действия (инсулин, имитирующий посталиментарную секрецию).

  • 2 инъекции инсулина в день: перед завтраком 2/3 суточной дозы и перед ужином 2/3 суточной дозы — сочетание инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия. Причём, 1/3 дозы каждой инъекции инсулина должен составлять инсулин короткого действия, а 2/3 — инсулин средней продолжительности действия.
  • 3 инъекции инсулина в течение дня — комбинация инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия перед завтраком (40-50% суточной дозы), инъекция инсулина короткого действия перед ужином (10-15% суточной дозы) и инъекция инсулина средней продолжительности действия перед сном (40 % суточной дозы).
  • Базис-болюсная инсулинотерапия — 1-2 инъекции инсулина средней продолжительности действия либо аналоги инсулина продолжительного действия перед завтраком и перед сном (30-40% суточной дозы) и инъекции инсулина короткого действия перед основными приёмами пищи в соответствии с показателями сахара крови и планируемой едой.
  • Введение инсулина с помощью системы непрерывного подкожного введения («инсулиновой помпы»). В «помпе» используются инсулиновые аналоги ультракороткого действия. В соответствии с заданной программой вводится базальный инсулин с определённой скоростью через подключенный подкожно катетер. «Пищевой» инсулин вводится непосредственно перед приёмом пищи путём изменения скорости его введения. Доза подбирается индивидуально. Катетер меняется в среднем 1 раз в три дня.

Симптомы диабетической стопы

Симптомы диабетической стопы зависят от того, какая именно форма этого поражения встретилась у вас. Также на течение болезни влияет характер произошедших нарушений, отягощающие факторы. Современные специалисты выделяют 3 формы недуга.

Чаще всего удается диагностировать нейропатическую или ишемическую. В редких случаях у человека удается выявить смешанную форму, проявления которой схожи как с нейропатической, так и ишемической.

  1. Смешанная форма – присущи симптомы обоих форм диабетической стопы.
  2. Нейропатическая – из-за дегенеративных процессов в большей степени затрагиваются участки нервных волокон. Из-за этого человек начинает ощущать постоянное покалывание, жжение, мурашки, перепады температур. Кожный покров остается сухим и теплым. На запущенных стадиях происходит изменение формы суставов, на коже возникают язвы с водянистым содержимым.
  3. Ишемическая – вид диабетической стопы, при котором поражаются мелкие и крупные кровеносные сосуды. Распознать его можно по постоянным болевым ощущениям, слабости, снижению двигательной активности. Со временем человек начинает хромать, его ноги приобретают багровый цвет. Пульсация в коленных суставах практически не прослушивается. При длительном игнорировании болезнь может привести к отмиранию тканей пальца или всей стопы.

Для автономной диабетической нейропатии сердечно-сосудистой системы характерны:

  • безболевая ишемия и инфаркт миокарда (выявляют только с помощью ЭКГ);
  • сниженная вариабельность сердечного ритма, в том числе отсутствие адекватного прироста ЧСС при нагрузке, отсутствие изменений ЧСС при глубоком дыхании, пробе Вальсальвы, ортостатической пробе;
  • тахикардия в покое (поражение блуждающего нерва);
  • ортостатическая гипотония (поражение симпатической иннервации).

Для автономной диабетической нейропатии ЖКТ характерно:

  • дисфагия (нарушение моторики пищевода);
  • чувство переполнения желудка, иногда тошнота, возможна постпрандиальная гипогликемия (вследствие нарушения эвакуации из желудка);
  • ночная и постпрапдиальная диарея,. сменяющаяся запорами (в результате поражения иннервации кишечника);
  • недержание стула (дисфункция сфинктера прямой кишки).

Нарушение кровообращения

При автономной диабетической нейропатии мочеполовой системы отмечают:

  • нарушение опорожнения мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и атонию мочевого пузыри, сопровождающиеся повышенным риском развития инфекции мочевых путей;
  • эректильную дисфункцию;
  • ретроградную эякуляцию.

При автономной диабетической нейропатии других органов и систем возможны:

  • нарушение зрачкового рефлекса;
  • нарушение адаптации к темноте;
  • нарушение потоотделения (повышенное потоотделение при еде, снижение потоотделения дистальных отделов конечностей);
  • отсутствие симптомов гипогликемии.

Ишемическая форма

В дебюте ишемическая форма синдрома диабетической стопы проявляется болью в ногах при ходьбе, быстрой утомляемостью ног, перемежающейся хромотой, вслед за которыми развивается стойкий отек стопы. Стопа бледная и холодная на ощупь, пульсация на артериях стопы ослаблена или отсутствует. На фоне бледной кожи нередко видны участки гиперпигментации.

Типично наличие мозолей, длительно не заживающих трещин на пальцах, пятках, боковой поверхности I и V плюснефаланговых суставов, лодыжке. В дальнейшем на их месте развиваются болезненные язвы, дно которых покрыто струпом черно-коричневого цвета. Обильная экссудация нетипична (сухой некроз кожи).

В течении ишемической формы диабетической стопы различают 4 стадии: пациент с первой стадией может безболезненно пройти пешком около 1 км; со второй – около 200 м; с третьей — менее 200 м, в некоторых случаях боль возникает в покое; четвертая стадия характеризуется критической ишемией и некрозом пальцев стоп, приводящим к гангрене стопы или голени.

Нейропатическая форма

Нейропатическая форма диабетической стопы может протекать по типу нейропатической язвы, остеоартропатии и нейропатического отека. Нейропатическое поражение развивается на участках стопы, подверженных наибольшему давлению – между фалангами пальцев, на большом пальце и др. Здесь образуются мозоли, плотные участки гиперкератоза, под которыми формируется язва. При нейропатической язве кожные покровы теплые и сухие; на стопе обнаруживаются потертости, глубокие трещины, болезненные язвы с гиперемированными, отечными краями.

Остеоартропатия или сустав Шарко, как форма диабетической стопы, характеризуется деструкцией костно-суставного аппарата, что проявляется остеопорозом, спонтанными переломами, опуханием и деформацией суставов (чаще коленного). При нейропатическом отеке происходит скопление интерстициальной жидкости в подкожных тканях, что еще более усугубляет патологические изменения стоп.

Для различных видов нейропатической формы диабетической стопы типично сохранение пульсации на артериях, снижение рефлексов и чувствительности, безболезненные язвенно-некротические поражения тканей со значительным количеством экссудата, локализация язв в местах повышенной нагрузки (на пальцах, на подошве), специфические деформации стопы (крючкообразные, молоткообразные пальцы, выступающие головки костей).

Обучение больных

У большинства больных с трофическими язвами развитие этого осложнения можно предотвратить. Известно, что образование нейропатической язвы происходит только после механического или иного повреждения кожи стопы.

Комплекс профилактических мероприятий, позволяющих в достаточной степени снизить риск поражения нижних конечностей, можно представить в виде «запрещающих» и «разрешающих» правил.

«Запрещающие» правила направлены на исключение факторов, способных повредить ткани стоп:

  • при уходе за кожей стоп категорически исключено пользование острыми режущими предметами;
  • если у пациента снижена чувствительность стоп, плохое зрение или случались повреждения кожи при обработке ногтей — он не должен самостоятельно подстригать их ножницами. Возможна обработка ногтей пилкой или помощь родственников   При отсутствии этих «факторов риска» пользование ножницами возможно, но не следует срезать ногти слишком коротко и состригать уголки.
  • если мерзнут ноги, не следует согревать их с помощью грелок, электронагревательных приборов или батарей парового отопления. Если температурная чувствительность у больного снижена, он не почувствует ожога;
  • по этой же причине нельзя принимать горячие ножные ванны (температура воды должна быть не выше 37 С). Кроме того, ножные ванны не должны быть длительными — это делает кожу дряблой, более уязвимой по отношению к различным повреждающим факторам;
  • не рекомендуется ходить без обуви (в том числе и дома), т.к. при этом значительно повышается подошвенное давление, а также есть опасность травматизации или инфицирования уже пораженной области. На пляже нужно надевать купальные тапочки, а также оберегать ноги от солнечных ожогов;
  • следует отказаться от неудобной тесной обуви, не носить туфли на высоком каблуке, так как при этом появляются зоны повышенного давления на стопе. Осторожно нужно относиться к новой обуви: в первый раз надевать ее не более чем на один час и ни в коем случае не применять таких способов разнашивания, как одевание на мокрый носок. Дополнительные возможности для возникновения травм создает открытая обувь, особенно обувь с ремешком, проходящим между пальцами,
  • если на ногах имеются мозоли, нельзя пытаться избавиться от них с помощью мозольного пластыря или кератолитических мазей и жидкостей, так как эти средства содержат вещества, повреждающие кожу;
  • следует обращать внимание на резинки носков: слишком тугие резинки сдавливают кожу голеней, что затрудняет кровообращение

«Разрешающие» рекомендации содержат описание правильного проведения гигиенических мероприятий:

  • при сахарном диабете необходимо регулярно осматривать ноги — это позволяет обнаружить повреждения стоп на ранних стадиях даже у больных с нарушением чувствительности;
  • обработка ногтей должна производиться безопасным способом (желательно с помощью пилки). Край ногтя нужно опиллаать по прямой линий, оставлял нетронутыми углы;
  • наиболее подходящим средством для удаления мозолей и участков гиперкератоза является пемза. Пользоваться ею надо во время мытья ног и не пытаться удалить мозоли на один прием;
  • сухие участки койот следует смазывать кремом на водной основе, содержащим мочевину. Это предотвратит образование трещите — возможных входных ворот инфекции;
  • после мытья ноги надо насухо вытереть, не растирай, а промокая кожу, особенно в межпальцевых промежутках. Повышенная влажность в этих областях способствует развитию опрелостей и грибковых заболеваний. По этой же причине, используя крем для ног, не следует наносить его на кожу между пальцами;
  • если ноги мерзнут, согревать их надо теплыми носками соответствующего размера, без тугих резинок. Необходимо следить, чтобы носки не сбивались в обуви;
  • нужно принять за правило каждый раз рукой ощупывать внутреннюю поверхность обуви перед тем, как ее надеть, не попали ли внутрь какие-либо посторонние предметы, способные поранить ногу, не завернулась ли стелька, не проступают ли острые гвозди;
  • ежедневно больной сахарным диабетом должен внимательно осмотреть стопы, особенно подошвенную поверхность и межпальцевые промежутки. Пожилые люди и лица с избыточным весом могут испытывать при этом определенные затруднения. Им можно рекомендовать использовать зеркало, установленное на полу, или попросить о помощи родственников. Эта процедура позволяет своевременно обнаружить ранки, трещины, потертости. Даже незначительные повреждения больной должен показать врачу, однако первую помощь он должен уметь оказать себе самостоятельно;
  • ранку или трещину, обнаруженную при осмотре стопы, необходимо промыть дезинфицирующим раствором. Для этого можно использовать 1% раствор диоксидина, растворы мирамистина, хлоргексидина, ацербина. Промытую ранку нужно закрыть стерильной повязкой или бактерицидным лейкопластырем. Нельзя использовать обычный лейкопластырь, применять спиртовые растворы или концентрированный раствор перманганата калия. Нежелательно использовать масляные повязки ил крема на жировой основе, которые создают хорошую питательную среду для развития инфекции и затрудняют отток отделяемого из раны. Если нет положительного эффекта в течение 1-2 дней, следует обратиться к врачу, в кабинет «Диабетическая стопа».

Все необходимые средства (стерильные салфетки,   бактерицидный пластырь, растворы антисептиков) рекомендуется включить в аптечку пациента.

При появлении признаков воспаления (покраснение, местный отек, гнойное отделяемое) нужна срочная врачебная помощь. Может потребоваться хирургическое очищение раны, назначение антибактериальных средств.

Соблюдение больными этих несложных правил позволяет многократно снизить риск развития гангрены и последующей ампутации.

Все «запрещающие» и «разрешающие» правила должны подробно обсуждаться на занятии, посвященном правилам yходу за ногами в рамках программы обучения больных самоконтролю.

Степени

Каждая стадия диабетической стопы отличается специфическими проявлениями. Врачи используют следующую классификацию:

  • Нулевая стадия – у человека еще нет поражений кожного покрова, однако есть высокий риск развития диабетической стопы. У него наблюдается повышенное шелушение кожи, происходит небольшая деформация конечностей.
  • Первая стадия — в этом случае на коже пациента возникают небольшие язвенные поражения, которые доставляют небольшой дискомфорт.
  • Вторая стадия – патогенные дегенеративные процессы затрагивают клетчатку, мышечную ткань и сухожилия. Костная ткань остается целой.
  • Третья стадия – развитие болезни затронуло кости, происходит их разрушение.
  • Четвертая стадия – врач диагностирует гангрену пальца или целой стопы.
  • Пятая стадия – развитие серьезного некроза тканей, который требует ампутации конечности.

Ношение ортопедической обуви

У половины больных осмотр стоп позволяет прогнозировать место развития язвы (зону риска) задолго до ее возникновения. Причинами предъязвенного повреждения кожи и последующего развития трофических азв являются деформации стоп (клювовидные и молоткообразные пальцы, Hallux valgus, плоскостопие, ампутации в пределах стопы и т.п.), а также утолщение ногтевых пластинок, тесная обувь и др.

Каждая деформация приводит к образованию «зоны риска» в типичных для нее местах. Если такая зона испытывает при ходьбе повышенное давление, в ней возникают предъязвенные изменении кожи: гиперкератоз и подкожное кровоизлияние.

Основным профилактическим средством, позволяющим в 2-3 раза сократить вероятность образования язвенного дефекта, является ортопедическая обувь. Основными требованиями к такой обуви являются отсутствие подноска, что делает их мягким и податливым участок верхней поверхности обуви;

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Омега-3 жирные кислоты ослабляют листерию исследования показывают

Правильно подобранная обувь поможет пациенту с сахарным диабетом не допустить образования диабетической стопы. У тех людей, которые уже столкнулись с таким последствием, такая обувь позволяет минимизировать дискомфорт, а также препятствовать дальнейшему развитию осложнений. Обувь для людей с диабетической стопой должна быть:

  • Без швов или с минимальным их количеством;
  • На липучках или шнурках, чтобы была возможность регулярно изменять объем;
  • С мягкой стелькой, толщина которой не менее 1 см;
  • С индивидуальными стельками, которые созданы с учетом анатомических особенностей поврежденной стопы;
  • С несгибаемой жесткой подошвой;
  • С большой шириной;
  • С подкладкой и верхом из эластичных материалов;
  • Со скошенным передним краем каблука.

Если вы хотите приобрести действительно удобную обувь, старайтесь придерживаться определенных правил. Врачи настоятельно рекомендуют покупать ее исключительно во второй половине дня, так как в это время снижается отечность.

Правильная обувь должна быть мягкой, удобной, хорошо сидеть на ноге, не натирать и не сдавливать. Учитывайте, что шнуровка должна быть не перекрестной, а параллельной. Навсегда забудьте о ношении обуви без носка.

Диагностика диабетической стопы

Диагноз ставят на основании анамнеза, физикальных, инструментальных и лабораторных методах исследования больного. Анамнестические данные могут позволить своевременно выявить фактор травматизации стопы, чтобы устранить причину образования язв.

При осмотре больного выявляют характер и форму поражения, а также стадию диабетической стопы. С помощью инструментальных методов исследования выявляют тактильную, болевую и температурную чувствительность.

Для определения состояния проходимости артерий нижних конечностей используют определение лодыжечно-плечевого индекса, определяя соотношение систолического давления в коленной артерии и плечевой артерии.

Если этот показатель ниже 0,9, можно заподозрить стеноз артерий нижних конечностей. Применяют также транскутанную оксиметрию — метод, позволяющий определить состояние тканевого кровотока. Показатели ниже 30 мм рт.ст. свидетельствуют о наличии недостатка кровоснабжения в тканях стоп.

При необходимости дифференциальной диагностики прибегают к консультации сосудистых хирургов, эндокринологов и других узких специалистов.

Пациенты с высоким риском развития диабетической стопы должны наблюдаться не только у эндокринолога-диабетолога, но также врача-подолога, сосудистого хирурга, ортопеда. Важную роль в выявлении изменений отводится самообследованию, цель которого – вовремя обнаружить признаки, характерные для диабетической стопы: изменение цвета кожи, появление сухости, отечности и боли, искривления пальцев, грибковых поражений и пр.

Диагностика диабетической стопы предполагает сбор анамнеза с уточнением длительности течения сахарного диабета, осмотр стоп с определением лодыжечно-плечевого индекса и рефлексов, оценку тактильной, вибрационной и температурной чувствительности. Особое внимание при синдроме диабетической стопы уделяется данным лабораторной диагностики – показателям уровня глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, холестерина, липопротеидов; наличию в моче сахара и кетоновых тел.

При ишемической форме диабетической стопы проводится УЗДГ сосудов нижних конечностей, рентгеноконтрастная ангиография, периферическая КТ-артериография. При подозрении на остеоартропатию выполняется рентгенография стопы в 2-х проекциях, рентгенологическая и ультразвуковая денситометрия. Наличие язвенного дефекта требует получения результатов бакпосева отделяемого дна и краев язвы на микрофлору.

Клиническая стадия диабетической нефропатии начинается с IV стадии по Mogensen. Она развивается, как правило, через 10-15 лет от начала сахарного диабета и проявляется:

  • протеинурией (в 1/3 случаев с развитием нефротического синдрома);
  • артериальной гипертензией;
  • развитием ретинопатии;
  • снижением СКФ при естественном течении заболевания в среднем со скоростью 1 мл/мес.

В качестве прогностического неблагоприятного клинического признака диабетической нефропатии рассматривают нефротический синдром, который осложняет течение диабетической нефропатии в 10-15% случаев.

Он обычно развивается постепенно; у части больных отмечают ранее возникновение резистентности отёков к мочегонным препаратам. Для нефротического синдрома на фоне диабетической нефропатии характерны выраженное снижение СКФ, сохранение отёчного синдрома и высокой протеинурии, несмотря на развитие хронической почечной недостаточности.

Пятая стадия диабетической нефропатии соответствует стадии хронической почечной недостаточности.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Сахарный диабет – серьезное заболевание, которое при длительном отсутствии лечения способно привести к серьезным осложнениям. Из-за высокого уровня глюкозы в крови в организме нарушается проводимость нервных импульсов, происходит закупорка кровеносных сосудов.

Все эти факторы приводят к развитию диабетической стопы. При диагностике данного заболевания лечащий специалист должен определить точную форму недуга, а также степень повреждения. Только после этого может быть назначено комплексное лечение. Диагностика диабетической стопы включает следующие мероприятия:

  • Зрительный осмотр конечности – позволяет определить, есть ли на коже первые признаки диабетической стопы;
  • Магнитно-резонансное сканирование и рентген – исследования, которые помогают узнать, затронута ли костная ткань;
  • Функциональная оценка – позволяет узнать, насколько нарушены естественные процессы;
  • Гистологическое исследование содержимого язв – определяет, есть ли необходимость в приеме антибиотиков;
  • УЗИ сосудов нижних конечностей – определяет точное местонахождение закупорки;
  • Измерение лодыжечно-плечевого индекса;
  • Доплеровское сканирование нижних конечностей;
  • Транскутанная оксиметрия.

Также пациент в обязательном порядке проходит процедуру рентгеноконтрастную ангиографию. Суть такого исследования заключается во введении в кровь радиоактивного контрастного вещества, которое при рентгенологическом исследовании подсвечивается. Такая процедура позволяет оценить состояние кровеносной системы в нижних конечностях.

Однако она может негативно сказаться на почечной системе, поэтому проводится только при планировании хирургического вмешательства.

Удаление участков гиперкератоза

Еще одно направление профилактики синдрома диабетической стопы, как уже было сказано выше, — это своевременное удаление участков гиперкератоза специальными инструментами (скальпель и скалер) в кабинете «Диабетическая стопа».

Поскольку патологический гиперкератоз создает дополнительное давление на кожу, эта мера является не косметической, а лечебно-профилактической. Но, пока не устранены причины образования гиперкератоза, эта мера дает временный эффект — мозоль быстро образуется снова.

Аналогичная ситуации возникает при утолщении ногтевых пластинок, которые создают давление на мягкие ткани подногтевого пространства пальца. Если утолщение ногтя вызвано микозом, целесообразно назначение местной терапии противогрибковым лаком в сочетании с механической обработкой ногтевой пластинки.

Лечение диабетической стопы

Лечение диабетической стопы требует комплексного подхода. Категорически не стоит заниматься самолечением, так как оно легко может привести к развитию серьезных осложнений. Нередко промедление в лечении может стать причиной ампутации целой конечности.

Если диагностика диабетической стопы будет проведена вовремя, избавиться от заболевания удастся при помощи медикаментозных препаратов. Обычно для подобной терапии применяют два вида лекарств в комплексе.

Основу лечения составляют препараты для избавления от проявлений недуга, а также восстанавливающие нормальный обмен веществ. Со временем вашим конечностям вернется нормальная чувствительность, вы избавитесь от постоянного дискомфорта.

Лекарства для нормализации обменных процессов позволяют остановить разрушение кровеносных сосудов. Также их регулярный прием позволяет замедлить прогрессирование всех неприятных симптомов. Учитывайте, что лекарства и дозы должен устанавливать лечащий врач, который сделает это исходя из состояния организма.

  • Ускоряет распространение нервных импульсов по волокнам;
  • Нормализует кровообращение в тканях с нервными волокнами;
  • Избавляет от дефицита клеточных ферментов;
  • Выводит из организма токсины и шлаки.

Чаще всего назначаются препараты Эспа-Липон, Берлитион, Тиогамма. Эти средства давно зарекомендовали себя с положительной стороны. Также во время терапии очень важно принимать витамины группы В, так как из-за диабета концентрация этих веществ значительно падает.

Обычно врачи рекомендуют для восстановления баланса витаминов уколы Мильгамма, Бенфотиамин, Нейромультивит. Для избавления от проявлений недуга назначается систематическое лечение. Оно назначается не всем, так как у некоторых людей развитие недуга вызывает резкое снижение чувствительности конечности.

Категорически запрещено принимать противовоспалительные или обезболивающие препараты, которые препятствуют нормальной диагностике.

Если у человека крайне выражены симптомы диабетической стопы, ему прописываются антидепрессанты и противосудорожные препараты. Их нельзя принимать только тем пациентам, которые страдают от повышенного внутриглазного давления и глаукомы. С этой целью специалисты назначают Делоксетин, Прегабалин и Габапентин.

Стадии диабетической стопы

Чтобы лечение диабетической стопы было максимально эффективным, необходимо нормализовать уровень артериального давления. Для этого в первую очередь необходимо отказаться от употребления алкогольных напитков, курения и других вредных привычек.

Справиться с гипертонией также помогут некоторые лекарственные средства. К ним относят Лизиноприл, Верапамил, Каптоприл, Гидрохлоротиазид, Нифедипин и другие. Эти средства не нарушают обмен веществ, что очень важно при сахарном диабете.

Также для эффективного лечения диабетической стопы необходимо предпринимать все меры по восстановлению липидного профиля. Пациент должен соблюдать специальную диету, которая поможет снизить уровень глюкозы в крови.

Небольшие дозы Ацетилсалициловой кислоты позволяют значительно снизить риск формирования гангрены при диабетической стопе. Нужно учитывать, что существует ряд противопоказаний, из-за которых принимать такое лекарство категорически запрещено.

Постоянная терапия таким лекарством может привести к возникновению серьезных сердечно-сосудистых патологий. Также при диабетической стопе назначаются антитромботические лекарственные средства.

  • Пентоксифиллин (Вазонит, Трентал);
  • Сулодексид;
  • Экстракт Гинкго Билоба.

Эффективность средств подтверждается возможностью увеличивать расстояние ходьбы пациента с синдромом перемежающейся хромоты в несколько раз. Однако их использование целесообразно при первых двух стадиях патологии. При более тяжелой степени ишемии назначаются простагландины (Вазапростан, Алпростан).

Наибольшей эффективностью в лечении диабетической стопы обладает хирургическое вмешательство. Оно показано только в том случае, если медикаментозная терапия не приносит никакого терапевтического эффекта.

Хирургическое лечение диабетической стопы заключается во скрытии и удалении флегомы стопы. После этого проводится разрезание тканей, экзартикуляция пальцев с последующей ампутацией, резекция суставов или иссечение ноги целиком.

  • Шунтированием – в кровеносную артерию специалист устанавливает специальную трубку, которая позволяет нормализовать кровоток;
  • Баллонной ангиопластикой – специалист удаляет поврежденные кровеносные сосуды, что избавляет от закупорки;
  • Стентированием – установкой специально стента в артерию в стопу или голень.

В большинстве случаев диабетическая стопа лечится при помощи стентирования артерии. Такая процедура позволяет восстановить кровоток, нарушение которого и стало причиной диабетической стопы. После того, как операция будет проведена, специалист отправляет пациента на кожную пластику.

На начальных стадиях диабетической стопы победить такое поражение удастся при помощи народного лечения. Если же болезнь прогрессирует, использование таких методов вместе с традиционной терапией поможет получить более высокие результаты. Чаще всего люди прибегают к использованию следующих народных рецептов:

  • Черника – уникальная ягода, которая способна быстро привести уровень сахара в крови в норму. Входящие в ее состав антиоксиданты позволяют наладить кровоток и восстановить обмен веществ. Старайтесь каждый день съедать по стакану этой ягоды во время каждого приема пищи. В зимнее время вы можете использовать замороженную ягоду или же заваривать высушенные ее листья.
  • Справиться с диабетической стопой также помогут листья лопуха или репейника. Они одинаково эффективны как в свежем, так и высушенном виде. Активные компоненты в составе листьев позволяют получить мощный тонизирующий и ранозаживляющий эффект. Лучше всего делать из них примочки или компрессы – прикладывать к ране лист несколько раз в день. Также можете сделать отвар из 1 чайной ложки сухой смеси на 250 граммов воды. Полученный отвар поможет нормализовать отток лимфы и выведет лишнюю жидкость из организма.
  • Гвоздичное маслоГвоздичное масло – уникальное средство, которое является кладезем полезных веществ. Оно помогает быстро заживить раны, убить все патогенные микроорганизмы, а также восстановить естественное кровообращение. Если вы будете регулярно обрабатывать им язвы, они быстро заживут и перестанут доставлять вам какой-либо дискомфорт.
  • Вылечить диабетическую стопу можно и при помощи обычного кефира. В составе этого молочного продукта присутствуют уникальные бактерии, которые проникают внутрь кожи, смягчают ее и ускоряют процесс заживления. Для достижения лучшего эффект рекомендуется посыпать обработанную кефиром поверхность высушенными иголками сосны. Это поможет защитить кожу от грибковых инфекций.
  • Отвар из ромашки, крапивы, коры дуба и лопуха поможет восстановить трофику в конечностях. Для его приготовления возьмите все эти компоненты в равных пропорциях и тщательно смешайте. После этого возьмите 3 столовые ложки травы на 1 литр кипятка и оставьте наставиться где-то на 2-3 часа. Из полученного отвара делайте примочки, им вы можете обрабатывать стопы.

Основными подходами к лечению диабетической стопы служат: коррекция углеводного обмена и АД, разгрузка пораженной конечности, местная обработка ран, системная медикаментозная терапия, при неэффективности — хирургическое лечение. С целью оптимизации уровня гликемии при сахарном диабете 1 типа производится корректировка дозы инсулина; при диабете 2 типа – перевод пациента на инсулинотерапию. Для нормализации АД применяются β–блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики.

При наличии гнойно-некротических поражений (особенно при нейропатической форме диабетической стопы) необходимо обеспечить режим разгрузки пораженной конечности с помощью ограничения движений, использования костылей или кресла-каталки, специальных ортопедических приспособлении, стелек или обуви. Наличие язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы требует проведения систематической обработки раны – иссечения некротизированных тканей, перевязок с использованием антибактериальных и антисептических средств. Также вокруг язвы необходимо удалять мозоли, натоптыши, участки гиперкератозов с тем, чтобы снизить нагрузку на пораженный участок.

Системная антибиотикотерапия при синдроме диабетической стопы проводится препаратами широкого спектра противомикробного действия. В рамках консервативной терапии диабетической стопы назначаются препараты a–липоевой кислоты, спазмолитики (дротаверин, папаверин), гемодиализат сыворотки телят, инфузии растворов.

Тяжелые поражения нижних конечностей, не поддающиеся консервативному лечению, требуют хирургического вмешательства. При ишемической форме диабетической стопы применяется эндоваскулярная дилатация и стентирование периферических артерий, тромбоэмболэктомия, подколенно-стопное шунтирование, артериализация вен стопы и др. С целью пластического закрытия больших раневых дефектов производится аутодермопластика. По показаниям осуществляется дренирование глубоких гнойных очагов (абсцесса, флегмоны). При гангрене и остеомиелите высок риск ампутации/экзартикуляции пальцев или стопы.

Оценка эффективности лечения нейропатической формы синдрома диабетической стопы проводится на основании скорости сокращения раневого дефекта в течение ближайших 4 недель от момента начала лечения.

В 90% случаев сроки полного заживления невропатических язвенных дефектов составляют 7-8 недель. Если при соблюдении всех условий терапии (особенно разгрузки конечности) и исключении снижения магистрального кровотока сокращение размеров раны через 4 недели составляет менее 50% от исходных размеров, то речь идет о вялотекущем репаративном процессе.

  • Больному с I и II стадиями диабетического кетоацидоза до начала инфузионной терапии (а при III стадии после улучшения состояния) делают очистительную клизму.
  • Регидратационную терапию вне зависимости от стадии диабетического кетоацидоза начинают с внутривенного введения 0,9% натрия хлорида, при гликемии ниже 14 ммоль/л вводят 5% раствор глюкозы с инсулином (на 5 г сухого вещества глюкозы — 1 ЕД инсулина).
  • Коррекция уровня калия в крови необходима со второго часа лечения инсулином. Начальная доза 7,5% КСL — 0.3 млДкгхч). В последующем необходимо поддерживать уровень калия в крови в пределах 4-5 ммоль/л. Введение препаратов калия прекращают при содержании его в сыворотке крови выше 6 ммоль/л.
  • Объём инфузионных растворов рассчитывают с учётом физиологической потребности, тяжести дегидратации и патологических потерь. Из-за риска перегрузки объёмом и возникновения отёка головного мозга жидкость следует вводить осторожно: 1-й час — 20 мл/кг, 2-й час — 10 мл/кг, 3-й час и далее — 5 мл/кг. Максимальное количество жидкости, вводимое в течение первых 24 ч, не должно превышать 4 л/м2 поверхности тела.
  • Малые дозы короткодействующего инсулина следует вводить внутривенно в виде постоянной инфузии. Инсулин нельзя смешивать с вводимыми жидкостями, а нужно вводить отдельно со скоростью 0,1 ед/(кгхч). Цель: снижение уровня глюкозы не больше чем на 4-5 ммоль/л в час, поскольку более быстрое снижение влечёт за собой развитие отёка головного мозга.
  • Коррекцию метаболического ацидоза 4% раствором натрия гидрокарбоната проводят не ранее 4 ч от начала терапии при сохраняющейся рН крови ниже 7.1.
  • Необходимость симптоматической терапии определяется индивидуально.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Барсучий жир: применение, свойства, лечение, противопоказания. Барсучий жир в народной медицине

Лечебная гимнастика

Лечебная гимнастика – важная составляющая лечения диабетической стопы. С помощью таких мероприятий удается нормализовать процесс кровообращения, избавиться от застойных явлений. Своевременно начатая терапия поможет своевременно предотвратить развитие осложнений, снизить вероятность необходимости в хирургическом лечении.

Каждый врач должен обучить своего пациента, как можно делать зарядку. Она поможет вернуть ногам былую чувствительность, работоспособность, избавит от жжения и онемения. Вы можете придерживаться следующей гимнастики при диабетической стопе:

  1. Лягте на спину, приподнимите согнутую в колене ногу. Попеременно выпрямляйте то одну, то вторую конечность.
  2. Попеременно притягивайте к себе ноги.
  3. Согнутые ноги в конечностях прижимайте и отдаляйте от себя.
  4. Поднимайте перпендикулярно телу то левую, то правую конечность.
  5. Рисуйте ногами восьмерку или круг. Ни в коем случае не кладите ногу за ногу, что может ухудшить кровоток.
  6. Сядьте на стул, стопы уприте в пол. После этого попеременно поднимайте и опускайте носки.
  7. Положите небольшой мячик между стоп, сдавливайте его.
  8. Разводите и сжимайте пальцы на ногах.
  9. Катайте по полу круглые предметы, прорабатывая стопы.

Регулярное выполнение таких упражнений поможет значительно снизить риск возникновения диабетической стопы. С их помощью удается нормализовать кровоток в области нижних конечностей, а также укрепить мышечный корсет.

Все вышеперечисленные упражнения необходимо выполнять по 2-3 раза в день в 10 подходов. Только так удастся получить значительное улучшение.

Прогноз

Прогноз при язвенном поражении стопы зависит от стадии процесса. На стадиях IA и IIА прогноз при своевременном начале лечении благоприятный. На стадии IБ прогноз зависит от степени снижения кровотока.

Рентгеноконтрастная ангиография

Прогноз нейроостеоартропатии во многом зависит от степени деструкции, произошедшей в острой стадии, и от продолжающейся нагрузки в хронической. Неблагоприятным исходом в этом случае будет являться значительная деформация стопы, формирование нестабильных ложных суставов, что повышает вероятность образования язв, присоединения инфекционного процесса.

[21], [22], [23], [24], [25]

Раневые дефекты при диабетической стопе плохо поддаются консервативной терапии, требуют длительного местного и системного лечения. При развитии язвы стопы ампутация требуется 10-24% пациентов, что сопровождается инвалидизацией и увеличением смертности от развивающих осложнений. Проблема диабетической стопы диктует необходимость совершенствования уровня диагностики, лечения и диспансеризации больных с сахарным диабетом.

Профилактика синдрома диабетической стопы предусматривает обязательный контроль уровня глюкозы в крови в домашних условиях, регулярное наблюдение у диабетолога, соблюдение требуемой диеты и схемы приема лекарств. Необходимо отказаться от ношения тесной обуви в пользу специальных ортопедических стелек и обуви, осуществлять тщательный гигиенический уход за стопами, выполнять специальные упражнения для стоп, избегать травмирования нижних конечностей.

Наблюдение пациентов с диабетической стопой должно осуществляться в специализированных отделениях или кабинетах. Специальный уход за стопами, атравматичные манипуляции и местное лечение организуется узким специалистом — подиатром.

Питание при диабетической стопе

Чтобы минимизировать риск осложнения диабетической стопы, лечащие врачи рекомендуют придерживаться специальной диеты. Она показана всем, кто страдает от повышенного уровня сахара в крови. В первую очередь необходимо отказаться ото всех сладких продуктов, высококалорийных и вредных блюд.

Разрешенные продукты Запрещенные продукты
Грибы и все блюда из них

Овощи и фрукты

Капуста, огурцы, свекла

Нежирные ненаваристые супы

Диетические сорта мяса

Ржаной хлеб

Компоты и кисели

Желе

Гранат и клюква

Молочные продукты

Пшеничная и гречневая каша

Жирные сорта мяса

Наваристые супы

Сдобная выпечка

Торты, пирожные и другие сладости

Копчености

Рыбные консервы

Маринованные овощи

Макаронные изделия

Изюм, бананы, дыня и виноград

Манная каша

Сливки, жирные молочные продукты

Алкоголь и газированные напитки

Уход за кожей при диабетической стопе

Уход за кожей при диабетической стопе крайне важен. При правильном подходе такие мероприятия помогут не допустить возникновения серьезных осложнений, а также быстро избавят человека от появляющегося дискомфорта.

Начинать активно ухаживать за кожей нужно сразу же после того, как на ней появились трещины, потертости, порезы. Настоятельно рекомендуем каждый день осматривать состояние межпальцевых промежутков и подошвы.

Крайне не рекомендуется больным с диабетической стопой ходить босиком, чтобы не подцепить какую-либо инфекцию.

Учитывайте, что носить обувь необходимо только на носок. В ней должны обязательно присутствовать ортопедические стельки, которые снизят риск дальнейшей деформации стоп. Постарайтесь минимизировать травмирование стоп, так как любые повреждения крайне тяжело поддаются лечению. Одну и ту же обувь нельзя носить более 2 дней, ее необходимо регулярно проветривать.

Осенью и зимой необходимо носить чулочные изделия исключительно из натуральных тканей. Также они должны отлично подходить по размеру, чтобы не сдавливать конечность. Постарайтесь как можно меньше времени находится на холоде, так как его воздействие может привести к сужению сосудов.

Если вы замерзли, категорически запрещено для согревания использовать грелки или растирания для ног. Это может повредить кожный покров. После каждого принятия ванны тщательно вытирайте конечности и наносите на них специальные крема.

Улучшить течение болезни поможет полный отказ ото всех вредных привычек. Не забывайте регулярно консультироваться с лечащими специалистами, которые вовремя заметят любые патогенные процессы.

Профилактика синдрома диабетической стопы

Чтобы не допустить серьезных осложнений диабетической стопы, необходимо придерживаться всех рекомендаций лечащего врача. Помните, что все повреждения кожного покрова при сахарном диабете крайне тяжело поддаются лечению.

Они долго заживают, могут сильно болеть. Статистика показывает, что в 24% случаев диабетическая стопа заканчивается ампутацией конечности. Это приводит к инвалидизации с последующим снижением качества жизни. Старайтесь регулярно проходить обследования, чтобы контролировать уровень сахара в крови.

Основной профилактической мерой диабетической стопы можно назвать соблюдение специальной диеты. С ее помощью удается контролировать уровень сахара в крови, восстановить кровообращение. Также необходимо носить удобную и качественную обувь, которая не травмировала бы конечности. Не забывайте тщательно обрабатывать ноги, чтобы не допускать образования язв и трещин.

Запрещено

Для предупреждения развития диабетической стопы больные сахарным диабетом должны постоянно контролировать уровень глюкозы в крови, соблюдая диету и принимая регулярно необходимые препараты, ежедневно осматривать стопы на наличие признаков, которые могут способствовать развитию механических повреждений, соблюдать правила ухода за ногами.

Мероприятия по уходу за ногами у больных сахарным диабетом должны складываться из ежедневного мытья ног с аккуратным вытиранием, ежедневной смены носков и чулок, осмотра ног на наличие царапин, порезов, натоптышей, мозолей.

Очень важно правильно подбирать себе обувь, лучше всего — ортопедическую, смазывать ноги на ночь жирным кремом, содержащим в составе облепиховое масло. При подрезании ногтей быть максимально аккуратным с режущим инструментом.

При повреждении кожи не рекомендуется обрабатывать рану раствором йода или бриллиантового зеленого, так как они высушивают кожу, что может привести к расхождению краев повреждения. Лучше всего обработку проводить хлоргексидином или перекисью водорода.

К выбору обуви также следует подходить основательно. Онам должна быть бесшовной, мягкой, удобной, с толстой стелькой. Ортопедическая обувь позволяет сократить вероятность развития синдрома диабетической стопы в несколько раз.

Не реже одного раза в год необходимо проводить осмотр, пальпацию и оценку чувствительности стоп у врача-эндокринолога.

Цель первичной профилактики диабетической нефропатии — предупреждение появления микроальбуминурии у больных сахарным диабетом с нормоальбуминурией, относящихся к группе высокого риска развития диабетического поражения почек. Группу риска развития микроальбуминурии составляют больные сахарным диабетом с:

  • неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена (НbА1с {amp}gt;7%);
  • длительностью сахарного диабета более 5 лет;
  • гиперфильтрацией и истощённым функциональным почечным резервом;
  • наличием ретинопатии;
  • наличием гиперлипидемии.

Компенсации углеводного обмена достигают за счёт рационального выбора сахароснижающих препаратов. Данные крупных исследований указывают, что оптимальная компенсация углеводного обмена (снижение НbА1с до уровня менее 7,5%) позволила снизить риск развития микроальбуминурии на 34%, а протеинурии на 43% в исследовании DCCT и снизить риск развития микроангиопатий на 25% в исследовании UKPDS.

Обсуждается использование ингибиторов АПФ для нормализация внутрипочечной гемодинамики в субпрессорной дозе (5 мг/сут). В исследованиях М.В. Шестаковой у больных сахарным диабетом с гиперфильтрацией и отсутствием функционального почечного резерва лечение ингибиторами АПФ в супрессорной дозе в течение 1 мес привело к восстановлению показателей внутриклубочковой гемодинамики.

Таким образом, основными принципами первичной профилактики диабетической нефропатии считают идеальную (оптимальную) компенсацию углеводного обмена — поддержание НЬА1с {amp}lt;7,5% и назначение ингибиторов АПФ при наличии признаков внутриклубочковой гипертензии (при отсутствии функционального почечного резерва) даже при нормальном уровне артериального давления

Вторичная профилактика диабетической нефропатии подразумевает проведение лечебных мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования патологических изменений почек у больных сахарным диабетом с диабетической нефропатией в стадии микроальбуминурии.

Можно выделить несколько наиболее важных факторов риска быстрого прогрессирования диабетической нефропатии в стадии микроальбуминурии:

  • НbА1с {amp}gt;7,5%; альбуминурия более 100 мг/сут;
  • артериальное давление {amp}gt; 130/85 мм рт.ст.;
  • общий холестерин сыворотки более 5,2 ммоль/л.

Как и в предыдущей стадии, в качестве основных терапевтических принципов, направленных на предотвращение перехода микрольбуминурии в протеинурию, рассматривают компенсацию углеводного обмена, коррекцию внутрипочечной гемодинамики, при необходимости проведение антигипертензивной и гиполипидемической терапии.

Для компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом 1-го типа практика интенсивной инсулинотерапии должна являться основополагающей в достижении качественного метаболического контроля.

К настоящему времени уже было проведено более 5 крупных многоцентровых рандомизированных исследований, подтвердивших преимущества интенсивной инсулинотерапии по сравнению с традиционной в достижении хорошей компенсации сахарного диабета и предотвращении прогрессирования диабетической нефропатии в стадии микроальбуминурии.

При анализе результатов исследований оказалось, что не любой уровень микроальбуминурии обратим даже при оптимальной компенсации углеводного обмена. Так, в исследованиях Steno было показано, что при уровне микроальбуминурии менее 100 мг/сут компенсация сахарного диабета приводила к снижению экскреции альбумина с мочой до нормальных значений, при микроальбуминурии {amp}gt;

Проведено большое количество рандомизированных двойных слепых контролированных исследований по изучению нефропротективной активности ингибиторов АПФ длительностью от 2 до 8 лет у нормотензивных больных сахарным диабетом1-го типа с диабетической нефропатией в стадии микроальбуминурии.

Все исследования без исключения позволили прийти к единому мнению, что ингибиторы АПФ эффективно тормозят прогрессирование диабетической нефропатии на стадии микроальбуминурии. В наиболее крупном исследовании установлено, что из 235 больных сахарным диабетом 1-го типа с микроальбуминурией через 2 года лечения протеинурия развилась только у 7% больных, получавших каптоприл, и у 21% больных, получавших плацебо (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996).

Обувь с носками

Данных зарубежных и отечественных авторов по применению ингибиторов АПФ больными сахарным диабетом 2-го типа несколько меньше по сравнению с больными сахарным диабетом 1-го типа, однако они не менее убедительны.

Выраженный нефропротективный эффект от применения препаратов этой группы был получен и у таких больных. Первое длительное рандомизированное двойное слепое исследование по применению ингибитора АПФ у больных сахарным диабетом 2-го типа с микроальбуминурией показало, что через 5 лет лечения препаратом протеинурия развилась только у 12% больных, в то время как при лечении плацебо — у 42% больных.

При выявлении дислипидемии (гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия) у больных с микроальбуминурией необходимо провести комплекс мер, направленных на нормализацию липидного обмена, поскольку гиперлипидемия выступает одним из основных факторов прогрессирования диабетической нефропатии.

Эти меры включают в себя как немедикаментозную терапию, так и назначение активных лекарственных препаратов. Успешная гиполипидемическая терапия позволяет существенно замедлить скорость развития диабетической нефропатии.

Восстановление нарушенной внутрипочечной гемодинамики может быть достигнуто и немедикаментозными методами, в частности путём ограниченного потребления животного белка. В экспериментальных исследованиях доказано, что высокобелковая диета приводит к увеличению внутриклубочковой гапертензии и, следовательно, к быстрому прогрессированию гломерулосклероза.

По этой причине в стадии микроальбуминурии для снижения внутриклубочковой гапертензии рекомендуют умеренно ограничивать потребление белка с пищей. Оптимальное содержание белка в диете в этой стадии поражения почек не должно превышать 12-15% от общей суточной калорийности пищи, что составляет не более 1 г белка на 1 килограмм массы тела.

Основные принципы вторичной профилактики диабетической нефропатии:

  • идеальная (оптимальная) компенсация углеводного обмена — поддержание НЬА1с {amp}lt;7,5%;
  • применение ингибиторов АПФ в субпрессорных дозах при нормальном уровне артериального давления и в среднетерапевтических дозах при повышении артериального давления;
  • проведение гиполипидемической терапии (при выраженной гиперлипидемии);
  • диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1 г белка на 1 кг массы тела).

Инфекции диабетической стопы могут быть снижены при надлежащем лечении

Предупреждение быстрого снижения фильтрационной функции почек и развития хронической почечной недостаточности у больных сахарным диабетом в протеинурической стадии диабетической нефропатии носит название третичной профилактики диабетической нефропатии.

Факторы риска быстрого снижения азотвыделительной функции почек у больных сахарным диабетом в стадии протеинурии: НЬА1с {amp}gt;8%, артериальное давление{amp}gt;130/85 мм рт.ст., гиперлипидемия (общий холестерин сыворотки более 5,2 ммоль/л, триглицериды сыворотки более 2,3 ммоль/л), протеинурия более 2 г/сут, высокобелковая диета (более 1 г белка на 1 кг массы тела), отсутствие систематического лечения артериальной гипертензии (в частности, ингибиторами АПФ).

Диагностика клинической стадии диабетической нефропатии

Многих пугает жесткий диагноз «диабетическая стопа». Начальная стадия, однако, вполне поддается работе. Что это за проблема? В результате повышения в крови уровня сахара снижается проводимость расположенных в ступнях нервных волокон.

Чувствительность в итоге снижается, риск же получить нечаянную травму резко возрастает. Этого повреждения больной попросту не заметит. В свою очередь, ишемия не позволит ранам заживать. Болезнь стремительно прогрессирует. Но если заметить ее вовремя, победить ее будет гораздо легче.

Чтобы диагностировать синдром диабетической стопы, проводят ряд исследований:

  • аппаратную проверку состояния артерий,
  • определяют состояние костей,
  • анализируют все виды чувствительности,
  • берут анализ крови и бактериальный анализ.

Лечение проводится вкупе с основным заболеванием – диабетом, с постоянным участием эндокринолога. Для успеха очень важно нормализовать углеводный обмен. Чтобы побороть главную причину проблем со стопами, нарушение кровоснабжения, восстанавливают функциональность артерий.

Мы применяем для этого по возможности не травматичные методики. Но помимо операций на сосудах мы также лечим и открытые язвы. Таким образом, мы обеспечиваем комплексный подход к данной проблеме.

Adblock
detector