Сифилис - Лечение кожи

Гемоторакс – гемоторакс — этиология, симптомы и признаки гемоторакса, гемоторакса диагностика, терапия гемоторакса

Что такое гемоторакс?

Гемоторакс – это скопление крови в щелевидном пространстве, которое располагается между висцеральным и париентальным листками плевры легкого. Этот участок также носит название плевральная область, которая в нормальном состоянии содержит серозную жидкость в незначительном количестве.

Большой энциклопедический словарь характеризует гемоторакс (произошедшее от греческого thorax – грудь haima — кровь), как скопление крови полости плевры, вследствие внутреннего кровотечения.

При наполнении плевральной области кровью из-за ряда причин, происходит сдавливание легкого, а такие органы, как: вилочковая железа, трахея, дуга аорты и её ветви, верхний отдел полой вены с магистральными притоками смещаются в противоположную сторону.

Врачи выделяют от места скопления крови и её количества гемоторакс:

  • большой или тотальный гемоторакс, когда прибывающая кровь заполняет плевральную область полностью;

  • верхушечный – кровь скапливается в районе верхушки легкого;

  • малый – уровень наполнения кровью не достигает угла лопатки;

  • междолевой – кровь находится в междолевых щелях;

  • наддиафрагмальный – кровь располагается в плевральной области, прилегающей к диафрагме;

  • ограниченный или осумкованный – кровь находится в плевральной области, ограниченной спайками;

  • паракостальный – кровь располагается в области, находящейся рядом с ребрами;

  • парамедиастальный – кровь находится в области, прилегающей к органам средостения;

  • свернувшийся – скопившаяся кровь подверглась свертыванию.

Гемоторакс – гемоторакс - этиология, симптомы и признаки гемоторакса, гемоторакса диагностика, терапия гемоторакса

Тяжесть гемоторакса и общую клиническую картину определяют в зависимости от объема поступившей в плевральную область крови, общей величины кровопотери, степени сдавления внутригрудных органов и наличия или отсутствия инфекции.

Чаще всего причиной гемоторакса является травма грудной клетки, с нарушением целостности сосудов, но существуют и другие факторы, обуславливающие скопление крови.

Гемоторакс — это скопление в плевральной полости крови. При рентгеногра­фии или КТ груди его легче всего обнаружить при положении пациента стоя, так как в положении лежа жидкость растекается и становится малозаметной.

Од­нако при большинстве травм необходимо соблюдать меры предосторожности в отношении позвоночника, поэтому пациентов нельзя усаживать; врачам-клини­цистам приходится проводить диагностику по исходной рентгенограмме.

Легочные поля на рентгенограмме со стороны гемоторакса часто диффузно затенены, и это за­тенение необходимо дифференцировать с ушибом легких. Источником кровотечения обычно являются поврежденные межреберные сосуды, а иногда — крупные легочные сосуды, сердце или аорта.

Виды гемоторакса

По этиологии выделяют:

  • Травматический гемоторакс: возникает при проникающих ранениях, закрытой грудной травме
  • Патологический гемоторакс: как следствие различных заболеваний
  • Ятрогенный гемоторакс: как осложнение оперативных вмешательств, плевральных пункций, проведениякатетеризации центральных вен (подключичной, к примеру)

По количеству крови, излившейся в плевральную полость выделяют:

  • Малый: до 0,5 л, уровень крови в пределах реберно-диафрагмального синуса
  • Средний: 0,5 л – 1 л, уровень достигает нижнего угла лопатки
  • Большой (тотальный): более 1 л, до нижнего края второго ребра или сжимает все легкое

По наличию осложнений выделяют:

  • Свернувшийся гемоторакс
  • Инфицированный гемоторакс

MedinterCom

По динамике выделяют:

  • Нарастающий гемоторакс
  • Стабильный гемоторакс

Лечение гемоторакса

Лечение гемоторакса включает следующие мероприятия:

  • обработка раны грудной клетки и наложение швов (в случае незначительного повреждения, а при вовлечении внутренних органов при массивной травме выполняется торакотомия);
  • дренирование плевральной полости для удаления крови;
  • восполнение объема циркулирующей крови (при массивной кровопотере);
  • антибактериальная терапия (в случае инфицирования гемоторакса);
  • противошоковая терапия (при необходимости).

На догоспитальном этапе возможно наложение тугой повязки, остановка кровотечения, вливания инфузионных растворов, контроль гемодинамики и госпитализация.

Больные в обязательном порядке транспортируются в торакальное хирургическое отделение. Лечение определяет пульмонолог или торакальный хирург. Проводится процедура торакоцентеза или постановка дренажа (активный или пассивный за Бюлау) с последующим введением антибактериальных, протеолитических лекарственных средств.

Консервативная терапия будет заключаться в назначении следующих групп препаратов: гемостатические, дезагреганты, иммуннокорректоры, кровезаменители, антибактериальные средства. Также могут потребоваться симптоматическая терапия и оксигенотерапия.

ПОДРОБНЕЕ:  Когда у женщины молочница нужно мужчине тоже лечится

Если консервативная терапия не дала результатов, то необходимо приступать к хирургическому лечению. Выполняются видеоторакоскопия и открытая торакотомия.

Профилактика

В основе профилактики – предупреждение травматизации. Обязательной является консультация торакального хирурга при травмах груди или живота. При оперативном вмешательстве нужен постоянный контроль за пациентом.

Гемоторакс - кровь в плевральной полости

Лечением пациента с гемотораксом должны заниматься врачи различного профиля: хирург, пульмонолог, ангиолог и реабилитолог.

Успех от применения тех или иных лечебных манипуляций при гемотораксе зависят, прежде всего, от ранней диагностики этого грозного для жизни пациента состояния, а также своевременно оказанной первой квалифицированной помощи.

Лечение любой формы гемоторакса должно проводиться как можно раньше, так как кровь представляет собой одну из наиболее благоприятных питательных сред для размножения болезнетворных микроорганизмов.

Консервативные методы лечения с применением антибактериальных и противовоспалительных лекарственных средств применяются только в случае малого гемоторакса, не имеющего выраженных расстройств здоровья пациента.

Консервативное лечение должно проводиться под обязательным рентгенологическим контролем. Оптимальными сроками рассасывания малого гемоторакса считается от двух недель до 1 месяца. С целью ускорения процесса рассасывания кровяных сгустков больным с признаками свернувшегося гемоторакса целесообразно назначать протеолитические ферменты парентерально (Химотрипсин 2,5 мг внутримышечно 1 раз в сутки курсом не менее 15 инъекций), а также посредством непосредственного орошения плевральных полостей растворами Урокиназы, Стрептокиназы.

Первая помощь при гемотораксе на догоспитальном этапе заключается в произведении адекватного обезболивания с применением 2 мл 50% раствора Анальгина методом внутримышечной инфузии, кислородотерапии.

Больной с признаками гемоторакса в обязательном порядке подлежит госпитализации в стационар хирургического профиля для проведения инструментальных методов диагностики и определения адекватной тактики лечения.

Наличие у пациента большого объема крови в плевральной полости, сопровождающегося нарушением центральной гемодинамики, нуждается в проведении адекватной сердечно-сосудистой медикаментозной терапии (Мезатон 1% раствор в дозе 2 мл методом подкожного введения, 0,06% раствор Коргликона 1 мл растворить в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида методом внутривенной инфузии).

В ситуации, когда имеет место массивное внутриплевральное кровотечение, сопровождающееся постгеморрагической анемией, больному рекомендовано проведение заменного переливания эритроцитарной массы или цельной крови во избежание развития гиповолемического шока.

— наложение тугой повязки, смоченной в антисептике;

— обеспечение доступа кислорода;

— проведение вагосимпатической новокаиновой блокады;

— инфузионная терапия (40% раствор Глюкозы внутривенно-капельно, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, Гидрокортизон 25-50 мг внутримышечно, 10% раствор Хлорида кальция 10 мл внутривенно).

В условиях стационара первичная медицинская помощь заключается в проведении первичной хирургической обработки имеющихся ранений грудной полости и в ситуации, когда не имеется признаков повреждения жизненно важных органов и структур грудной полости, производится гемостаз и наложение швов.

Абсолютным показанием к проведению расширенной торакотомии с целью установления локализации и ушивания имеющегося повреждения является положительная проба Ривилуа-Грегуара, свидетельствующая о продолжающемся кровотечении в плевральную полость.

После произведения торакотомии обязательно в плевральную полость на стороне поражения устанавливаются дренажи диаметром 2-2,5 см для дальнейшего выделения скапливающейся крови. Наиболее целесообразной локализацией для установки дренажа является шестое межреберье по средней подмышечной линии.

Выделение кровянистой жидкости происходит активным или пассивным методом. Показанием для удаления дренажной трубки является полное прекращение выделения жидкости из плевральной полости, и эта манипуляция производится в условиях соблюдения правил антисептики.

Если показаний к торакотомии не выявлено, с целью удаления крови из плевральной полости производится плевроцентез. Наиболее физиологичным в этой ситуации местом для пункции является седьмое межреберье по заднеподмышечной линии, однако предпочтительно проводить плевроцентез под контролем ультразвукового датчика.

В лечении свернувшегося гемоторакса и фиброторакса, который развивается после неэффективного дренирования плевральной полости с последующим возникновением массивных плевральных шварт, применение промывания плевральных полостей протеолитическими ферментами неэффективно.

ПОДРОБНЕЕ:  Рак толстой кишки – как обнаружить и выжить?

Единственным целесообразным методом хирургического лечения свернувшегося гемоторакса является торакотомия с сопутствующей антисептической обработкой плевральных полостей с применением растворов, содержащих свободный йод в концентрации не менее 10 г/л («Бетадин», «Йокс»).

Торакоскопия проводится не только с целью визуализации плевральных полостей, но и для разделения сращенных плевральных листков методом мануального приема. После удаления сгустков свернувшейся крови необходимо коагулировать все имеющиеся повреждения сосудистой стенки с помощью электрокоагулятора.

Реабилитационный период после оперативного или консервативного лечения должен быть направлен на ликвидацию возможных осложнений и профилактику спаечного процесса в плевральных полостях. Больному рекомендовано выполнение специальной дыхательной гимнастики, а также ранняя двигательная активность в послеоперационном периоде.

Для ускорения расправления легочной ткани и профилактики возникновения сращений плевральных листков, больным, перенесшим гемоторакс, рекомендовано заниматься плаванием и спортивной ходьбой.

При подозрении на внутриплевральное кровотечение в первую очередь должна быть выполнена рентгенография грудной клетки, желательно в вертикальном положении пациента. После подтверждения диагноза необходимо выполнить ряд неотложных хирургических процедур, поскольку кровь в плевральной полости может служить причиной геморрагического шока и дыхательной недостаточности.

гемоторакс фото

Открытая хирургия на плевральной полости проводится незамедлительно

  • Если объем дренированной крови из плевральной полости составил более 1000 мл крови.
  • Продолжение кровотечения из груди, происходящее со скоростью 150-200 мл/ч в течение 2-4 часов.
  • Как правило, необходимо переливание крови.

Поздние осложнения гемоторакса, в том числе остаточный тромбоз и сдавливание легких, требуют дополнительной хирургической обработки.

В дальнейшей терапии возможно применение ряда методов

  • Торакотомия Она является процедурой выбора для хирургического исследования грудной клетки, когда развивается массивный гемоторакс или наблюдается постоянное кровотечение. Во время хирургической разведки источник кровотечения находится под контролем.
  • Внутриплевральный фибринолиз в виде помещения фибринолитических агентов выступает в целях эвакуации остаточных последствий гемоторакса в случаях, при которых начальное дренирование плевральной полости является недостаточным.

Что может стать осложнением гемоторакса?

  • Отек легких после эвакуации крови из плевральной полости

Является редким осложнением. Сопутствующим фактором в развитии проблемы может стать гиповолемия.

Может развиваться, если сгусток крови становится вторично инфицированным. Это может произойти из сочетанных повреждений легких или от внешних источников, таких как проникающие объекты, вызвавшие первоначальную травму.

  • Фиброторакс и сдавливание легких

Может развиваться, если осаждение фибрина происходит в запекшейся массе крови. Это может привести к постоянному ателектазу и снижению легочной функции. Процедура декортикации может быть необходима, чтобы разрешить расширение легких и уменьшить риск развития эмпиемы.

Причины развития гемоторакса и патогенез

Плевральная полость, которая находится между париетальным и висцеральным листами плевры, является, по сути, только потенциальным пространством. Кровотечение в этом пространстве может вызвать экстраплевральная или внутриплевральная травма.

Травматическое нарушение грудной клетки с вовлечением париетальной плевральной оболочки может вызвать кровотечение в плевральную полость. Наиболее вероятными источниками значительного или постоянного кровотечения из стенки грудной клетки являются межреберная и внутренняя грудная артерии.

Тупая или проникающая травма с участием практически любой внутригрудной структуры может привести к гемотораксу. Массивный гемоторакс или обескровливающее кровоизлияние может возникнуть по причине травматизма и повреждения основных артериальных или венозных структур, содержащихся в грудной клетке или идущих от самого сердца.

К таким сосудам можно отнести аорту и ее брахиоцефальные ветви, основные ответвления легочных артерий, верхнюю полую вену, брахиоцефальные вены, нижнюю полую вену, непарную вену и основные легочные вены.

Повреждение сердца может вызвать гемоторакс в случаях, когда между перикардом и плевральной полостью есть связь. Повреждение легочной паренхимы также чревато развитием гемоторакса, но такой феномен развивается, как правило, самопроизвольно, поскольку давление в легочных сосудах зачастую ниже.

Гемоторакс в результате метастатического злокачественного заболевания развивается из опухолевых имплантатов, представленных потомками плевральной поверхности грудной клетки.

ПОДРОБНЕЕ:  Что такое герпетическая экзема (экзема Капоши)?

Заболевания грудной аорты и ее основных ветвей, таких как вновь образованные аневризмы или рассечения, составляют большой процент конкретных сосудистых аномалий, которые могут вызвать гемоторакс.

Разнообразие необычных врожденных аномалий легких, в том числе интра- и экстралобарные, наследственная телеангиэктазия и врожденные артериовенозные мальформаци, способны привести к гемотораксу.

Гемоторакс может возникнуть в результате патологического процесса в брюшной полости, если кровь из очага поражения может проходить через мембрану одного из хиатальных отверстий врожденного или приобретенного характера.

Гемодинамические изменения изменяются в зависимости от количества кровотечений и быстроты кровопотери.

  • Потеря крови до 750 мл (при 70-кг у человека) не должно вызывать значительного изменения гемодинамики.
  • Потеря 750-1500 мл в такой же ситуации вызовет ранние симптомы шока — тахикардию, тахипноэ и уменьшение пульсового давления.
  • Серьезные признаки шока с симптомами недостаточной перфузии происходят с потерей объема крови до 30 % или более 1500-2000 мл, поскольку плевральная полость человека способна вместить до 4 л крови или более. Поэтому обескровливание может происходить без внешних симптомов потери крови.

Гемоторакс – гемоторакс - этиология, симптомы и признаки гемоторакса, гемоторакса диагностика, терапия гемоторакса

Объемное действие большого накопления крови в плевральной полости может затруднить нормальное дыхательное движение.При травматизме возможны нарушения вентиляции и оксигенации, особенно если они связаны с травмами грудной клетки.

Достаточно большие объемы крови в плевральной полости заставляют пациента испытывать одышку и могут провоцировать клиническое подтверждение тахипноэ. Объем крови, необходимый для развития этих симптомов, изменчив в зависимости от ряда факторов, в том числе органов, получивших ранение, степени серьезности травмы и основного легочного и сердечного резерва.

Одышка является распространенным симптомом в случаях гемоторакса, она развивается коварным образом, например, вторичным по отношению к метастатической болезни. Потеря крови в таких случаях не стоит так остро, лишь одышка часто преобладает среди жалоб пациента.

Кровь, которая поступает в плевральную полость, подвержена движениям диафрагмы, легких и других внутригрудных структур. Это приводит к некоторой степени дефибринации крови таким образом, что происходит ее неполное свертывание.

Лизис красных кровяных клеток приводит к заметному увеличению концентрации белка в плевральной жидкости и увеличению осмотического давления в плевральной полости. Именно это повышенное давление производит осмотический градиент между плевральной полостью и окружающими тканями, который способствует транссудации жидкости в полость.

Результаты эмпиемы от бактериального загрязнения чаще характерны для нераспределенного гемоторакса. Если этот факт будет упущен и не пролечен, ситуация может привести к бактериемии и септическому шоку.

Фиброторакс развивается, если осаждения фибрина покрывают париетальную и висцеральные листы плевры. Этот процесс фиксирует легкие в одном положении, не давая им полностью расширяться. Стойкий ателектаз участков легких и снижение легочной функции являются характерными результатами этого процесса.

До сих пор наиболее распространенной причиной гемоторакса является травма. Проникающие травмы легких, сердца, крупных сосудов или грудной стенки — вот наиболее очевидные причины гемоторакса.

Гемоторакс – гемоторакс - этиология, симптомы и признаки гемоторакса, гемоторакса диагностика, терапия гемоторакса

Они могут быть случайными, умышленными или ятрогенного (лечебного) происхождения. В частности, центральный венозный катетер и дренирование плевральной полости приводят в качестве примера первичных ятрогенных причин.

Причины нетравматического или спонтанного гемоторакса

  • Неоплазия (первичная или метастатическая).
  • Патологические изменения крови, в том числе осложнения антикоагулянтами.
  • Легочная эмболия с инфарктами.
  • Плевральные спайки после спонтанного пневмоторакса.
  • Буллезная эмфизема.
  • Некротические инфекции.
  • Туберкулез.
  • Легочная артериовенозная фистула.
  • Наследственная геморрагическая телеангиэктазия.
  • Нелегочные внутригрудные сосудистые патологии, например, повреждения грудной аорты или аневризма внутренней грудной артерии.
  • Интралобарный и экстралобарный секвестр.
  • Патологии органов брюшной полости, например, киста поджелудочной железы, селезенки, аневризма артерии или гемоперитонеум.
  • Менструации.

Некоторые истории болезни гемоторакса включают связанные расстройства, такие как геморрагическая болезнь новорожденных, болезнь Шенлейна-Геноха и бета-талассемия. Врожденные пороки развития кистозного адноматоида иногда приводят к гемотораксу.

Случаи массивного спонтанного гемоторакса наблюдаются при болезни фон Реклингхаузена. Спонтанное внутреннее кровотечение из грудной артерии возможно у детей с IV типом синдрома Элерса-Данло.

Adblock
detector