Сифилис - Лечение кожи

Черепно-мозговая травма: лечение и ее последствия

ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШИХ (УНИФИЦИРОВАННЬШ КРИТЕРИИ)

В клинической практике различают как тяжесть ЧМТ, так и тяжесть состояния пострадавшего (ТСП). Понятие ТСП, хотя и является во :многом производным от понятия тяжесть травмы, тем не менее гораздо динамичней последнего.

Тяжесть состояния пострадавшего есть отражение тяжести травмы в данный момент. Оно может соответствовать или не соответствовать морфологическому субстрату повреждения мозга. Вместе с тем объективная оценка ТСП при поступлении является первым и важнейшим этапом диагностики конкретной клинической формы ЧМТ, существенно влияющим на правильную сортировку пострадавших, тактику лечения и прогноз.

  • состояние сознания (см. приложение 2);
  • состояние жизненно важных функций;
  • состояние очаговых неврологических функций.

Выделяют пять градаций состояния больных с ЧМТ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное.

Удовлетворительное состояние. Критерии: 1) ясное сознание; 2) отсутствие нарушений жизненно важных, витальных функций; 3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики; отсутствие или мягкая выраженность первичных полушарных и краниобазальных симптомов (например, двигательные нарушения не достигают степени пареза).

При квалификации состояния как удовлетворительное допустимо учитывать наряду с объективными показателями и жалобы пострадавшего. Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести. Критерии: 1) состояние сознания: ясное или умеренное оглушение; 2) жизненно важные функции не нарушены, возможна лишь брадикардия; 3) очаговые симптомы: могут быть выражены те или иные полутарные и краниобазальные сиJ!

mтомы, выступающие чаще избирательно (моноплегии или гемипарезы конечностей, недостаточность со стороны отдельных черепных нервов, снижение зрения на один глаз, сенсорная или моторная афазия и др.). Могут наблюдаться единичные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и т. п.).

Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление умеренного оглушения при отсутствии выраженной очаговой симптоматики достаточно для определении состояния больного как средней степени тяжести, наряду с объективными допустимо учитывать и выраженность субъективных признаков (прежде всего, головной боли).

Травма головы

Тяжелое состояние. Критерии: 1) состояние сознания: глубокое оглушение или сопор; 2) жизненно важные функции нарушены, преимущественно умеренно по 1-2 показателям; 3) очаговые симптомы: а) стволовые — выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидпая недостаточность, диссоциация менинrеальных симптомов по оси тела и др.);

б) полутарные и краниобазальные — выражены четко как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и вьmадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).Для констатации тяжелого состояния больного допустимо иметь нарушения хотя бы по одному из параметров.

Выявление нарушений жизненно важных функций по двум и более показателям независимо от выраженности угнетения сознания и очаговой симптоматики достаточно для квалификации состояния как тяжелое.

а) стволовые — выражены грубо (рефлекторный парез или плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, тоничный спонтанный нистагм, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, горметопия и др.);

Черепно-мозговая травма: лечение и ее последствия

б) полутарные и краниобазальные выражены резко (вплоть до двухсторонних и множественных парезов). Угроза для жизни- максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

Терминальное состояние. Критерии: 1) состояние сознания: терминальная кома; 2) жизненно важные функции: критические нарушения; 3) очаговые сиJimтомы: а) стволовые — двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов; б) полутарные и краниобазальные — перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Прогноз: выживание, как правило, невозможно.

При пользовании приведенной шкалой оценки ТСП для диагностических и особенно прогностических суждений следует учитывать временной фактор — длительность пребывания больного в том или ином состоянии.

Тяжелое состояние в течение 15-60 мин после травмы может отмечаться и у пострадавших с легким ушибом мозга, но мало влияет на благоприятный прогноз жизни и восстановления трудоспособности. Если пребывание больного в тяжелом и крайне тяжелом состоянии продолжается более 6-12 ч, то это обычно исключает ведущую роль многих привходящих факторов, таких, например, как алкогольное опьянение, и свидетельствует о тяжелой ЧМТ.

При сочетанной ЧМТ следует учитывать, что наряду с мозговым слагаемым ведущими причинами затянувшегося тяжелого и крайне тяжелого состояния :могут быть внечерепные факторы (травматический шок, внутреннее кровотечение, жировая эмболия, интоксикация и др.).

Информативные признаки тяжести состояния, указывающие на угрозу жизни пострадавшего, необходимо учитывать при квалификации вреда здоровью по признаку опасности для жизни.

Среди симптомов ЧМТ наибольшее значение придается состоянию сознания пострадавшего. Первичное выключение сознания — несомненный признак черепно-мозговой травмы, внезапно вызывающей прекращение или уменьшение потока неспецифических активирующих импульсов, идущих из ретикулярной формации ствола к коре головного мозга.

Длительность и глубина первичного нарушения сознания по стволовому типу — важнейший показатель тяжести ЧМТ. Выделяются следующие градации состояния сознания при ЧМТ: 1) ясное, 2) оглушение умеренное, 3) оглушение глубокое, 4) сопор, 5) кома умеренная, 6) кома глубокая, 7) кома терминальная. Их развернутые критерии подробно ранее.

Вторичное выключение сознания после так называемого светлого промежутка (полное или частичное восстановление сознания после первичной его утраты) характерно для классического варианта компрессии мозга (чаще оболочечной гематомой) и будет рассмотрено в соответствующей главе.

В клинике ЧМТ нарушения психики также значимы, как и неврологические признаки. Нередко психопатологическая симптоматика доминирует над неврологической.

Подробно синдромы психотического, субпсихотического и пограничного уровня, а также амнестические и дисмнестические будут рассмотрены в главе 7. Здесь мы остановимся только на таких важнейших и доступных для выявления любым врачом признаках, как ориентировка и кон-, ретро-, антероградная амнезия.

Ориентировка. Выяснение ориентирован ли больной во времени, месте и собственной личности (т.е. знает ли он, какое идет время, где он находится и кто он такой), является одним из упрощенных способов определения состояния сознания.

Ориентировка во времени, в месте и в собственной личности оказывается сохранной в разной степени: чаще нарушается и медленнее восстанавливается ориентировка во времени; далее следует нарушение ориентировки в месте; реже нарушается и быстрее восстанавливается ориентировка в собственной личности.

Градации. Полная ориентировка. Больной знает, кто он, где и кем работает, каков его возраст, может сообщить состав семьи; знает, где он находится и почему оказался в лечебном учреждении; точно называет дату, день недели, время суток и т.п.

Дезорентировка только во времени У больного при этом сохранена ориентировка в месте и собственной личности.
Дезориентировка только в месте Больной дезориентирован в месте при сохранности ориентировки во времени и собственной личности.

Дезориентировка во времени и месте Больной дезориентирован во времени и месте, однако сохранена ориентировка в собственной личности.

Дезориентировка во времени, месте и собственной личности Полное нарушение ориентировки.

В клинике острой ЧМТ главными являются следующие виды амнезии:
— конграцная амнезия — пробелы памяти (отсутствие воспоминаний) на период нарушенного сознания вследствие ЧМТ;
— антерограцная амнезия — утрата воспоминаний о событиях, происходивших с больным и вокруг него после периода нарушенного сознания;

Длительность периода кон-, ретроантероградной амнезии чрезвычайно важны для оценки тяжести перенесенной ЧМТ, так как между ними существует прямая зависимость. При легкой ЧМТ продолжительность посттравматической амнезии исчисляется минутами или десятками минут, при тяжелой ЧМТ — может достигать многих суток и даже месяцев. Подробно варианты нарушения памяти при ЧМТ описаны в главе 7.

Степени тяжести ЧМТ

Черепно-мозговая травма: лечение и ее последствия

В зависимости от комплекса факторов, травма головы может иметь одну из трех степеней выраженности, определяющих тяжесть состояния человека. Итак, выделяют следующие степени тяжести:

  • легкая степень — сотрясение головного мозга или незначительный ушиб;
  • средняя степень – при хроническом и подостром сжатии головного мозга, сочетающемся с ушибом головного мозга. При средней степени сознание пострадавшего выключается;
  • тяжелая степень. Наблюдается при остром сжатии мозга в сочетании с разлитым аксональным повреждением.

Зачастую при ЧМТ на коже в участке травмы появляется гематома вследствие повреждения тканей головы и костей черепа.

Как видно из вышесказанного, отсутствие выраженных дефектов головы и костей черепа не является поводом для бездействия пострадавшего и людей, его окружающих. Несмотря на условную дифференциацию легкой, средней и тяжелой степени травм, все вышеперечисленные состояния обязательно требуют срочной консультации у невролога или нейрохирурга для оказания своевременной помощи.

Все, в том числе и отдаленные виды последствий черепно-мозговой травмы, подвластны многим факторам:

  1. Характер травмы. Чем она сильнее и глубже, тем больше вероятность получения осложнений и, как следствие, длительного лечения.
  2. Возраст больного. Чем организм моложе, тем ему легче справляться с полученными травмами.
  3. Скорость оказания медицинской помощи. Чем быстрее пострадавшего покажут врачу, и начнется этап лечебных мероприятий, тем ему будет проще восстановиться.

Как уже было сказано, различают легкую форму повреждения, среднюю и тяжелую. Согласно статистике, при легких травмах у молодых людей в возрасте 20 – 25 лет осложнения почти не встречаются.

Легкий вид травматизации головы – наиболее благоприятный вариант из всех существующих. Лечение обычно не занимает много времени, и больные быстро идут на поправку. Все осложнения обратимые, а симптомы либо ранние (острые), либо же длятся короткое время. Здесь можно отметить следующие признаки:

  • головокружения и головные боли;
  • обильное потоотделение;
  • тошнота и рвота;
  • раздражительность и расстройство сна;
  • слабость и быстрая утомляемость.

Черепно-мозговая травма: лечение и ее последствия

Обычно терапия, после которой пациент возвращается к обычной жизни, занимает 2 – 4 недели.

Средняя степень тяжести – это уже более серьезный повод для беспокойства о здоровье больного. Чаще всего такие состояния фиксируются при частичном повреждении головного мозга, сильном ушибе или переломе основания черепа. Клиническая картина может продолжаться довольно долгое время, и включает симптомы:

  • нарушение речи или частичная потеря зрения;
  • проблемы с сердечно-сосудистой системой, а точнее с сердечным ритмом;
  • психические расстройства;
  • паралич шейных мышц;
  • судорожные припадки;
  • амнезия.

Реабилитация после черепно-мозговой травмы способна занимать от 1 месяца до полугода.

Травмы в тяжелой степени наиболее опасные, и вероятность наступления смерти в их случае наиболее высокая. Чаще всего такой вид повреждений фиксируется после открытых переломов черепа, тяжелых ушибов головного мозга или его сдавливания, кровоизлияний и т. д. Наиболее распространенным видом осложнения после тяжелой ЧМТ является кома.

Согласно статистике, каждого второго в тяжелых случаях ждут такие виды последствий:

  1. Частичная или полная инвалидность. При частичной теряется трудоспособность, но сохраняются навыки самообслуживания, присутствуют психические и неврологические расстройства (неполный паралич, психозы, нарушение движений). При полной инвалидности больному требуется постоянный уход.
  2. Кома различной степени проявления и глубины. Кома при черепно-мозговой травме способна продолжаться от нескольких часов до нескольких месяцев или лет. Пациент в это время находится на аппаратах искусственного поддержания жизни или же его органы работают самостоятельно.
  3. Летальный исход.

Также даже самое эффективное лечение и благоприятный исход проводимых мероприятий обязательно влекут за собой появление таких признаков:

  • проблемы со зрением, речью или слухом;
  • нарушение сердечного ритма или дыхания;
  • эпилепсия;
  • судорожные приступы;
  • частичная амнезия;
  • расстройство личности и психики.

Они могут быть сочетанными и проявиться сразу же после травмы головы или же спустя годы.

Дать точную оценку восстановления больного невозможно, ведь каждый организм индивидуален, и на то есть множественные примеры. Если в одном случае даже при тяжелых повреждениях пациенты со стойкостью переносили реабилитацию и возвращались к нормальной жизни, то в других ситуациях даже легкая травма головы не лучшим образом сказывалась на неврологическом статусе и здоровье в целом.

Симптомы травмы головы

Менингеальные симптомы представляют собой клинические признаки раздражения мозговых оболочек. При ЧМТ наиболее широко используют два из них: ригидность затылочных мышц (точнее, заднешейных мышц) и симптом Кернига ( тоническое напряжение мышц-сгибателей тазобедренных и коленных суставов).

Методика исследования. Для проверки ригидности затылочных мышц следует, не форсируя и без применения особого усилия, попытаться наклонить голову больного вперед с приведением подбородка к груди, что — при наличии признака — недостижимо, встречая то или иное сопротивление, в зависимости от выраженности защитного напряжения заднешейных мышц.

Для проверки симптома Кернига у лежащего на спине больного сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом; затем следует попытаться разогнуть ногу в коленном суставе, что — при наличии симптома Кернига — не удается полностью или частично, в зависимости от выраженности признака.

Градации:
1) нет менингеальных симптомов: больной достает подбородком до груди ( при активном или пассивном наклоне головы вперед), возможно полное или почти полное разгибание голени из положения ноги, согнутой на 90 град в тазобедренном и коленном суставах.

2) умеренно выраженные: при пассивном сгибании головы расстояние между подбородком и поверхностью груди не превышает 9 см; при исследовании симптома Кернига угол разгибания голени в пределах 120—150 град.

Значение.
Причины появления менингеальных симптомов при травматических поражениях головного мозга многообразны: 1) раздражение мягких мозговых оболочек субарахноидальным кровоизлиянием; 2) раздражение твердой мозговой оболочки эпидуральной или субдуральной гематомой либо вдавленным переломом черепа;

3) раздражение оболочек мозга вследствие  увеличения его  объема и внутричерепной гипертензии; 4) вовлечение мозговых оболочек в воспалительный процесс при гнойных осложнениях ЧМТ — при менингите, энцефалите, субдуральной эмпиеме, абсцессе;

При субарахноидальном кровоизлиянии и посттравматических менингитах ригидность затылочных мышц и симптом Кернига обычно выражены одинаково. Для внутрижелудочковых гематом, уши— бов и дислокаций подкорково-стволовых образований более характерна диссоциация менингеальных симптомов по оси тела, с отчетливым преобладанием симптома Кернига над ригидностью затылочных мышц ( либо последняя вообще отсутствует), что объясняется поражением расположенных здесь механизмов регулирования мышечного тонуса и рефлексов.

Сотрясение мозга

При гематомах задней черепной ямки диссоциация менингеальных симптомов по оси тела характеризуется преобладанием ригидности затылочных мышц над симптомом Кернига, что объясняется местным раздражением рецепторов V, IX, и X пар черепных нервов, иннервирующих твердую мозговую оболочку субтенториально.

Асимметрия симптома Кернига имеет определенное значение для латерализации полушарных гематом и очагов размозжения; его преобладание чаще соответствует стороне расположения травматического субстрата.

Несмотря на то что травма головы любой тяжести и при любых обстоятельствах требует срочного обращения за консультацией к врачу, знание ее симптомов и лечения является обязательным для каждого образованного человека.

Общемозговые симптомы и синдромы. Для этого симптомокомплекса характерны:

  • потеря сознания в момент травмы;
  • головная боль (колющая, режущая, сдавливающая, опоясывающая);
  • нарушение сознания спустя какое-то время после травмы;
  • тошнота и/или рвота (возможен неприятный привкус во рту);
  • амнезия – утрата воспоминаний о происшествиях, предшествовавших инциденту либо последовавших за ним, или о тех и других (соответственно, выделяют ретроградный, антероградный и ретроантероградный виды амнезий);

Очаговые симптомы – свойственны локальным (очаговым) поражениям структур головного мозга. В результате травмы могут пострадать лобные доли мозга, височные, теменные, затылочные доли, а также такие структуры, как таламус, мозжечок, ствол и так далее.

Конкретная локализация очага всегда обуславливает определенную симптоматику, при этом следует учесть, что внешних (заметных) нарушений целостности черепной коробки может и не наблюдаться.

Так, перелом пирамиды височной кости далеко не всегда может сопровождаться кровотечением из ушной раковины, однако это не исключает возможности повреждений на топическом (локальном) уровне. Одним из вариантов этих проявлений может быть парез или паралич лицевого нерва на травмированной стороне.

Классификационно очаговые признаки объединены в следующие группы:

  • зрительные (при поражении затылочного участка);
  • слуховые (при поражении височного и теменно-височного участка);
  • двигательные (при поражении центральных отделов, вплоть до выраженных двигательных нарушений);
  • речевые (центр Вернике и Брока, кора лобной доли, теменная кора мозга);
  • координаторные (при поражении мозжечка);
  • чувствительные (при повреждении постцентральной извилины возможны расстройства чувствительности).

Синдром вегетативной дисфункции. Данный симптомокомплекс возникает вследствие повреждения вегетативных (автоматических) центров. Проявления крайне вариабельны и зависят сугубо от конкретного центра, который был поврежден.

При этом зачастую наблюдается сочетание симптомов поражения нескольких систем. Так, одновременно возможны изменение ритма дыхания и частоты сердечных сокращений.

Классически выделяют следующие варианты вегетативных расстройств:

  • нарушение регуляции обмена веществ;
  • изменения в работе сердечно-сосудистой системы (возможна брадикардия);
  • нарушения функционирования мочеиспускательной системы;
  • изменения в работе дыхательной системы;
  • расстройства желудочно-кишечного тракта.
  • шения к своему измененному состоянию психики.

Психические нарушения, которые характеризуются изменениями в психике человека.

Чаще всего это:

  • эмоциональные нарушения (депрессии, маниакальное возбуждение);
  • сумеречное помрачение сознания;
  • нарушение когнитивных функций (снижение интеллекта, памяти);
  • изменения личности;
  • возникновение продуктивной симптоматики (галлюцинации, бред разного характера);
  • отсутствие критического отно

Обратите внимание, что симптомы ЧМТ могут быть как ярко выраженными, так и незаметными для неспециалиста.

Возбуждение

Ухудшение памяти

Возбуждение (двигательное, речевое, речедвигательное, психомоторное) — относится к важнейшим признакам ЧМТ, особенно тяжелой. Возбуждение характеризуется резким повышением двигательной и/или речевой активности пострадавшего, лишенной целесообразности.

У пострадавших с невыключенным сознанием возбуждение проявляется необусловливаемыми внешними раздражителями частыми изменениями положения тела, конечностей, стремлением сесть, встать с кровати, убежать из палаты и т.д.

При этом может отмечаться неадекватность речевой продукции или вообще бессвязность речи, выкрики, стоны. Лицо больных часто гиперемировано, в глазах отчужденность, порой — испуг. Они могут быть гневливы, агрессивны, оказывают сопротивление персоналу.

Некоторые пострадавшие охватывают голову руками, пытаются сжать ее. Периоды возбуждения сменяются вялостью, сонливостью, двигательным оцепенением. Возбуждение может неоднократно повторяться, структура его то стереотипна, то динамична.

У пострадавших с выключенным сознанием наблюдается только двигательное возбуждение в пределах постели. Обычно преобладают переворачивание с боку на бок, размашистые движения рук, автоматизированная «ходьба», повороты головы, отталкивание, сопротивление осмотру, порой различные стереотипные движения конечностей.

Значение: возбуждение, и прежде всего психомоторное, при ЧМТ часто свидетельствует о субарахноидальном кровоизлиянии и повреждении вещества мозга. Отсроченное появление и тем более нарастание выраженности возбуждения обычно признак компрессии головного мозга оболочечными гематомами.

Двигательное возбуждение, особенно провоцируемое внешними раздражениями, часто сопровождает переход из длительной комы в вегетативный статус.

Диагностика ЧМТ

Диагностика черепно-мозговых поражений включает в себя:

  • Расспрос больного, свидетелей происшествия. Определяется, при каких условиях была получена травма, является ли она результатом падения, столкновения, удара. Важно узнать, страдает ли пациент хроническими заболеваниями, были ли ранее ЧМТ, операции.
  • Неврологический осмотр на предмет наличия специфических симптомов, характерных для поражения той или иной области головного мозга.
  • Инструментальные методы диагностики. После травмы головы всем без исключения назначается рентгенологическое исследование, при необходимости — КТ и МРТ.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Вскрытие фурункула, как выдавить чирей стержень не выходит

Эпилептические припадки

Эпилептические припадки — ведущие симптомы раздражения в клинике ЧМТ. Для их терминологической унификации целесообразно использовать международную классификацию.

Градации.
I. Парциальные (фокальные) припадки:
A. Простые парциальные (сознание не нарушено). Б. Сложные парциальные (сознание нарушено,
часто — в начальной стадии).
B. Парциальные со вторичной генерализацией (генерализация может быть при простых и сложных припадках).
II.

Генерализованные припадки:
A. Абсансы: 1) типичные и 2) атипичные. Б. Миоклонические.
B. Клонические. Г. Тонические.
Д. Тонико-клонические. Е. Атонические.
III. Неклассифицируемые эпилептические припадки.

Фокальные припацки без нарушения сознания
Фокальный компонент может быть в виде подергивания, онемения или парестезии в руке, ноге, лице или в виде психопатологических переживаний: например, ощущение мнимого запаха (обонятельная галлюцинация). При этом отмечается сохранность сознания.

Приступы агрессии

Сложные парциальные припацки То же, что и при простых фокальных припадках, но сопровождается нарушением сознания.

Парциальные припацки со вторичной генерализацией Начавшийся, как фокальный, припадок переходит в большой эпилептический приступ: наступает коматозное состояние, тонические и генерализованные клонические судороги; могут быть прикусы языка, щек, непроизвольное мочеиспускание.

Абсанс (типичный или простой и атипичный или сложный). Абсансом называется приступ отключения сознания с сохранением позы. Оказавшись в абсансе, больной выключается из деятельности, в которой был до приступа (если говорил, то перестает говорить).

С лица больного исчезают все признаки внимания, взгляд становится неподвижным. Приступ длится секунды (простой абсанс). Затем лицо оживает, взгляд становится осмысленным. Больной продолжает прерванную деятельность.

Абсанс называется сложным, если к описанному добавляется расслабление мускулатуры (атонический абсанс), или, напротив, повышение мышечного тонуса (гипертонический абсанс), автоматизмы двигательные — движения губ, языка, потирания рук, одергивания одежды (автоматический абсанс), гипергидроз, учащение сердцебиения (вегетативный абсанс) и т.д.

Клонические припацки Характерно появление клонических судорог в конечностях — кратковременных непроизвольных сокращений и расслаблений мышц.

Тонические припацки Характерно напряжение — продолжительное сокращение мышц всего тела и конечностей или только мышц конечностей, отсутствие клонической фазы.

Клонико-тонические припацки — общие припадки, начинающиеся с выключения сознания и клонических судорог, не латерализованных по стороне, и заканчивающиеся общим тоническим напряжением.

Эрготерапевт

Атонические припацки Характерно внезапное расслабление мускулатуры с падением. Основной симптом — снижение или полная потеря постурального тонуса.

Значение.
Появление эпилептических судорожных припадков в остром периоде ЧМТ — тревожный симптом, указывающий, в первую очередь, на возможность компрессии мозга. Эпилептические припадки при внутричерепных гематомах встречаются, примерно, в 10 раз чаще, чем при ушибах мозга.

https://www.youtube.com/watch?v=_LRKru6zG2c

Генерализованные судорожные пароксизмы способствуют повышению внутричерепного давления, нарастанию отека мозга, возникновению ликвородинамических и дисгемических нарушений. Они срывают компенсаторные механизмы, утяжеляют состояние пострадавшего и угрожают развитием дислокации ствола.

При клинической оценке судорожных припадков следует учитывать: 1) сроки их возникновения после ЧМТ, 2) характер их двигательной формулы, 3) распределение судорог по мышечным группам, 4) количество и частоту пароксизмов.

Критическим временем для формированияя посттравматической эпилепсии считают первые 18 мес после ЧМТ. Патогенез ее сложен. Один из пусковых механизмов — очаги первичного повреждения преимущественно в височной и лобной долях с последующим формированием здесь эпилептогенного фокуса.

Принципы терапии ЧМТ

Всем пострадавшим рекомендуется стационарный тип лечения со строгим постельным режимом. Основная масса больных проходит курс терапии в отделении неврологии.

Существует два основных подхода ведения пациентов с последствиями травмы головы: хирургический и терапевтический. Период лечения и подход к нему определяется общим состоянием пациента, тяжестью поражения, его типом (открытая или закрытая ЧМТ), локализацией, индивидуальными особенностями организма, реакцией на медикаменты. После выписки из стационара, больной чаще всего нуждается в курсе реабилитации.

Методика проведения судебно-медицинской экспертизы в случаях сотрясения головного мозга

1) подробное ознакомление с предварительными данными (постановление следователя, определение суда и т. д.);

2) изучение материалов дела (если таковые предоставлены), медицинских документов (карта вызова скорой помощи, карта травматика, история болезни, амбулаторная карта и т. д.);

3) сбор анамнеза у пострадавшего (если экспертиза проводится с участием потерпевшего). Подробно анализируются последовательность и сроки наступления клинических симптомов (общемозговых — в виде головной боли, тошноты, рвоты и т. д.

4) судебно-медицинское обследование:

  • неврологическое обследование;
  • рентгенологическое обследование (при наличии подозрения на костио- травматические повреждения);
  • офтальмологическое обследование (при наличии жалоб и клинических данных);
  • судебно-психиатрическое обследование (при наличии жалоб и клинических данных).

В исследовательской части экспертного документа обязательно должны быть отражены все признаки, определяющие вид повреждения на месте воздействия (ссадина, кровоподтек, рана и т. д.) и другие характеристики, необходимые для решения поставленных экспертных задач (в том числе в медицинских документах);

5) анализ проведенных обследований и исследований;

6) формулировка выводов, при этом следует учитывать:

  • обстоятельства и механизм травмы, а также характер предмета, которым были нанесены повреждения головы;
  • локализацию наружных повреждений головы и лица, их характер, число, размеры и т. д.;
  • последовательность и сроки наступления клинических симптомов, предъявленных пострадавшим и зафиксированных в медицинских документах;
  • результаты лабораторных, рентгенологических, компьютерно- томографических и магнитно-резонансно-томографических, электроэнцефалографических исследований и т. д.;
  • клинические проявления и выраженность признаков, предшествующие заболевания, травмы и иные патологические состояния организма к моменту получения ЧМТ;
  • клинические проявления ближайшего посттравматического периода (последствия ЧМТ в виде астенического, астеновегетативного синдрома, посттравматической энцефалопатии в виде судорожного синдрома, пирамидной недостаточности, гидроцефального и гипертензионного синдрома, арахноидита и т. д.).
  • сроки пребывания в стационарных условиях и на амбулаторном лечении (длительность лечения);
  • характер, объем и длительность лечения (стационарного и амбулаторного);
  • процент утраты общей трудоспособности и степени ее ограничения;
  • полная утрата профессиональной трудоспособности (100%).

Головная боль является одним из наиболее постоянных симптомов черепно-мозговой травмы во все ее периоды.

Возникновение головной боли связано с многими факторами: с повышением, а иногда и понижением внутричерепного давления, нарушениями гемо- и ликвороциркуляции, механическими, химическими, термическими и иными раздражениями сложных рецепторных систем мозга, его оболочек, синусов, сосудов, корешков черепных нервов вследствие воздействия травмирующего агента и последующих реакций мозга.

Болевые импульсы передаются с рецепторов V, IX, X пар черепных нервов, иннервирующих твердую мозговую оболочку и другие интракраниальные образования, в зрительный бугор и далее в кору головного мозга, а по симпатическим волокнам и гуморально — в гипоталамическую область. Большое значение в патогенезе головной боли имеет ретикулярная формация ствола.

Головная боль при сдавлении мозга часто имеет распирающий характер. Усиление ее обычно происходит приступообразно. Резкая головная боль может становиться ведущим признаком компрессии. При субарахноидальном кровоизлиянии, при посттравматическом менингите головная боль имеет выраженный оболочечный характер.

Особое значение в клинике ЧМТ приобретают локальные головные боли, которые могут соответствовать расположению оболочечных гематом. Важно, что даже при грубых нарушениях сознания их удается объективизировать при перкуссии головы — в ответ на постукивание пальцем в болевой зоне возникает мимическая реакция или отстранение пострадавшим раздражителя.

Нарушения, возникающие после черепно-мозговой травмы очень разнообразны и часто бывают очень опасны.

Врачи выделяют острые расстройства (развиваются непосредственно вслед за повреждением мозга) и отдаленные нарушения (проявляются длительное время спустя после травмы).

Помощь при ЧМТ

Звоните 7 495 135-44-02 мы сможем помочь Вам!

По статистике после ЧМТ острые симптомы развиваются в течение трёх дней, это тот критический срок, после которого скорее всего наиболее тяжёлых последствий травм мозга ожидать уже не следует.

Последствия черепно-мозговой травмы могут быть совершенно непредсказуемы и очень опасны. Дело в том, что после удара головой может наступать так называемый «светлый промежуток», на протяжении которого совершенно не видны симптомы черепно-мозговой травмы, даже при осмотре опытным врачом.

Опасность ЧМТ

В этом и заключается большая опасность, ведь симптоматика отёка мозга или субарахноидальной гематомы может развиваться только спустя 24 часа и более. В таком случае пациенту грозит большая опасность.

Я не раз слышал от врачей приёмного отделения, как оставались не замеченными субарахноидальные или субдуральные гематомы, что ведёт к большому риску смертности пациентов.

Следовательно, после черепно-мозговой травмы, даже если вы себя хорошо чувствуете, необходимо срочно, в течение нескольких часов, обратиться за помощью к специалисту, врачу-неврологу и провести необходимые диагностические процедуры.

В результате черепно-мозговых травм могут возникнуть сотрясение (коммоция) – относительно легкое повреждение или ушиб (контузия) головного мозга – более тяжелое состояние.

  • Чаще всего они проявляются грубыми нарушениями сознания в виде:
  • комы (бессознательное состояние) или
  • сопора (состояние, напоминающее оглушение),

длительность и выраженность которых зависит от степени механического воздействия на ткань мозга.

Возможные осложнения и последствия черепно-мозговых травм

В остром периоде проводят противоотёчную, нейрометаболическую, нейропротективную, симптоматическую терапию, которая заключается в подборе нескольких лекарственных средств предлагаемых как в виде таблетированных препаратов, так и в форме инъекций ( капельных и внутримышечных).

Такое лечение проводится около месяца. После чего пациент остаётся под наблюдением своего лечащего врача, в зависимости от тяжести ЧМТ, от полугода до нескольких лет.

В течение минимум трёх месяцев после ЧМТ строго воспрещается приём алкогольных напитков и тяжёлые физические нагрузки.

В комплексе с лекарственной терапией и физиотерапией эти методики могут оказать более выраженный и быстрый эффект. Однако, в некоторых случаях они бывают противопоказаны к применению.

Всем известен тот факт, что лечение должно быть комплексным, и чем больше методик будет использовано во время лечения, тем лучше.

После окончания курса лечения пациент обязательно должен быть под наблюдением доктора, и в последующем ему могут понадобиться повторные курсы, как правило, раз в пол года.

При отсутствии лечения травма мозга часто даёт осложнения. Наиболее опасными последствиями считаются отдаленные, которые вначале формируются скрыто. Когда на фоне общего благополучия, без видимой симптоматики формируется сложная паталогия. И только спустя несколько месяцев, или даже лет старая травма мозга может дать о себе знать.

Самыми распространёнными среди них являются:

  • головные боли, не редко с тошнотой и рвотой,
  • головокружения,
  • ухудшение памяти,
  • формирование психической патологии и др.

Черепно-мозговые травмы представляют собой опасность о которой пациент может и не подозревать.

После удара головой могут возникать различного рода проблемы, даже тогда, когда нет видимых симптомов сотрясения (головная боль, головокружение, рвота, давление на глаза, чувство переутомления, сонливость, пелена перед глазами).

Во многих случаях последствиями травма мозга может сопровождаться смещением шейных позвонков, что так же может приводить к:

  • головным болям,
  • болям в шее,
  • ухудшению памяти,
  • повышенной утомляемости впоследствии.

Травма мозга часто является «запускающим механизмом» таких заболеваний как:

  • неврит лицевого,
  • патологии тройничного и других лицевых нервов.

это может сопровождаться болями на одной стороне лица или слабостью мышц с одной стороны лица.

В клинике «Брейн Клиник» проводятся все виды исследования и комплексного лечения последствий травм головного мозга.

В динамике развития последствий травм головы выделяют 4 этапа:

  • Острейший, или начальный, который длится на протяжении первых 24 часов с момента травмы.
  • Острый, или вторичный, от 24 часов до 2 недель.
  • Реконвалесценции, или поздний этап, его временные рамки — от 3 месяцев до одного года после травмы.
  • Отдаленные последствия ЧМТ, или резидуальный период, – от года и до конца жизни пациента.

Осложнения после ЧМТ различаются в зависимости от этапа, тяжести и локализации травмы. Среди расстройств можно выделить две основные группы: неврологические и психические нарушения.

В первую очередь к неврологическим расстройствам относится такое распространенное последствие травмы головы, как вегетососудистая дистония. ВСД включает в себя перепады артериального давления, чувство слабости, быструю утомляемость, плохой сон, дискомфортные ощущения в области сердца и многое другое. Всего описано свыше ста пятидесяти признаков этого расстройства.

Известно, что при черепно-мозговых травмах, не сопровождающихся повреждением костей черепа, осложнения возникают более часто, чем при переломе.

Связано это главным образом с синдромом так называемой ликворной гипертензии, проще говоря, повышением внутричерепного давления. Если при получении черепно-мозговой травмы кости черепа остаются неповрежденными, повышается внутричерепное давления из-за нарастающего отека мозга.

Синдром ликворной гипертензии обычно возникает спустя два-три года после перенесенного ушиба головного мозга. Основными симптомами этого заболевания являются сильные головные боли распирающего характера.

Боли носят постоянный характер и усиливаются ночью и утром, потому что в горизонтальном положении отток ликвора ухудшается. Характерно также чувство тошноты, периодическая рвота, сильная слабость, судороги, учащение сердцебиения, скачки артериального давления, длительная икота.

Характерными неврологическими симптомами черепно-мозговых травм являются параличи, нарушение речи, зрения, слуха, обоняния. Нередким осложнением перенесенной ЧМТ является эпилепсия, которая представляет серьезную проблему, так как слабо поддается медикаментозному лечению и считается инвалидизирующим заболеванием.

Среди психических расстройств после ЧМТ важнейшее место занимают амнезии. Возникают они, как правило, на начальных этапах, в период от нескольких часов до нескольких дней после полученной травмы.

Диагностика ЧМТ

На позднем этапе острых травматических расстройств у пациентов наблюдаются психозы – нарушения психической деятельности, при которых изменяется объективное восприятие мира, и психические реакции человека грубо противоречат реальной ситуации. Травматические психозы разделяют на острые и затяжные.

Острые травматические психозы проявляются самыми разнообразными видами изменения сознания: оглушенностью, острым двигательным и психическим возбуждением, галлюцинациями, параноидными расстройствами. Развиваются психозы после того, как пациент приходит в сознание после полученной ЧМТ.

Типичный пример: больной очнулся, вышел из бессознательного состояния, начинает реагировать на вопросы, затем появляется возбуждение, он вырывается, хочет убежать куда-то, спрятаться. Пострадавший может видеть каких-то чудищ, животных, вооруженных людей и так далее.

Через несколько месяцев после происшествия часто возникают психические нарушения по типу депрессий, больные жалуются на угнетенное эмоциональное состояние, отсутствие желание выполнять те функции, которые раньше выполняли без проблем. К примеру, человек испытывает голод, но не может себя заставить приготовить что-либо.

Возможны также различные изменения личности пострадавшего, чаще всего по ипохондрическому типу. Больной начинает чрезмерно беспокоиться о своем здоровье, выдумывает болезни, которых у него нет, постоянно обращается к врачам с требованием провести очередное обследование.

кдассификация ЧМТ

Перечень осложнений перенесенной ЧМТ чрезвычайно разнообразен и определяется особенностями полученной травмы.

Все осложнения, возникающие при черепно-мозговых травмах, условно делят на:

  • Ранние – появляются в течение месяца после ранения. К ним относятся:

    • менингит – появление этого осложнения черепно-мозговой травмы характерно для открытого типа повреждения. Развитие патологии провоцирует несвоевременная или неправильная обработка раны;
    • Энцефалитэнцефалит – развивается как при открытой, так и при закрытой ЧМТ. В первом случае он возникает по причине инфицирования раны, проявляется через 1-2 недели после повреждения. При травме головы закрытого типа болезнь является следствием распространения инфекции из имеющихся в организме гнойных очагов (возможно при заболеваниях ЛОР-органов). Такие энцефалиты развиваются намного позже;
    • пролапс, протрузия или абсцесс мозга;
    • массовые внутричерепные кровоизлияния – последствия закрытой черепно-мозговой травмы;
    • гематома;
    • вытекание ликвора наружу;
    • кома;
    • шок.
  • Поздние – проявляются в период от 1 года до 3 лет после получения травмы. К ним относятся:

    • арахноидит, арахноэнцефалит;
    • паркинсонизм;
    • окклюзионная гидроцефалия;
    • эпилепсия;
    • неврозы;
    • остеомиелит.

Травмы головы приводят не только к развитию патологий мозга, но и других систем. Через некоторое время после ее получения могут возникнуть такие осложнения: кровотечение желудочно-кишечного тракта, пневмония, ДВС-синдром (у взрослых), острая сердечная недостаточность.

Исходя из характера нарушений, возникающих в период, когда больной находится без сознания, выделяют такие виды комы:

  • поверхностная. Для нее характерны: отсутствие сознания, сохранение реакции на боль, окружающие факторы;
  • Глубокая комаглубокая. Состояние, при котором пострадавший не реагирует слова людей, раздражители внешней среды. Наблюдаются незначительное ухудшение работы легких, сердца, снижение тонуса мышц;
  • терминальная. Последствие закрытой черепно-мозговой травмы тяжелой степени. Основные ее признаки: выраженные дисфункции дыхательной системы (асфиксия) и сердца, расширенные зрачки, атрофия мышц, отсутствие рефлексов.

Развитие терминальной комы после травматического повреждения головы почти всегда указывает на наличие необратимых изменений в коре головного мозга. Жизнь человека поддерживается с помощью аппаратов стимуляции работы сердца, органов мочевыделения и искусственной вентиляции легких. Летальный исход неизбежен.

Снизить риск возникновения негативных последствий после травмы головы способно лишь своевременное лечение. Первую помощь обычно оказывают работники медицинского учреждения. Но помочь могут и люди, находящиеся рядом с потерпевшим в момент получения им травмы. Нужно сделать следующее:

  1. Перевернуть человека в положение, при котором вероятность наступления гипоксии и асфиксии минимальна. Если пострадавший в сознании, следует повернуть его на спину. В ином случае необходимо уложить его на бок.
  2. Обработать рану водой или перекисью водорода, наложить на нее бинты и повязку: это снизит отечность, риск развития инфекционных осложнений при открытой травме головы.
  3. Первая помощь при травме головыПри появлении признаков асфиксии, затрудненном дыхании, нарушении ритма сердца – провести сердечно-легочный массаж, обеспечить больному доступ воздуха.
  4. Остановить сопутствующие кровотечения, обработать другие поврежденные участки тела (при наличии таковых).
  5.  Дождаться приезда скорой помощи.

Рвота

Рвота очень часто возникает при черепно-мозговых повреждениях, являясь следствием раздражения лабиринта или непосредственно рвотного центра продолговатого мозга в момент травмы. При компримирующих формах ЧМТ рвота обычно обусловлена сдавлением мозга, непосредственно приводящим к раздражению ядер блуждающего нерва, что и вызывает рвотный акт.

Возникновение повторной или «отсроченной» от момента травмы мозговой рвоты, особенно многократной, является следствием повышения внутричерепного давления и начинающейся дислокации ствола и должно настораживать на возможность развития сдавления мозга.

Прогнозы

О реабилитации необходимо подумать еще до того, как пострадавший будет выписан из медицинского учреждения.

При оценке прогноза для всех категорий пациентов специалисты опираются на тяжесть повреждения:

  • последствия после ушиба головного мозга легкой степени незначительны. Поэтому практически во всех случаях удается восстановить функции организма. Но периодическое получение травм головы этой формы (например, во время занятий боксом) повышает вероятность развития болезни Альцгеймера или энцефалопатии в будущем;
  • Реабилитация после травм головыудары, ранения средней степени тяжести вызывают больше осложнений и последствий черепно-мозговых повреждений. Реабилитация длится долго: от 6 до 12 месяцев. Как правило, после терапии все расстройства исчезают. Инвалидность наступает в редких случаях;
  • тяжелая черепно-мозговая травма чаще всего приводит к смерти пациентов. Около 90 % выживших людей частично теряют трудоспособность или становится инвалидами, страдают психическими и неврологическими расстройствами.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Употребление алкоголя в первые 3-4 недели беременности может привести к постоянным изменениям мозга у потомства

чем раньше будет выявлена причина возникновения нарушений, тем выше шанс на выздоровление. Даже при легком повреждении мозга функции организма не восстанавливаются, если лечение подобрано неправильно. Больных с травмой головы должен лечить только квалифицированный врач.

Статистически примерно половина всех людей, перенесших ЧМТ, полностью восстанавливают здоровье, возвращаются на работу и к выполнению обычных домашних обязанностей. Около трети пострадавших становятся частично нетрудоспособными и еще треть лишается трудоспособности совсем и остаются глубокими инвалидами на оставшуюся жизнь.

Восстановление тканей мозга и утраченных функций организма после травмирующей ситуации происходит на протяжении нескольких лет, обычно трех-четырех, при этом в первые 6 месяцев регенерация идет наиболее интенсивно, в дальнейшем постепенно замедляясь.

Реабилитационные мероприятия необходимо начинать безотлагательно, сразу после выхода пациента из острой стадии заболевания. Сюда входит: работа со специалистом для восстановления когнитивных функций, стимуляция двигательной активности, физиотерапия.

Врачи говорят, что важнейшую роль в прогнозировании результатов лечения ЧМТ играет то, насколько быстро была оказана первая медицинская помощь. В некоторых случаях травма головы остается нераспознанной, потому что больной не обращается к доктору, сочтя повреждение несерьезным.

При таких обстоятельствах последствия черепно-мозговой травмы проявляются в гораздо более выраженной степени. Люди, находящиеся в более тяжелом состоянии после ЧМТ и сразу обратившиеся за помощью, имеют намного больше шансов на полное восстановление, чем те, кто получил легкий ущерб, но решил отлежаться дома.

Зрачки

черепно-мозговая травма и ее последствия

Исследование состояния зрачков и их реакции на свет возможно осуществлять почти у любого пострадавшего независимо от тяжести повреждения мозга. Анатомическая близость зон ствола, связанных с иннервацией зрачков, к тем стволовым структурам, которые ответственны за выключение сознания, позволяет говорить об определенном сопряжении двух важнейших показателей ЧМТ.

Поэтому размеры зрачков, их форма, асимметрия, характер фотореакций, пожалуй, самый надежный диагностический признак в клинике острого периода повреждений головного мозга, особенно при тяжелом состоянии пострадавшего и выключении сознания.

Методика исследования
Наблюдают размеры и форму зрачков обоих глаз одновременно. При этом выявляются равенство их диаметра, формы либо раздичные асимметрии. Размеры зрачков можно измерить с помощью миллиметровой линейки, удобнее, если она сделана специально для этой цели.

Градации:Размеры
1) нормальные — диаметр 2—5 мм (зависит от яркости естественного освещения, возможны индивидуальные колебания);
2) сужены (миоз) — диаметр менее 2 мм вплоть до точечных;

Неравенство   зрачков (анизокория)
1) анизокория умеренная — увеличение диаметра зрачка на стороне мидриаза в 1,2—1,9 раза;
2) анизокория грубая — увеличение диаметра зрачка на стороне мидриаза в 2—4 раза.

Форма
1) нормальная — круглые зрачки;
2) патологическая — вертикально-овальные, горизонтально-овальные, неправильной формы зрачки.

Реакция на свет
1) нормальная — быстрое уменьшение диаметра зрачка в  1,5—2 раза;
2) повышенная — быстрое уменьшение зрачка более чем в 2 раза;
3) сниженная — замедленное уменьшение диаметра зрачка менее, чем в 1,5 раза;
4) отсутствует — диаметр зрачка не изменяется.

Варианты размеров и реакции зрачков по Ф.Пламу и Дж.Познеру
Рис. 6 — 1. Варианты размеров и реакции зрачков по Ф.Пламу и Дж.Познеру. Объяснение в тексте.

Значение

ЧМТ нарушает установившееся равновесие симпатической и парасимпатической систем, обеспечивающее размеры зрачков. При этом имеется определенная топическая привязка изменений их диаметра, а также реакций на свет.

Это четко представили Ф. Плам и Дж. Познер (рис. 6—1). При нарушениях метаболизма зрачки узкие и реагируют на свет (1); при диэнцефальном поражении узкие реагирующие зрачки (2); при тектальном — широкие фиксированные зрачки (3) или игра зрачков, (т.н. гиппус);

депрессия

Особое диагностическое значение приобретает одностороннее расширение зрачков, выявляемое при динамическом наблюдении пострадавшего. Это уже не столько топический симптом сам по себе, сколько признак вклинения медиальных отделов височной доли в отверстие намета мозжечка с ущемлением в нем среднего мозга.

Взор в стороны

Взор вверх представляет собой вертикальное содружественное движение глаз.

Анатомия. Содружественное отклонение глаз вверх осуществляется за счет связей медиальных продольных пучков с ядрами глазодвигательных нервов на уровне среднего мозга.

Методика исследования. Если больной в сознании, ему предлагают смотреть прямо вперед, а затем за перемещаемыми перед глазами вверх вертикально кистью врача или каким-либо предметом. У пострадавших, недоступных контакту, взор вверх проверяется при вызывании роговичных рефлексов (врач удерживает веки, чтобы глаза оставались открытыми).

Градации
Различают взор вверх произвольный и рефлекторный.
Выделяют следующие их градации. Произвольный взор вверх
1) Полный взор вверх — глаза при слежении за перемещаемым вертикально предметом отклоняются вверх на 45 и более градусов;

дополнительным кри— терием может служить полное или почти полное соприкосновение верхнего края зрачка с краем верх— него века, а также появление белой полосы шириной более 2 мм между нижним краем радужки и нижним веком (при этом следует учитывать индивидуальные анатомические особенности соотношения орбит, глазных яблок и век при прямом взоре).

Черепно-мозговая травма: лечение и ее последствия

2) Умеренный парез взора вверх — отклонение глаз вверх в пределах 20—40 градусов. Дополнительные критерии: при взгляде вверх зрачки значительно не достигают края верхнего века, белая полоса между ниж— ним краем радужки и нижним веком — менее 2 мм.

3) Грубый парез взора вверх — глаза совершают лишь небольшое движение вверх (менее 20 градусов).
4) Паралич взора вверх — глаза при слежении за вертикально перемещаемым предметом остаются на месте.

Рефлекторный взор вверх (врачудерживает пальцами веки, чтобы глаза оставались открытыми).
1) Полный взор вверх — при попытке зажмурить глаза по инструкции или при рефлекторном закрывании глаза в ответ на раздражение роговицы (ваткой, струей воздуха, падающей каплей воды), что можно проверить даже при коматозном состоянии больного, глазное яблоко отклоняется вверх настолько, что радужка полностью или почти полностью скрывается под верхним веком.

При этом следует учитывать так-же степень сохранности роговичного рефлекса.
2) Умеренный парез взора вверх — глаз отклоняется кверху в значительно меньшем объеме, так что видна нижняя половина радужки.

3) Грубый парез взора вверх — глаз незначительно отклоняется кверху — остается видна вся радужка или большая ее часть.
4) Паралич взора вверх — глаз остается на месте. У больных, доступных контакту, рекомендуется
отмечать диссоциации между произвольным и рефлекторным взором вверх.

Значение
Парез взора вверх — один из главных признаков вторичного поражения среднего мозга, особенно при дислокационных процессах (боковое или аксиальное вклинение на уровне отверстия мозжечкового намета), обусловленных внутричерепными гематомами и другими травматическими субстратами, приводящими к сдавлению головного мозга и к неконтролируемой внутричерепной гипертензии.

При своевременном удалении компримирующего мозг фактора ограничение взора вверх исчезает.
Парез взора вверх в качестве гнездного симптома первичного повреждения ствола мозга встречается редко.

В норме, если нет нарушений глазодвигательной иннервации, глаза направлены прямо вперед или слегка дивергируют.

При слежении за рукой врача или каким-либо предметом, перемещаемым перед глазами контактного больного в горизонтальной плоскости, глазные яблоки в процессе слежения содружественно отклоняются, достигая — при взгляде вправо наружной спайки правым глазом (наружным краем радужки) и внутренней спайки левым глазом (внутренним краем радужки);

При травматических поражениях надъядерных глазодвигательных путей в одном из полушарий мозга прекращаются нисходящие нервные влияния, необходимые для содружественного движения глаз в противоположную сторону.

Поэтому взор отклоняется в направлении поврежденного полушария, глаза «смотрят» на здоровые конечности.
Особенно четко выражен этот феномен при повреждениях конвекситальных отделов лобной доли, где расположен так называемый корковый центр взора.

При эпилептических припадках за счет его ирритации возможно кратковременное отклонение глаз в сторону, противоположную очагу.

При односторонних поражениях моста мозга, захватывающих надъядерные глазодвигательные волокна ниже их перекреста, возникает содружественное отклонение глаз в противоположную сторону. Если одновременно возникает гемипарез, то глаза «смотрят» на паретичные конечности.

пациент пожимает руку врачу

У больных в умеренной коме при отсутствии нарушений глазодвигательной иннервации часто появляются самопроизвольные содружественные медленные плавающие движения глаз в стороны без какой-либо фиксации взора.

Плавающие движения могут быть ритмичными: глаза движутся содружественно горизонтально в одном направлении до крайнего положения и после паузы в 2—3 сек также содружественно возвращаются обратно до противоположного крайнего положения, так может продолжаться часами и даже сутками.

Порой возникают плавающие несодружественные движения глаз — движения правого и левого глаза происходят с разной амплитудой или в разных плоскостях без какой-либо фиксации на предмете.

В глубокой коме, когда прекращаются любые иннервационные влияния на все глазные мышцы, глаза становятся неподвижными (так называемый фиксированный взор), внешне напоминая физиологическое положение глазных яблок — они направлены прямо вперед или слегка дивергируют.

Брюшные рефлексы

Окулоцефалический феномен относится к стволовым рефлексам. Суть его состоит в том, что при повороте или наклоне головы глаза содружественно движутся в противоположном направлении.

В его реализации участвуют глазодвигательные нервы и вестибулярный аппарат.

Для выявления окулоцефалического рефлекса врач осуществляет быстрые повороты головы больного в стороны или наклоняет ее (рис. 6—2); при этом возникают движения глаз в противоположном направлении (феномен «кукольных глаз»). В норме рефлекс наблюдается у новорожденных, в дальнейшем исчезает.

Методика проверки горизонтальных и вертикальных окулоцефалических рефлексов
Рис. 6 — 2. Методика проверки горизонтальных и вертикальных окулоцефалических рефлексов. Объяснение  в тексте.

Проверять окулоцефалический рефлекс допустимо лишь при отсутствии подозрений на повреждение шейного отдела позвоночника.

При повреждении обеих лобных долей, базальных ганглиев или диффузном поражении мозга окулоцефалические рефлексы обычно хорошо выражены. При умеренной коме, когда корковые влияния на стволовые структуры утрачиваются, и горизонтальный, и вертикальный окулоцефалические рефлексы вызываются постоянно.

Черепно-мозговая травма: лечение и ее последствия

Структурные повреждения среднего мозга и моста — первичные или за счет сдавления — обусловливают те или иные нарушения окулоцефалического рефлекса.

Его снижение или отсутствие при выключенном сознании указывает на тяжесть поражения ствола и является плохим прогностическим признаком при острой ЧМТ.

Роговичный или корнеальный рефлекс по сути относится к поверхностным рефлексам круговой мышцы глаза. В ответ на раздражение роговицы тотчас происходит мигание, смыкание век, отклонение глаз кверху.

Анатомия. Афферентная часть роговичного рефлекса — первая ветвь тройничного нерва; эфферентная часть — лицевой нерв. Замыкается рефлекс в стволе (мост — средний мозг).

Методика проверки. При сохранности сознания больному предлагают смотреть в сторону и вверх, с противоположной стороны врач осторожно прикасается кончиком тонко скрученной ватки к нижне-наружному краю роговицы (рис. 6—3).

Методика проверки роговичного рефлекса
Рис. 6 — 3. Методика проверки роговичного рефлекса. Объяснение в тексте.

Черепно-мозговая травма: лечение и ее последствия

При отсутствии контакта с больным, особенно у пострадавших, находящихся в коме, адекватным является раздражение роговицы струйкой воздуха или воды, либо падающей каплей.

Градации
1) Нормальный роговичный рефлекс — немедленное мигание с кратким смыканием век.
2) Повышенный — смыкание век переходит в энергичное зажмуривание с поворотом головы, генерализованной двигательной болевой реакцией.

Значение
Двустороннее снижение или выпадение роговичных рефлексов — показатель тяжести ЧМТ и может указывать на первичное повреждение ствола мозга либо на ущемление его вследствие внутричерепной гипертензии, отека мозга, компрессии оболочечной гематомой или иным травматическим субстратом.

Шок вследствие сочетанной или изолированной ЧМТ также может сопровождаться снижением или выпадением роговичных рефлексов.

Повышение роговичных рефлексов встречается при базальных очагах ушиба-размозжения мозга с преимущественной локализацией в лобных долях. Двусторонняя ирритация роговичных рефлексов характерна для симптомов разобщения больших полушарий и ствола мозга, возникающих при переходе пострадавших из длительной комы в вегетативное состояние.

Одностороннее снижение или выпадение роговичных рефлексов наблюдается при очаговых повреждениях теменной доли (контрлатерально) и при краниобазальных поражениях I ветви тройничного нерва и лицевого нерва (гомолатерально).

К ним относятся рефлексы на растяжение сухожилий мышц (глубокие рефлексы). Рассмотрим те из них, которые наиболее часто используются в клинике ЧМТ.

Методика вызывания. Рефлексы надо исследовать на обнаженной конечности и непременно сравнивать их выраженность справа и слева. Удар молоточком по сухожилию должен быть умеренной силы и отрывистым.

Бицепс-рефлекс. Расслабленную и согнутую в локтевом суставе руку больного врач кладет на свое левое предплечье; левой кистью охватывает локтевой сустав больного. При этом большой палец фиксируется на сухожилии двуглавой мышцы в локтевой ямке.

Черепно-мозговая травма: лечение и ее последствия

Правой рукой врач наносит удар молоточком по ногтю своего большого пальца, прижатого к сухожилию двуглавой мышцы пациента. В ответ возникает сокращение мышцы и быстрое сгибание предплечья. У лежачих больных исследуемая рука сгибается в локтевом суставе и кладется на живот.

Трицепс-рефлекс. Рука исследуемого сгибается под прямым углом в локтевом суставе и свободно свисает вниз, поддерживаемая левой кистью врача, охватывающей нижнюю треть плеча. Правой рукой врач наносит удар молоточком по сухожилию трехглавой мышцы (над локтевым отростком). В ответ возникает сокращение мышцы и разгибание руки в локтевом суставе.

Карпо-радиалъный периостальный рефлекс.  Молоточком наносят удар по шиловидному отростку лучевой кости. В ответ возникает сгибание руки в локтевом суставе, сгибание пальцев и пронация предплечья.

Коленный рефлекс. При ЧМТ исследуется в лежачем положении (на спине) больного. Врач подводит левую руку под коленные суставы обследуемого, добиваясь , чтобы угол сгибания в них был тупым. Правой рукой наносится удар по сухожилию четырехглавой мышцы ниже коленной чашечки. В ответ возникает сокращение мышцы и разгибание ноги в коленном суставе.

Ахиллов рефлекс. Пострадавший лежит на спине. Врач левой рукой берет стопу, приподнимает и осуществляет ее тыльное сгибание, одновременно сгибая ногу в коленном и тазобедренном суставах близко к прямому углу.

Градации
Нормальные — в ответ на удар по сухожилиям мышц конечность отклоняется от первоначального положения на угол 5—10 град.

Черепно-мозговая травма: лечение и ее последствия

Выше справа — в ответ на удар по сухожилиям мышц правых конечностей, последние отклоняются от первоначального положения на угол, больший 10 град, а также расширяется рефлексогенная зона. Сухожильные рефлексы слева нормальные, либо снижены.

Выше слева — в ответ на удар по сухожилиям мышц левых конечностей, последние отклоняются от первоначального положения на угол, больший 10 град, а также расширяется рефлексогенная зона. Сухожильные рефлексы справа нормальные, либо снижены.

Повышены с обеих сторон — в ответ на удар по сухожилиям конечностей происходит отклонение их от первоначального уровня на угол, больший 10 град, а также расширяется их рефлексогенная зона и может возникать клонус.

Снижены с обеих сторон — в ответ на удар по сухожилиям мышц конечности отклоняются от пер— воначального положения на угол, меньший 5 град.

Извращенные — в ответ на удар по сухожилию мышцы возникает сокращение совершенно другой мышцы.

Не вызываются с обеих сторон — в ответ на удар по сухожилиям отсутствует реакция мышц в виде сокращения.

Значение
Асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов указывает на нарушения пирамидного пути и способствует латерализации повреждений мозга. Анизорефлексия входит составной частью в пирамидный гемисиндром, а при отсутствии паретических явлений в конечностях нередко оказывается единственным объективным признаком для топической диагностики.

Выпадение сухожильных рефлексов — арефлексия — сопровождает глубокую и терминальную кому. Тотальное повышение сухожильных рефлексов и тем более их извращение — признак разобщения стволовых структур с вышележащими отделами мозга.

При оценке сухожильных и периостальных рефлексов следует учитывать их возрастные и преморбидные изменения. В частности, порой встречается резкое снижение или даже отсутствие сухожильных рефлексов с обеих сторон, особенно коленных и ахилловых.

cher_226.jpg

Относятся к поверхностным кожным рефлексам.

Методика вызывания. Вызывают быстрым штриховым раздражением кожи живота от периферии к центру. Используют спицу с затупленным концом или специальное колесико с острыми зубчиками. Применение для вызывания брюшных рефлексов иголки нежелательно, ибо при этом легко вызвать реакцию на болевое, а не на штриховое раздражение; кроме того острое раздражение часто оставляет после себя царапины, что крайне нежелательно.

Выделяют верхний, средний и нижний брюшные рефлексы.

Верхний (эпигастральный) брюшной рефлекс вызывается при раздражении кожи живота вдоль нижнего края реберной дуги (Д7—Д8 сегменты); средний (мезогастральный) — при раздражении кожи живота на уровне пупка (Д9—Д10 сегменты);

Градации
Норма — в ответ на штриховое раздражение тотчас сокращаются мышцы живота на одноименной стороне.

Ниже справа — в ответ на штриховое раздражение справа происходит вялое сокращение мышц живота на этой же стороне.

Ниже слева — в ответ на штриховое раздражение кожи живота происходит вялое сокращение мышц живота на этой же стороне.

Снижены с обеих сторон — в ответ на раздражение отмечается замедленная реакция сокращения мышц живота с обеих сторон.

Отсутствуют — в ответ на штриховое раздражение отсутствует сокращение мышц живота.

cher_227.jpg

Повышены с оцной или обеих сторон — в ответ на штриховое раздражение кожи возникает быстрое и распространенное сокращение мышц живота вплоть до их спазма.

Значение
Одностороннее снижение или выпадение брюшных рефлексов является признаком пирамидной недостаточности и обычно наблюдается на стороне гемипареза. Отсутствие брюшных рефлексов отмечается у пострадавших в коматозном состоянии при выраженной дислокации ствола мозга, при грубых очаговых повреждениях обоих полушарий.

Нистагм

Одним из наиболее распространенных симптомов при ЧМТ любой тяжести является спонтанный нистагм — ритмическое подергивание глаз с чередованием быстрой и медленной фаз. Нистагм возникает вследствие повреждения периферического либо центрального отдела вестибулярного анализатора.

Методика проверки: Обычно нистагм обнаруживают при проверке движений глаз в стороны, вверх, вниз или внутрь (конвергенция). Направление нистагма определяют по быстрой фазе. Изредка спонтанный нистагм выявляется при прямом взоре.

Градации:
Клонический — мелкоразмашистые (чаще горизонтальные) движения глазных яблок с чередованием быстрой и медленной фаз.

Клоно-тонический — сочетание элементов клонического и тонического нистагма.
Тонический — крупноразмашистые движения глазных яблок без четкого чередования быстрой и медленной фаз (за счет увеличения по длительности медленной фазы).

Значение
При легкой ЧМТ мелкий спонтанный горизонтальный нистагм может быть единственным объективным признаком повреждения мозга. Тоничный спонтанный нистагм часто сопровождает тяжелые очаговые и диффузные формы ЧМТ.

У пострадавших в коматозном состоянии медленная фаза нистагма нередко удлиняется вплоть до появления плавающего движения глаз, при этом выпадает быстрая фаза нистагма. Спонтанный нистагмтонкий и точный показатель состояния стволовых вестибулярных механизмов.

Возникновение вертикального нистагма при взгляде вверх часто служит первым симптомом начинающегося вклинения среднего мозга в отверстие мозжечкового намета. Ушибы мозжечка и гематомы задней черепной ямки почти всегда сопровождаются спонтанным нистагмом нередко с диагональным или ротаторным компонентом.

При этом может обнаруживаться или усиливаться так называемый нистагм положения. При ДАП порой появляется конвергирующий нистагм. Резкое преобладание горизонтального нистагма в одну из сторон встречается как при поражении лабиринта (нистагм при взгляде в здоровую сторону, например, при поперечной трещине пирамидной височной кости), так и при поражении полушарного представительства вестибулярного анализатора (нистагм преобладает при взгляде в больную сторону, например, при сдавлении височной доли оболочечной гематомой).

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Фурункул на щеке: методы лечения

Обычно оба глаза нистагмируют одинаково. Если выявляется асимметрия, то это свидетельствует о поражении глазодвигательных нервов на стороне хуже нистагмирующего глаза либо о нарушении вестибулогла-зодвигательных связей в заднем продольном пучке.

Мышечный тонус

Мышечный тонус обусловлен асинхронным сокращением мышечных волокон (в отсутствии двигательного акта) и мышечным тургором. В его основе лежат меняющаяся рефлекторная активность двигательных единиц и эластическое состояние самой мышцы.

Методика исследования. Пальпацией мышц симметричных сегментов конечностей определяют степень их упругости. По сопротивлению мышц, возникающему при пассивных движениях в суставах, оценивают степень их тонического напряжения.

Градации. При повышении тонуса — мышцы на ощупь более плотные, при пассивных движениях ощущается сопротивление, амплитуда движения уменьшается.

Различают спастическую и пластическую гипертонию (рис. 6—4). Спастическая гипертония мышц возникает при поражении пирамидного пути. При пассивном сгибании и разгибании конечности в исследуемых суставах врач ощущает пружинящее сопротивление.

Оно выражено в начале пассивного движения, а затем исчезает, т.н. симптом «складного ножа». При пирамидной гипертонии в руках обычно преобладает тонус пронаторов и сгибателей предплечья, кисти, пальцев, в ногах — преобладает тонус разгибателей голени и сгибателей стопы, а также супинаторов и аддукторов.

Варианты изменений мышечного тонуса
Рис. 6 — 4. Варианты изменений мышечного тонуса: а) нормальный тонус, б) спастическая гипертония, в) пластическая гипертония, г) феномен «зубчатого колеса», ц) мышечная гипотония.  Объяснение в тексте.

Пластическая мышечная гипертония возникает при поражении экстрапирамидной системы. Мышечная ригидность держится во всех фазах растяжения мышц; выраженность сопротивления нарастает при повторных пассивных движениях.

Часто при этом удается обнаружить симптом «зубчатого колеса» — при сопротивлении растяжению мышц врач ощущает характерную прерывистость (в виде задержек и толчков). При экстрапирамидной гипертонии мышечный тонус обычно повышается равномерно в антагонистически действующих мышечных группах.

Крайняя степень мышечной гипертонии приводит к контрактурам, т.е. вынужденному положению конечностей, которое не может быть преодолено не только больным при активных движениях, но и врачом при пассивных движениях.

Снижение мышечного тонуса (гипотония) выражается в увеличении подвижности в суставах (увеличивается объем пассивных движений, их амплитуда) и уменьшении ощутимого сопротивления; рельеф мышц не контурируется.

Положительный симптом Бабинского (схема)

Крайняя степень мышечной гипотонии — атония, т.е. полное исчезновение мышечного тонуса. Меняющийся мышечный тонус — чередование во время исследования повышения и понижения мышечного тонуса конечностей.

Значение
Одностороннее изменение мышечного тонуса обычно сопутствует гемипарезу. При этом в зависимости от его характера определяется и соответствующий тонус мышц конечностей: при пирамидном гемипарезе — спастическая гипертония, при экстрапирамидном — пластическая гипертония, при мозжечковом — гипотония.

В клинике ЧМТ весьма важны двусторонние изменения мышечного тонуса, которые сопровождают билатеральные очаговые повреждения мозга, ДАП, дислокацию ствола и коматозные состояния.

Диффузная мышечная гипертония или гипотония, а также горметония обусловлены дисфункцией восходящих и нисходящих систем ретикулярной формации ствола мозга. Усиление нисходящих, облегчающих ее влияний на спинальные невроны приводит к повышению мышечного тонуса.

Ослабление активирующих восходящих и облегчающих нисходящих влияний, напротив, вызывает мышечную гипотонию. При поражении оральных отделов ствола мозга, содержащих тоногенные и рефлексогенные механизмы, нередко проявляется описанная Ю.В.

Коноваловым диссоциация мышечного тонуса по оси тела. Например, в ногах определяется мышечная гипертония, а в руках — мышечная гипотония. Глобальная атония мышц — один из главных признаков терминальной комы.

Движения конечностей

Травма мозга, ЧМТ

Нарушения силы и объема движений конечностей часто встречаются в клинике ЧМТ и играют важную роль в топической диагностике и оценке тяжести повреждений головного мозга. Рассмотрим их применительно к поражению церебрального отрезка центрального двигательного пути.

Методика проверки. Если пострадавший доступен контакту, то сила рук и ног с обеих сторон оценивается при активных движениях по инструкции врача. Силу кистей лучше измерять динамометром. Силу в других суставах рук и ног определяют по тому сопротивлению, какое больной способен оказать или преодолеть при активном препятствии врача.

Например, больному предлагается согнуть руку в локтевом суставе и удерживать ее с полной силой, а врач пытается разогнуть ее. Или же, дав указание согнуть руку в локтевом суставе, врач препятствует этому движению, стараясь удержать предплечье больного в исходном — разогнутом состоянии.

Для выявления слабости конечностей используют ряд приемов, среди них наиболее демонстративны пробы Барре: 1) верхняя — вытянутые вперед руки больного при закрытых глазах устанавливают на одном уровне и просят удерживать в течение 1—2 мин;

на стороне пареза рука опускается быстрее, чем на здоровой стороне. Четким признаком пирамидной недостаточности может служить опускание на ее стороне большого пальца кисти в пробе Барре; 2) нижняя — в положении больного на животе пассивно сгибают обе ноги в колене под углом 45 град и просят удерживать так 1—3 мин; на стороне пареза нога опускается быстрее, чем на здоровой стороне.

При нарушениях сознания для выявления слабости конечностей ориентируются на асимметрию спонтанной и рефлекторной двигательной активности пострадавшего. Наблюдая за больным можно заметить, что какими-то конечностями он двигает хуже или совсем не двигает.

При этом надо выяснить, не связано ли ограничение движений с повреждением самой конечности (перелом, разрыв сухожилий, связок, повреждение периферического нерва, гемартроз и др). Обращают внимание на пассивное положение ног — на стороне пареза стопа и голень ротированы кнаружи.

Поднимают руки больного и опускают их; на стороне пареза рука падает быстрее. У больных в коме и сопоре для оценки двигательных функций наносят болевые раздражения: уколы иглой, надавливание сзади на восходящие ветви нижней челюсти , давление на грудину.

F. Plum и J. Posner предложили малотравматичный удобный болевой прием для обследования трудноразбудимых больных: карандашом или ручкой врач надавливает на основание ногтя пальца руки (рис. 6—5).

В ответ возникают нормальные либо патологические двигательные реакции, что позволяет судить об отсутствии либо наличии парезов, а также об уровне поражения пирамидного пути. Нормальная реакция характеризуется отталкиванием раздражителя, быстрым и нестереотипным отдергиванием конечностей, отстраняющими движениями тела, рук и ног.

Болевой прием для выявления двигательных реакций у больных с глубоким угнетением сознания
Рис. 6 — 5. Болевой прием для выявления двигательных реакций у больных с глубоким угнетением сознания. Объяснение в тексте.

Патологические двигательные реакции носят постуральный характер, сочетая в различных вариантах сгибательные и разгибательные компоненты.

Градации
Принято оценивать силу в конечностях в баллах:
1. Нормальная сила — 5 баллов.
2. Незначительное снижение мышечной силы (легкий парез) — 4 балла.
3. Умеренное снижение силы (умеренный парез — мышечная сила в паретичной конечности в 1,5—2 раза ниже, чем в здоровой) — 3 балла.
4 — 5.

Грубое снижение мышечной силы (глубокий парез) — возможность движения в полном объеме только после устранения силы тяжести — 2 балла, либо видимое на глаз минимальное активное движение без преодоления силы тяжести — 1 балл.
6. Полное отсутствие цвижений в конечности (паралич) — 0 баллов.

Значение
Выявление моно- или гемипареза — надежный показатель ушиба мозга. Отсроченное развитие или усугубление односторонней слабости конечностей настораживает на возможность формирования оболочечной гематомы.

Пирамидные монопарезы, как и гемипарезы, используют для латерализации и локализации очага полушарного повреждения. Их структура и неврологическая орнаментация (характер мышечного тонуса, состояние кожных рефлексов, другие сопутствующие симптомы) позволяют судить о преимущественно корковом или подкорковом генезе. Монопарезы характерней для ушибов корковых центров в лобной доле.

Сочетание пареза конечностей с нарушениями глубокой чувствительности позволяет предполагать повреждение контрлатеральной теменной доли. Грубые гемипарезы указывают на поражение внутренней капсулы.

Пирамидные три- и тетрапарезы наблюдаются при сагиттально-парасагиттальной локализации повреждений мозга, либо при множественных двусторонних ушибах больших полущарий. Грубые тетрапарезы, сочетающие пирамидные и экстрапирамидные компоненты, характерны для диффузного аксонального повреждения мозга.

Травма мозга, ЧМТ

Отличительной особенностью парезов при очагах ушиба мозжечка является их гомолатеральность и сочетание с мышечной гипотонией и атаксией.

В клинике ЧМТ парезы конечностей, обусловленные повреждением больших полушарий, обычно проявляются на контрлатеральной очагу стороне тела. Однако при развитии дислокационного синдрома могут возникать гомолатеральные гемипарезы.

При поступлении пострадавших с острой ЧМТ статика и походка обычно не проверяются, т.к. предписан постельный режим. Вместе с тем если больные доступны контакту, то обязательно исследуют координацию движений в конечностях.

Методика проверки
Пальце-носовая проба. Больного просят с открытыми, а затем и с закрытыми глазами попасть указательным пальцем в кончик носа поочередно правой и левой руками, вытянутыми и отведенными горизонтально на уровне плеча (рис. 6—9а). Следят за темпом, плавностью движения и точностью достижения цели.

Пяточно-коленная проба. Больного, лежащего на спине, просят поднять правую пятку над коленкой левой ноги, попасть в надколенник и провести от него строго по гребню большеберцовой кости вниз к стопе.

Градации
Коорцинаторные нарушения отсутствуют — быстрое, плавное и точное выполнение пальценосовой и пяточно-коленной проб.

Умеренно выражены — координаторные пробы выполняются замедленно с признаками атаксии либо интенции, элементы мимопопадания.

Грубые — формула координаторных проб отчетливо нарушена вплоть до невозможности их выполнения. Выражена атаксия или интенция, очевидное мимопопадание.

Значение
Нарушения координации при ЧМТ многогнездны. При повреждении полушарий мозжечка наблюдаются гомолатеральные нарушения координации конечностей с характерной интенцией и мимопопаданием в сопровождении мышечной гипотонии (рис.

6—9б) и спонтанного нистагма. При повреждении подкорковых образований в нарушениях пальценосовой и пяточно-коленной проб преобладает контрлатеральная атаксия (рис. 6—9, в). При очаговых поражениях лобных долей нередко выявляется туловищная атаксия (астазия-абазия). Проба на сопротивление позволяет выявить мозжечковую дисметрию (рис. 6—10а, б, в).

Пальце-носовая проба (схема-выполнение): а) в норме, б) при поражении мозжечка, в) при поражении подкорковых образований.
Рис. 6 — 9. Пальце-носовая проба (схема-выполнение): а) в норме, б) при поражении мозжечка, в) при поражении подкорковых образований.

Проба на сопротивление (схема): а) начальная установка, б) нормальная реакция, в) избыточное движение при поражении мозжечка.
Рис. 6—10. Проба на сопротивление (схема): а) начальная установка, б) нормальная реакция, в) избыточное движение при поражении мозжечка.

Позно-тонические реакции

У пострадавших с глубокими нарушениями сознания возникают различные позно-тонические или постуральные реакции. Они — при нарушениях взаимодействия иерархических уровней головного мозга — обусловлены влиянием импульсов вестибулярного аппарата, .

Патологические двигательные реакции и позы проявляются несколькими стереотипными положениями туловища и конечностей.

Градации
1. Декортикационная ригицность — характеризуется патологическими сгибательными реакциями рук с разгибанием ног (рис. 6—6). У пострадавшего отмечается пароксизмальное (в ответ на внешнее раздражение либо эндогенную стимуляцию) или стойкое сгибание рук во всех трех крупных суставах, приведением их к туловищу, запястья согнуты, сжаты в кулак, большой палец противопоставлен остальным.

Ноги разогнуты с подошвенным сгибанием стоп. Мышечный тонус повышен в сгибателях рук и разгибателях ног. Кроме того, нередко выражены шейные тонические рефлексы (например, пассивный поворот головы в сторону согнутой руки приводит к ее разгибанию в локтевом суставе).

Характерная поза пострадавшего с декортикационной ригидностью
Рис. 6 — 6. Характерная поза пострадавшего с декортикационной ригидностью.   Объяснение в тексте.

2. Децеребрационная ригицность — характеризуется патологическими разгибательными реакциями рук и ног (рис. 6—7). У пострадавших отмечается пароксизмальное (в ответ на внешнее раздражение либо эндогенную стимуляцию) или стойкое резкое разгибание рук — с одновременным их приведением и чрезмерным пронированием, при этом запястья и пальцы согнуты, большой палец отведен книзу по отношению к другим;

Характерная поза пострадавшего с децеребрационной ригидностью
Рис. 6 — 7. Характерная поза пострадавшего с децеребрационной ригидностью. Объяснение в тексте.

При крайней выраженности децеребрационной ригидности появляется опистотонус со стиснутыми зубами.

В зависимости от локализации, тяжести и динамики повреждения мозга возможны различные вариации декортикационнойй и децеребрационной ригидности. Эти постуральные реакции могут быть односторонними, а также меняющимися, когда патологические сгибательные реакции сменяются разгибательными и — наоборот.

К позно-тоническим реакциям относится и так называемая эмбриональная (или сгибательная) поза — голова наклонена, туловище согнуто, руки приведены к туловищу и согнуты в локтевых суставах, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Значение
Познотонические реакции свидетельствуют о функциональном или анатомическом разобщении больших полушарий и ствола мозга. Односторонняя декортикационная ригидность указывает на поражение противоположного полушария мозга и может наблюдаться в фазе грубой клинической декомпенсации при сдавлении оболочечной гематомой.

Двухсторонняя декортикационная ригидность сопровождает билатеральные повреждения полушарий мозга. Децеребрационная ригидность указывает на поражение среднего мозга, в том числе обусловленное его ущемлением в отверстии мозжечкового намета — при оболочечных и внутримозговых гематомах, очагах размозжения с развитием отека мозга и неуправляемой внутричерепной гипертензии.

Эмбриональная поза может появляться при грубых подкорковых повреждениях. Разнообразные познотонические реакции особенно характерны для диффузного аксонального повреждения мозга как в остром периоде, так и при переходе в вегетативный статус.

Речевые нарушения

Афазии

Афазия — утрата речевых способностей как средства выражения мыслей. Афазия — есть в то же время нарушение речи, возникающее при локальном поражении коры левого полушария мозга и представляющее собой системное расстройство различных видов речевой деятельности.

Сенсорные нарушения речи. Основными видами являются сенсорная и акустико-мнестическая афазия.
Сенсорная афазия. Характеризуется распадом звуковой и смысловой сторон речи. Первое проявляется в трудностях произношения и различения звуков речи, нарушении звукового анализа слова, распаде письма.

Страдание смысловой стороны выступает в виде нарушения понимания смысла слов — «отчуждения» смысла слов (из-за утраты связи между словом и его значением больной бы— вает не в состоянии показать названный предмет, часть своего лица и т.д.).

В основе сенсорной афазии лежит нарушение фонематического слуха, обеспечивающего процесс анализа и синтеза речевых звуков. Возникает при поражении верхних отделов левой височной доли (у правшей).

Акустико-мнестическая афазия. Характеризуется трудностями удержания ряда речевых элементов (звуков, слогов, слов, коротких фраз) и забыванием названий предметов (при этом, как правило, подсказка не помогает припоминанию нужного слова). Наблюдается при поражении средних отделов височной доли левого полушария мозга (у правшей).

Градации
1) Умеренные сенсорные нарушения речи
Основные признаки:
— трудности подбора слов, бедность речи существительными, преобладание в ней глаголов и междометий;
— замена нужных слов близкими по звучанию (литеральная парафазия) или по смыслу (вербальная парафазия);

— снижение понимания обращенной речи в виде «отчуждения» смысла слов в сенсибилизированных условиях (когда больного просят показать не один, а несколько предметов, частей тела и т. д. в определенном порядке) и трудности понимания сложных инструкций;

— отдельные амнестические западения при назывании предметов;
— отдельные ошибки в письме и чтении;
— снижение слухо-речевой памяти. 2) Грубые сенсорные нарушения речи Основные признаки:
— практически полное отсутствие понимания обращенной речи;

Клиника лечения расстройств нервной системы.

— выраженная неразборчивость речи и превращение ее в «словесный салат» из-за большого количества парафазий;
— распад письма и чтения;
— повышение речевой активности, логоррея;
— полный распад слухо-речевой памяти.

Основными видами являются афферентная и эфферентная моторная афазия.

Афферентная моторная афазия — нарушения произношения речевых звуков, в основе которых лежит дефект кинестетического компонента организации движений речевого аппарата. Он выражается в неспособности больного найти положение губ и языка, необходимое для артикуляции соответствующих звуков речи.

Наблюдается при поражении нижних отделов постцентральной области левого полушария мозга (у правшей).
Эфферентная моторная афазия — нарушение кинетики речи, в основе которого лежит изменение кинетического компонента организации движений речевого аппарата.

Проявляется в трудностях перехода от одной артикуляции к другой, которые приводят к патологической инертности раз возникшей артикулемы. Речь больного теряет плавность, в ней появляются персеверации. По описанному типу страдает и письмо.

Наблюдается при поражении нижних отделов премоторной области левого полушария мозга (у правшей).

Градации
1) Умеренные моторные нарушения речи
Основные признаки:
— поиски нужного положения артикуляторного аппарата при попытках произнесения трудных слов;
— замены близких по артикуляции звуков в словах (это отличает их от умеренных сенсорных нарушений, при которых больные смешивают близкие по звучанию звуки);

Основные признаки:
— полная неспособность находить нужные для артикуляции звуков положения исполнительного речевого аппарата;
— превращение речи в персеваторное повторение одного звука, слога, слова;

— резкое снижение речевой активности;
— распад письма и чтения.
Амнестическая афазия. Характеризуется забыванием названий предметов. От акустико-мнестической афазии отличается тем, что подсказка, как правило, помогает припоминанию нужного слова.

Наблюдается при поражении стыка левой теменно-височно-затылочной области, однако может встречаться и при других локализациях повреждения мозга.

Градации
1) Умеренная амнестическая афазия
Основной признак — отдельные амнестические западения, преимущественно касающиеся низкочастотных,  малоупотребляемых слов.
2) Грубая амнестическая афазия

Основной признак — выраженные амнестические западения, которые могут относиться и к часто употребимым, простым словам. Замены названий развернутым описанием предметов.

Тотальная афазия. Основной признак — максимальная выраженность сенсорных и моторных нарушений, при которой больной лишается способности понимать обращенную к нему речь и говорить.

2) отсутствие речи без точно установленных форм афазий.

Дизартрия. Основной признак — нечеткость произношения речевых звуков, смазанность и монотонность речи.

Анартрия. Основной признак — отсутствие способности к артикуляции.

Дисфония. Основной признак — резкое снижение необходимой громкости речи; шепотная речь при этом может оставаться сохранной.

Афония. Основной признак — отсутствие слышимой речи. Дисфония и афония могут наблюдаться у больных после трахеостомии.

Мутизм (немота) с пониманием обращенной речи. Основной признак — отсутствие собственной речи больного при сохранном понимании обращенной к нему речи.

Мутизм без понимания обращенной речи. От предыдущего пункта отличается отсутствием понимания обращенной речи.
Акинетический мутизм. Основные признаки — отсутствие собственной речи (мутизм) и отсутствие произвольных движений (акинезия).

Нарушение просоцических характеристик речи. Основные признаки — неспособность больного улавливать эмоциональные, интонационные оттенки речи других людей и снижение (или отсутствие) эмоциональной окраски и интонационных характеристик собственной речи.

Adblock
detector