Сифилис - Лечение кожи

Поздняя дискинезия: что это такое, причины, симптомы и лечение — Симптомы

Лекарства, которые могут вызвать позднюю дискинезию.

Поздняя дискинезия проявляется вследствие длительного приема лекарственных веществ, способных блокировать клеточные рецепторы центральной нервной системы. Данные лекарственные вещества невозможно вывести из организма в течение нескольких месяцев после отмены приема препаратов (временные рамки зависят от индивидуальных особенностей организма и природы заболевания пациента).

Поздняя дискинезия проявляется в непроизвольных движениях, вроде тика, подергиваний, сокращения определенных мышц или конечностей. Основные проявления поздней дискинезии:

  • Тремор. Быстрые подрагивания туловища либо конечностей. Мышцы подают своеобразный сигнал центральной нервной системе, который не успевает обрабатываться и подается с временными задержками. Подобные задержки и провоцируют подрагивание.
  • Нервный тик.
  • Непроизвольные причмокивающие движения рта, губ, языка.
  • Стереотипия. Дублирование движений, некоторых слов или целых предложений. Подобное повторение является бесцельным и неосмысленным.
  • Акатизия. Чувство беспокойства, при котором человеку постоянно хочется сменить текущую позу. Человек утрачивает усидчивость и не может оставаться без движения длительное время.
  • Дистония. Сокращения мышц, которые сопровождаются спазмом.

Существует три формы поздних дискинезий:

  • обратимая;
  • необратимая;
  • персистирующая.

Поздний синдром, его развитие, ремиссия, терапия заболевания зависят от возраста пациента, гендера, длительности медикаментозного лечения, которое оказало патогенное влияние на организм, некоторого перечня индивидуальных показателей пациента.

Антипсихотические препараты, известные как нейролептики, являются наиболее распространенной причиной поздней дискинезии. Эти препараты также называют дофаминовыми антагонистами рецепторов.

Нейролептики лечат заболевания, связанные с психозом. Эти условия могут изменить восприятие реальности человеком. Люди с психотическими расстройствами могут испытывать одно или оба следующих расстройства:

  • заблуждения — стойкие убеждения, которые не основаны на реальности
  • галлюцинации — слух или видение вещей, которых нет.

Старые нейролептики, которых также называют невролептиками первого поколения или «типичными» нейролептиками, чаще вызывают позднюю дискинезию, чем более новые нейролептики.

Пожилые нейролептики могут вызывать позднюю дискинезию у 32,4% людей, которые используют их в течение длительного времени. Нейролептики первого поколения включают в себя:

  • хлорпромазин
  • флуфеназин
  • галоперидол
  • перфеназин

Нейролептики второго поколения или «нетипичные» являются более новыми лекарствами, которые с меньшей вероятностью могут вызвать позднюю дискинезию. Фактически, в одном из обзоров было установлено, что эти лекарства демонстрируют поздний уровень дискинезии всего в 13,1 процента для пациентов с длительной болезнью.

Наиболее распространенные нейролептики второго поколения включают в себя:

  • тепловатый
  • оланзапин
  • джанни
  • зипрасидон
  • арипипразол
  • палиперидон
  • луразидон

Несколько препаратов, которые предназначены для лечения расстройств пищеварения в дополнение к психозу, также были связаны с поздней дискинезией. К ним относятся

  • Метоклопрамид, который помогает лечить язвы или язвы в горле или желудке, а также помогает очистить желудок у больных сахарным диабетом. Прием метоклопрамида в течение более 12 недель повышает риск поздней дискинезии.
  • Прохлоперазин, который иногда используется для лечения сильной тошноты и рвоты. Он также используется для лечения шизофрении или сильной тревоги.

Клиника[ | ]

Чаще всего поздняя дискинезия проявляется насильственными непроизвольными движениями хореоподобного характера, вовлекающими ротовую, лицевую область и язык (так называемый букко-лингво-мастикаторный синдром — щёчно-язычно-жевательный[5]).

Характерно незаметное начало в виде едва уловимых движений языком и двигательного беспокойства в периоральной области (зона вокруг рта). В более выраженных случаях отчётливо видны почти постоянные движения языка, губ и нижней челюсти.

Эти движения часто принимают характер двигательных автоматизмов (самопроизвольных действий), облизывания, сосания, жевания с чавкающими, причмокивающими, жующими и лакающими движениями, иногда с губными пришлёпывающими звуками, придыханием, покряхтыванием, пыхтением, стоном и другими неартикулированными звуками[5].

Нередки также надувание щёк[6], перекатывание и высовывание языка, более сложные гримасы преимущественно в нижней половине лица. Дискинезии, как правило, могут произвольно подавляться на короткий промежуток времени — например, прекращаться, когда больной подносит пищу ко рту, пока он жуёт, глотает или разговаривает[5].

Дискинезии у животных, подвергавшихся воздействию

галоперидола

Кроме того, может возникать блефароспазм, движения бровей, отведение глазных яблок. При вовлечении дыхательных мышц возникают эпизоды тахипноэ, неритмичное прерывистое дыхание[6]; речь при этом прерывистая, наблюдаются придыхания и охриплость голоса[7].

Поздняя дискинезия: что это такое, причины, симптомы и лечение — Симптомы

Хореоподобный характер дискинезии становится более очевидным, когда она генерализуется: вовлекает не только мышцы лица, но и мышцы конечностей и туловища. Пациент может совершать туловищем раскачивающиеся или закручивающиеся движения, иногда сопровождающиеся характерными движениями таза (копуляторная дискинезия)[6].

Может наблюдаться поднимание плеч, выпячивание груди[7]. Движения в конечностях могут быть двусторонними (асимметричными или симметричными) либо односторонними. Пациенты совершают ритмичное сгибание и разгибание кистей, ритмично постукивают носком или пяткой о пол, разгибают и сгибают большие пальцы стопы.

У многих пациентов наблюдаются более сложные стереотипные движения: потирание рук, поглаживание головы, застёгивание и расстёгивание пуговиц на одежде, движения пальцев, имитирующие игру на пианино или гитаре, и т. п.

Своеобразны изменения ходьбы: причудливость ходьбе придают повторяющиеся хореиформные подёргивания нижних конечностей, неритмичные сгибания и разгибания в коленных суставах, форсированные и кажущиеся нелепыми движения рук, неожиданные переходы на широкий шаг.

Останавливаясь, пациент переминается с ноги на ногу или, высоко поднимая ноги, имитирует ходьбу («марш на месте»).[3] Пациенты могут стереотипно приплясывать. Могут наблюдаться гиперкинезы типа жестикуляции, например в виде псевдоэкспрессивных, выразительных движений — «вздымания», «заламывания» рук и др.[7]

Поздняя дискинезия может проявляться в том числе в форме дистонии (поздняя дистония), миоклонии (поздняя миоклония), моторных и вокальных тиков (поздний тик), акатизии (поздняя акатизия), тремора (поздний тремор).

Поздняя дистония и поздняя акатизия представляют собой два наиболее инвалидизирующих варианта поздней дискинезии[1]. Часто перечисленные варианты ПД могут сочетаться друг с другом — эта одна из самых характерных особенностей нейролептических дискинезий.

Примерно у трети больных с ПД выявляются лёгкие признаки нейролептического паркинсонизма: гипомимия (бедность мимики, застывшее, маскообразное выражение лица), парадоксально сочетающаяся с дискинезией мышц лица, а также короткий шаркающий шаг и согбенная поза.

Чаще всего эти признаки наблюдаются в тех случаях, когда поздняя дискинезия начинается на седьмом или восьмом десятилетии жизни.[3] У пациентов с ПД, как правило, можно выявить неравномерное повышение пластического тонуса мышц с симптомом «зубчатого колеса»[7] (прерывистостью, ступенчатостью движений).

Поздняя миоклония наблюдается редко, обычно имеет постуральный (возникающий при удержании определённой позы) характер, вовлекает верхние конечности, иногда мышцы лица и шейные мышцы. Зачастую она возникает после отмены нейролептика и длится в течение нескольких месяцев.

Поздний тремор тоже относится к числу редких форм поздней дискинезии, он представляет собой постурально-кинетическое (возникающее при движении) дрожание или дрожание покоя (при отсутствии других признаков паркинсонизма), может вовлекать одну из конечностей, но бывает и генерализованным (распространяющимся на все тело). Как правило, возникает на фоне приёма нейролептика, однако усиливается после его отмены.[3]

Симптомы поздней дискинезии исчезают во время сна, а их интенсивность колеблется в период бодрствования больного. У некоторых пациентов симптоматика усиливается в состоянии волнения и в психотравмирующих ситуациях[8].

В большинстве случаев симптомы поздней дискинезии не прогрессируют и проявляются достаточно умеренно, однако у некоторых пациентов они могут быть настолько выражены, что это приводит к инвалидизации больного[8].

Помимо неврологических изменений, стойкие изменения при поздней дискинезии возникают и в психической сфере: их совокупность описана как проявления психофармакотоксической энцефалопатии (И. Я. Гурович, Э. П. Флейс, 1969).

Эти изменения характеризуются пассивностью больных, повышенной психофизической истощаемостью, замедлением интеллектуальных процессов[10], аспонтанностью, снижением побуждений. У некоторых пациентов наблюдаются признаки персеверации мышления с монотонной, торпидной назойливостью.

Проявляется также эмоциональная неустойчивость в сочетании с психической гиперестезией. Легко, по малейшему поводу могут возникать вспышки волнения, тревожного беспокойства с резким усилением неврологических проявлений поздней дискинезии.

тревожное суетливое возбуждение, при котором больные бесцельно топчутся на месте, с «перехватыванием» дыхания, невозможностью отвечать на вопросы. Тревога быстро угасает, если пациентов оставить в покое, и они вновь возвращаются к прежнему пассивному состоянию[7].

При поздней дискинезии происходит выраженное ухудшение когнитивных функций[7][11]. Во всех случаях у пациентов наблюдаются расстройства памяти и внимания (что обнаруживается и при поведении психологического обследования), отмечается некоторое затруднение осмысления, иногда бестолковость.

Интеллектуальное снижение более заметно при обилии неврологических проявлений поздней дискинезии, при этом доминируют отвлекаемость, невозможность сосредоточиться, неустойчивость внимания. У части пациентов с ПД присутствует замедление темпа психических процессов и их инертность, иногда аспонтанность и непродуктивность мышления[7].

ПОДРОБНЕЕ:  Поздняя нейролептическая дискинезия

Изображение для публикации не задано

Кроме того, может наблюдаться «истеризация» психики с психогенным усилением симптомов ПД в присутствии медперсонала. Истероподобные черты у лиц с поздней дискинезией не удаётся связать с преморбидными особенностями личности пациента;

по-видимому, они представляют собой не результат усиления преморбидных свойств личности, а новое качество, возникшее одновременно с другими неврологическими и психическими проявлениями ПД[7].

у некоторых пациентов дискинезии сопровождаются мучительным ощущением в теле (в том числе конечностях), пациенты фиксированы на них, постоянно просят о помощи, другие пациенты, напротив, обычно не замечают нарушений моторики, подобно пациентам с хореей Гентингтона[7].

Неврологические проявления поздней дискинезии[12]

Язык волнообразные (червеобразные) движения — ранний признак поздней дискинезии
скручивание
заметающие движения при закрытом рте (симптом «конфеты во рту»)
неравномерные отрывистые протрузионные движения (симптом «мухоловки»)
искажение произвольных протрузионных движений, принимающих вид «тромбонных»
Губы сморщивание
выпячивание (включая симптом «заячьей губы»)
втягивание, пытхение
причмокивание
латеральная ретракция (симптом «трензеля»)
Челюсть открывание рта
стискивание челюстей (тризм)
скрежетание зубами (бруксизм)
передняя латеральная протрузия
Выражение лица гримасничание
блефароклонус
блефароспазм
нерегулярное поднятие бровей
нахмуривание
Наклоны шеи (кинетические,
конвульсивные или статические)
антероколлис (вниз с приведением подбородка)
ретроколлис (запрокидывание головы кзади)
латероколлис (наклон к плечу)
тортиколлис (ротация головы к плечу)
Туловище унилатеральная дистония (боковой наклон туловища — синдром «Пизанской башни»)
спинальная гиперэкстензия
аксиальный гиперкинез («копуляционные» движения)
Верхние конечности тики в плечах
гиперпронация
хореоатетоидные движения отдельных пальцев и всех кистей
Нижние конечности «беспокойные ноги»
движения большими пальцами (вывернутые пальцы)
ротация в колене
выворачивание стопы наружу/вовнутрь
топающие движения ногами
Ротоглотка дисфагия
Диафрагма/межрёберные мышцы нерегулярное дыхание

Факторы риска

Прием нейролептиков, особенно в течение длительного периода времени, является самым большим фактором риска развития поздней дискинезии.

К другим факторам, которые могут повысить риск для человека, относятся

  • сахарный диабет
  • будучи старше
  • быть женщиной
  • слабоумие или травма головного мозга.
  • быть афроамериканцем или афроамериканцем.
  • наличие расстройств, связанных со злоупотреблением алкоголем или психоактивными веществами

Не у всех с этими факторами риска может развиться поздняя дискинезия. Однако важно, чтобы человек, принимающий антипсихотические препараты, знал факторы риска и обращался за медицинской помощью в случае появления симптомов.

поздняя дискинезия

Метоклопрамид (препарат, используемый для лечения желудочно-кишечных расстройств), как и нейролептики, нередко может вызывать позднюю дискинезию, в большом проценте случаев сохраняющуюся у пациентов длительное время после отмены этого лекарственного средства[13].

Иногда поздняя дискинезия может развиваться даже вследствие применения антидепрессантов, в том числе и антидепрессантов современных поколений[22]: отмечены случаи возникновения ПД вследствие приёма пароксетина[12], флуоксетина[3][12], кломипрамина, амоксапина (англ.)русск.

Поздняя дискинезия наиболее часто развивается вследствие использования традиционных, «типичных» нейролептиков (в особенности сильнодействующих, обладающих высоким сродством к D2-рецепторам в стриатуме[2], таких как галоперидол, трифтазин).

При лечении атипичными нейролептиками дискинезия развивается значительно реже[10]. Наблюдения в течение года показали, что риск возникновения поздней дискинезии при применении атипичного антипсихотика оланзапина в 17 раз меньше, чем при применении галоперидола.[17] Поздняя дискинезия отмечалась при приёме всех доступных типичных антипсихотиков.[23]

Высказывается также (на основе некоторых данных) мнение, что риск возникновения дискинезии при приёме атипичных антипсихотиков снижается значительно меньше, чем предполагалось ранее: разница, возможно, лишь в два-три раза по сравнению с приёмом классических нейролептиков или даже менее.

Он приближается к риску дискинезии при приёме низкопотентных типичных антипсихотиков (то есть таких, которые, в отличие от сильнодействующих, высокопотентных, обладают низким сродством к D2-рецепторам, например неулептил, тиоридазин).

Рисперидон и его активный метаболитпалиперидон (инвега) в больши́х дозах могут обладать высоким риском поздней дискинезии, в то же время этот риск невелик при приёме клозапина и, вероятно, кветиапина и арипипразола.[24]

Осложнения[ | ]

Развитие поздней дискинезии может сопровождаться возникновением у пациентов как физических, так и психосоциальных осложнений. К физическим осложнениям относятся:

  • прикусы языка, губ, слизистой щёк, разрушение зубов[3], травматическая язва или инфицирование языка, губ, щёк[13]
  • приглушённая, порой невнятная речь[13]
  • расстройства глотания[13] с нарушением питания, риском аспирации (проникновения желудочного содержимого в дыхательные пути)[3]
  • респираторные расстройства в виде нарушения скорости, глубины и ритма дыхания, сопровождаемые рефлективным хрюканьем, фырканьем, затруднённым дыханием[13], обструкция верхних дыхательных путей[3]
  • в тяжёлых случаях — частая рвота, аэрофагия, сокращение и растяжение мышц брюшной стенки[13]
  • потеря веса — редкое осложнение тяжёлых дискинезий[13]
  • склонность к падениям, травмам в результате нарушения походки[13]

Непроизвольные телодвижения, характеризующие позднюю дискинезию, способны привести к существенным психосоциальным
последствиям у пациентов, страдающих этим заболеванием. Пациенты могут подвергаться стигматизации, испытывать чувство стыда, вины, тревоги и гнева;

Симптомы

Симптомы поздней дискинезии обычно проявляются постепенно. Они могут появиться во время приема антипсихотических препаратов, но могут появиться и через месяцы или даже годы после прекращения приема препарата.

Человек должен проконсультироваться с врачом, как только появятся симптомы, помогающие его лечить на ранних стадиях.

Основным симптомом поздней дискинезии являются непроизвольные движения лица. Эти движения включают в себя

  • угрюмый
  • хмурый
  • кошельки на губах.
  • торчащий из языка.
  • жующий или чомпингующий
  • шлёпая губами друг другу в лицо.
  • чрезмерное мигание

Менее часто поздняя дискинезия может вызвать непроизвольные движения рук, ног, пальцев рук и ног.

Существует распространённое мнение, что поздняя дискинезия – это слабоумие. На самом деле оно является последствием при отсутствии терапии. Данное заболевание характеризуется возникновением неконтролируемых движений.

К симптомам поздней дискинезии относятся:

  1. Тремор – быстрые непроизвольные мышечные сокращения различных частей тела. Дрожание может появляться как в состоянии покоя, так и при совершении осознанных движений.
  2. Нервный тик – быстрое однообразное сокращение мышц, имеющее кратковременный характер.
  3. Акатизия – состояние, сопровождающееся беспокойством и желанием постоянно находиться в движении. Больной не может стоять или сидеть спокойно, зачастую активность сохраняется и во сне.

Симптомы поздней дискинезии носят ярко выраженный характер и появляются сразу. Они могут сопровождаться признаками ухудшения общего состояния организма: усталостью, сонливостью, головокружением.

При несвоевременном лечении течение заболевание осложняется:

  • больному становится трудно разговаривать, речь теряет чёткость, невозможно произносить некоторые буквы;
  • меняется походка, теряется равновесие;
  • периодически возникают задержки дыхания;
  • мышечная ткань становится слабой, резко уменьшается масса тела;
  • часто меняется настроение – от радостного до агрессивного.

По статистике, в группе риска находится каждый десятый человек старше 50 лет, принимающий нейролитики.

Распространённость[ | ]

По данным одного из исследований (1995 год), заболеваемость поздней дискинезией после года, двух и трёх лет приёма классических (т. н. типичных) нейролептиков у пациентов пожилого возраста достигает соответственно 26, 52 и 60 %, у молодых пациентов эти показатели составляют соответственно 4, 8 и 11 %.

поздняя дискинезия лечение

Систематизированный обзор 2004 года показал, что при лечении атипичными нейролептиками заболеваемость поздней дискинезией в течение года составляла 0 % у детей, 0,8 % у взрослых, 6,8 % в смешанных группах взрослого и пожилого населения, 5,3 % у пациентов возрасте 54 лет и старше, а при лечении типичным антипсихотиком галоперидолом — 5,4 % у взрослых.

ПОДРОБНЕЕ:  Поздняя нейролептическая дискинезия

Результаты 11 исследований подтверждают, что антипсихотики второго поколения (атипичные) несут меньший риск развития дискинезии, хотя отмечается, что в сравнительных исследованиях использовались относительно высокие дозы галоперидола.[16]

Кумулятивная оценка, проведённая в исследовании Quinn и соавторов (2001), показала, что распространённость поздних экстрапирамидных расстройств на протяжении жизни может приближаться к 100 % для групп пациентов, получающих длительную многолетнюю терапию типичными антипсихотиками[12].

Предотвращение

Профилактика поздней дискинезии не всегда возможна, так как симптомы могут появиться внезапно. Лучший способ уменьшить симптомы поздней дискинезии — сообщать о недобровольных движениях медицинскому работнику, как только они появляются.

Одной из стратегий выявления этого побочного эффекта на ранних стадиях является регулярное посещение психиатра во время приема антипсихотических препаратов. Психиатр может использовать скрининговый тест под названием «Шкала аномальных недобровольных движений» (AIMS), который помогает выявить симптомы поздней дискинезии.

поздняя дискинезия симптомы

Людям, принимающим метоклопрамид или прохлорперазин при проблемах с пищеварением, также может понадобиться регулярное обследование врачом на симптомы поздней дискинезии. Как правило, эти препараты следует применять только в течение короткого периода времени при лечении проблем с пищеварением.

Формы заболевания

Обычно дискинезия развивается после многомесячного приёма антипсихотика, но может возникать и после 1—3 месяцев терапии[1]. Иногда она проявляется вскоре (через несколько дней или недель)[3] после отмены антипсихотика, способного до некоторого момента «маскировать» её проявления[1];

отмена сначала приводит к усилению дискинезии, которая, достигнув пика интенсивности в течение 1—2 недель, затем постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения. Таким образом, выделяют обратимую и необратимую, или персистирующую, позднюю дискинезию[2].

Спонтанная ремиссия более вероятна в первые 2 года после отмены препарата, однако возможна и в более отдалённые сроки — спустя 5 лет или больше. Чем короче был курс лечения, тем более вероятен регресс дискинезии.

Вероятность ремиссии зависит также от возраста (у пациентов моложе 60 лет вероятность ремиссии в 3 раза выше, чем у пожилых лиц), характера дискинезии (поздняя дистония обычно имеет более стойкий характер, чем другие формы ПД), но не зависит от тяжести симптомов ПД.[3]

поздняя дискинезия это слабоумие

Для поздней дискинезии характерны следующие особенности:

  • симптомы становятся заметными после снижения дозы нейролептиков или их отмены;
  • симптомы уменьшаются или исчезают при возобновлении лечения нейролептиками или повышения их дозы;
  • холинолитические препараты не облегчают состояние пациентов и часто ухудшают проявления поздней дискинезии[2].

В зависимости от пола и возраста пациента, длительности употребления антипсихотических средств и наличия других патологий поздняя дискинезия может иметь следующие формы:

  • обратимую;
  • необратимую;
  • персистирующую (когда симптомы сохраняются в течение длительного времени).

Перспектива

Хотя поздняя дискинезия сама по себе не представляет угрозы для жизни, ее симптомы могут отрицательно сказаться на качестве жизни человека. Если человек принимает антипсихотические препараты, хорошо бы знать признаки поздней дискинезии, чтобы сразу же сообщить о любых симптомах врачу-специалисту.

Хотя не существует окончательного лекарства для каждого человека, страдающего поздней дискинезией, новые нейролептики в сочетании с новыми процедурами, одобренными FDA, дают надежду на это состояние.

Патогенез[ | ]

Патогенез поздней дискинезии остаётся неясным, однако, согласно традиционным представлениям, в основе её предположительно лежит компенсаторное увеличение числа дофаминовыхрецепторов и развитие гиперчувствительности D1-рецепторов в стриатуме вследствие продолжительной блокады рецепторов дофамина нейролептиками[4].

Гиперчувствительность D1-рецепторов приводит к усилению активности так называемого «прямого пути», который следует от стриатума непосредственно к выходным структурам базальных ганглиев (медиальному сегменту бледного шара и ретикулярной части чёрной субстанции) и далее через таламус к коре, в норме облегчая адекватные в данный момент движения, инициированные в премоторной коре.

Альтернативное или дополняющее объяснение — дисфункция ГАМК-ергических нейронов в стриатуме и снижение активности берущего от них начало «непрямого пути», который следует от стриатума к выходным структурам базальных ганглиев через латеральный сегмент бледного шара и субталамическое ядро и в норме приводит к торможению неадекватных движений.

Гипотеза дофаминовой сверхчувствительности подвергалась критике; впоследствии была выдвинута другая гипотеза: в патогенез поздней дискинезии вовлечено несколько нейротрансмиттерных систем — к ним относятся дофаминергическая, норадренергическая, ГАМК-ергическая, холинергическая, пептидная системы.

Высказывается утверждение, что поздняя дискинезия может быть связана с повышенной центральной дофаминергической и норадренергической активностью и со снижением ГАМК- и холинергической активности.

Вполне возможно (хотя и не доказано), что существует несколько подтипов поздней дискинезии, для которых характерны различные профили нейрохимических изменений. Интерес исследователей также сосредоточен на индуцированной нейролептиками патологии нейронов — снижении плотности нейронов в стриатуме[13].

В результате блокады дофаминовых рецепторов может усиливаться высвобождение глутамата, который в высокой дозе способен оказывать токсическое действие на клетки-мишени (в частности ГАМКергические стриарные нейроны)[3].

Предполагают также, что одним из основных факторов, которые способствуют повреждению нейронов базальных ганглиев при длительном приёме нейролептиков, является индуцируемый ими окислительный стресс — резкое увеличение продукции свободных радикалов и других активных форм кислорода, превышающее возможности антиоксидантной защиты организма.

Благодаря своей липофильности нейролептики могут встраиваться в клеточные мембраны и нарушать энергетический метаболизм клеток; вызывать дисфункцию митохондрий и усиливать продукцию активных форм кислорода, запускающих структурные и функциональные изменения в нейронах[3].

Диагностика[ | ]

Диагноз нейролептической поздней дискинезии устанавливают в соответствии с американской классификацией DSM-IV:

  • А. Непроизвольные движения языка, челюсти, туловища, конечностей, возникающие в связи с назначением нейролептиков.
  • В. Непроизвольные движения наблюдаются на протяжении не менее чем 4 недель и характеризуются следующими проявлениями:
  • С. Симптомы группы А и В возникают в процессе нейролептической терапии или в течение 4 недель после отмены обычных и 8 недель после отмены депо-нейролептиков.
  • D. Длительность лечения нейролептиками должна составлять не менее 3 месяцев (1 месяц, если возраст больного 60 лет и старше).
  • E. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены неврологическим или каким-либо общесоматическим заболеванием (хореей Гентингтона, болезнью Вильсона, хореей Сиденгама и другими заболеваниями), а также назначением других препаратов (L-допа, бромокриптин).
  • F. Симптомы группы А и В не должны являться проявлением острой нейролептической дистонии (острой дискинезии).[10]

Существует множество первичных неврологических расстройств, сходных с поздней дискинезией.[20]

Неврологические расстройства
Лекарственные средства и токсины, применением которых могут вызываться сходные расстройства
Соматические заболевания

(Необходимость дифференциального диагноза возникает в тяжёлых случаях — при генерализованных движениях)

Важно отличать букко-лингво-мастикаторную дискинезию от схожих с ней дискинезий, вызванных приёмом антипсихотиков, — прежде всего от «синдрома кролика»[прим 6] и от так называемой «парадоксальной поздней дискинезии».

«Синдром кролика» является разновидностью нейролептического паркинсонизма и регрессирует после отмены нейролептика и назначения холинолитика. «Парадоксальная поздняя дискинезия» проявляется орофациальными стереотипиями, хореоподобным гиперкинезом в туловище и конечностях, однако, в отличие от ПД, не уменьшается, а усиливается при увеличении дозы антипсихотика.

Как и ранние нейролептические осложнения, она возникает в первые дни или недели лечения, чаще всего у молодых пациентов (до 55 лет) и регрессирует в течение нескольких дней или недель после снижения дозы или отмены антипсихотика и при назначении холинолитика (в то время как истинную позднюю дискинезию назначение холинолитика усиливает).[3]

Профилактика

Лечение поздней дискинезии затруднительно[4], те или иные меры зачастую не приводят к положительному результату[12]. Поэтому следует акцентировать внимание на её профилактике, которая включает в себя избегание неоправданного и длительного применения нейролептиков без регулярного обследования пациента и раннее распознавание дискинезии[4].

Прежде чем проводить долгосрочное лечение антипсихотиками, необходимо рассмотреть альтернативные варианты лечения[24][26]. В частности, пациенты с аффективными нарушениями, тревожными или личностными расстройствами не должны принимать классические нейролептики в течение длительного времени, если не имеется абсолютных доказательств, что клиническая польза перевешивает потенциальный риск развития поздней дискинезии.

Кроме того, следует избегать длительного применения классических нейролептиков при лечении пациентов с задержкой умственного развития, органическими синдромами, а также у пожилых лиц в связи с высоким риском возникновения поздних гиперкинезов у данных групп пациентов.

ПОДРОБНЕЕ:  Поздняя нейролептическая дискинезия

[20] Осторожность следует соблюдать при применении нейролептиков у пациентов, у которых наблюдается склонность к развитию острых экстрапирамидных гиперкинезов (острой дистонии, акатизии)[7].

При необходимости использовать нейролептики следует применять наименьшие из эффективных при лечении данного пациента дозы[24][25], особенно в пожилом возрасте[24]. Следует, если возможно, назначать атипичные нейролептики, а не классические[27].

Перед началом терапии нейролептиками необходимо обследовать пациентов на предмет наличия дискинезий, затем обследовать каждые 6 месяцев либо же при изменении дозы, а также при возникновении подозрительных движений[23].

Любой из этих вариантов может вызвать медленный спонтанный регресс дискинезии на протяжении нескольких недель, месяцев или лет, однако у значительной части больных дискинезия остаётся без изменений.

У тех больных с поздней дискинезией, чьё состояние не позволяет продолжать приём антипсихотиков, эффективное ослабление как двигательных, так и психотических симптомов возможно при применении лития, карбамазепина или бензодиазепинов[25].

Иногда отмена нейролептика провоцирует усиление дискинезии. Однако ухудшение при отмене нейролептика носит временный характер, тогда как при продолжении его приёма в той же дозе шансы на улучшение состояния значительно уменьшаются.[1]

Следует отметить, что в целом резкая отмена антипсихотика обычно не рекомендуется: желательно постепенное снижение дозы во избежание риска синдрома отмены или обострения психической симптоматики, для терапии которой был назначен нейролептик.[28] Постепенное снижение дозы некоторые авторы рекомендуют и при поздней дискинезии.[29]

Согласно заключению ряда исследователей, систематически оценивавших различные варианты исходов при поздней дискинезии, в настоящее время не существует единых чётко сформулированных формализованных алгоритмов лечения этого расстройства[12].

Для лечения поздней дискинезии в США одобрен валбеназин, эффективность которого была доказана в клинических испытаниях, прошедших с участием 234 пациентов. По сравнению с плацебо валбеназин, применявшийся в течение 6 недель, значительно снизил выраженность дискинезии.

Однако этот препарат может вызывать серьёзные побочные эффекты, включая сонливость, проблемы с сердечным ритмом (удлинение интервала QT)[30]. Также есть данные о пользе при поздней дискинезии другого препарата со сходным действием — тетрабеназина, побочными эффектами которого являются депрессия, паркинсонизм и сонливость[31].

В руководстве, выпущенном Американской психиатрической ассоциацией в 2004 году, отмечается, что позднюю дискинезию пытались лечить множеством препаратов, обычно безуспешно: в небольших клинических испытаниях исследовали бензодиазепины, антихолинергические средства, антагонисты кальция, стимуляторы ГАМК-рецепторов, незаменимые жирные кислоты, эстрогены и инсулин, но ни одно из этих средств не оказало влияния на течение поздней дискинезии[19].

Кохрановские обзоры не выявили доказательств в пользу антагонистов кальция[33], витамина Е[34], средств, усиливающих холинергическую передачу[35], применения либо отмены антихолинергических средств[36], применения ботулинического токсина, эндорфина, жирных кислот, инсулина, лития, налоксона, эстрогенов, пирацетама, триптофана, нейрохирургии, электросудорожной терапии[37].

Отмечается, что необходимы дальнейшие исследования действия этих лекарственных средств при ПД. Не обнаружено также достаточных доказательств в пользу бензодиазепинов[38] и агонистов ГАМК (вальпроат натрия, баклофен и др.)[39].

Систематизированный обзор и мета-анализ, результаты которого были опубликованы в журнале Schizophrenia Research (англ.)русск. (1999), показал эффективность леводопы, оксипертина (англ.)русск.

По данным на 1997 год (Schizophrenia Bulletin), отмечается слабый эффект клозапина, который тем не менее, видимо, может быть действительно эффективен при длительном лечении. У пациентов с поздней дистонией желательно применение холинолитиков и ботулинического токсина[41].

Есть данные о возможной эффективности мелатонина, высоких доз витаминов, а также различных антиоксидантов как средства профилактики и лечения поздней дискинезии. Необходимы дальнейшие исследования, однако исследования показали, что при приёме этих препаратов поздняя дискинезия у лиц, принимающих нейролептики, развивается значительно реже[42].

Существуют данные о возможности лечения поздней дискинезии методом поведенческой психотерапии: проводились исследования такого рода, причём, в отличие от фармакологического и нейрохирургического лечения, поведенческая терапия характеризуется отсутствием риска значительных побочных эффектов[43].

По утверждениям, содержащимся в публикациях российских авторов, симптоматическая терапия должна зависеть от типа гиперкинеза:

  • При хореоподобном гиперкинезе (а также при стереотипиях[3]) нужно отменить холинолитики, которые могут в этом случае усугублять проявления дискинезии[1]. Некоторые авторы утверждают, что при данном типе дискинезии необходимо:
  1. В первую очередь назначить средства, улучшающие ГАМК-ергическую передачу: клоназепам, диазепам, баклофен, вальпроат натрия, габапентин.[1]
  2. Возможно, также назначить эффективные в ряде случаев центральные симпатолитики (резерпин), сульпирид или оланзапин.[1]
  3. В резистентных случаях — карбамазепин, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин), малые дозы агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптин), препараты магния, клонидин[1]; иногда улучшения можно добиться с помощью эстрогенов, налоксона, препаратов магния, папаверина, антисеротониновых средств (ципрогептадина (англ.)), опиатов, глицина и др.[3]
  4. Также у отдельных пациентов удавалось добиться улучшения с помощью средств, усиливающих холинергическую передачу: предшественников ацетилхолина (холин), антихолинэстеразных препаратов (такрин (англ.)), меклофеноксата (ацефен).[1]
  • При поздней дистонии холинолитики могут быть, напротив, полезны — наряду с симпатолитиками, клоназепамом, клозапином[1], баклофеном и инъекциями ботулотоксина[3]. При поздней акатизии наиболее эффективными могут быть бета-блокаторы, резерпин[1] и клозапин[3]. При поздней миоклонии — клоназепам, вальпроат натрия, при поздних тиках — нейролептики и клонидин, при позднем треморе — резерпин, бета-блокаторы (пропранолол) и бензодиазепины (клоназепам)[3].

В связи с наличием у многих больных церебральной органической недостаточности российские авторы советуют включать в схему терапии препараты нейрометаболического действия (ноотропил, пикамилон, пантогам, фенибут и т. п.), методы общеукрепляющей терапии и физиотерапии[10][6].

Указывается, что некоторого уменьшения выраженности дискинезий можно добиться при применении акинетона внутримышечно или внутривенно, применения лития, лецитина, физостигмина[6], амантадина сульфата, клоназепама[2].

Рекомендуется и использование при поздней дискинезии таких нейролептиков, как тиоридазин, клозапин, в низких дозах[10]. Некоторые авторы рекомендуют использование метилдопы, антидепрессанта кароксазона (англ.)русск., витаминов группы B[44], тиаприда, дексетимида[45].

Учитывая участие окислительного стресса в патогенезе дискинезии, в комплексное лечение советуют включать антиокислительные препараты: витамин Е и другие антиоксиданты[4][6].

Особые трудности могут возникнуть при комбинации ПД с паркинсонизмом: антидискинетические средства (нейролептики, резерпин) могут усиливать паркинсонизм, антипаркинсонические (в частности, холинолики) — усиливать дискинезию.

Во избежание появления поздней дискинезии дважды в год необходимо посещать врача-невролога. Задача специалиста – качественно оценивать неврологический статус человека при приёме лекарств от психических расстройств, а также прогнозировать возможные изменения в случае увеличения дозировки препарата.

Поздняя дискинезия – крайне опасное заболевание, которое зачастую носит необратимый характер. При отсутствии лечения или несвоевременном обращении к врачу возможно наступление инвалидности или летального исхода.

Сноски[ | ]

Примечания
  1. Под раптусом в психиатрии понимают приступы острого, исступлённого возбуждения, обусловленного сильным аффектом (тоски, страха).
  2. Атетоз — экстрапирамидное расстройство, проявляющееся постоянными медленными червеобразными движениями в дистальных отделах конечностей, шее, языке, мышцах лица.
  3. Дистония мышц рта, языка, диафрагмы рта, щёк, жевательных, шейных и дыхательных мышц.
  4. Синдром Мейжа (краниальная дистония) — идиопатический вариант дистонии; проявляется сочетанием блефароспазма с оромандибулярной дистонией, иногда с вовлечением мышц шеи.
  5. Хроническое прогрессирующее заболевание, для которого характерно меняющееся, неравномерное распределение мышечного тонуса в отдельных частях тела, сопровождающееся своеобразными гиперкинезами, часто с вращательными движениями.
  6. Тремор, охватывающий только околоротовую часть лица и напоминающий жующие движения у кролика.
Источники

Ссылки[ | ]

Adblock
detector