Сифилис - Лечение кожи

Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10.

  1. аллергический дерматит на ладонях
  2. по утрам на губах налет
  3. мигрень и тройничный нерв

Описание

      Х-сцепленным ихтиозом болеют только мужчины. Вскоре после рождения на шее, конечностях, туловище и ягодицах появляются крупные темно-коричневые чешуйки, похожие на грязь.

      Название этой болезни в переводе с греческого означает «рыба». И действительно, кожа больного покрыта роговыми образованиями серого цвета, напоминающими рыбью чешую. Поскольку участки пораженной кожи лишены потовых и сальных желез, то со временем они начинают походить на сухую змеиную кожу.

Ксероз, он же ксеродермия – симптом, основными признаками которого являются — сильная сухость кожи, ее шероховатость, а иногда и наличие на коже отрубевидных чешуек.

Главная причина сухости кожи кроется в нарушении работы сальных желез (гипофункция). Недостаток, или отсутствие выработки кожного сала (жира), которое собственно является защитным слоем кожного покрова от агрессивной внешней среды, а также, которое поддерживает водный баланс кожи, приводит к пересыханию кожи и ее уязвимости перед различными инфекциями.

При недостатке кожного сала в необходимом количестве, кожа не только пересыхает, она также стягивается, шелушатся, морщинится.

Замечено, если у человека кожа сухая и очень сухая, морщины у него появляются гораздо раньше, когда иных признаков старения даже и не видно. Конечно, не последним фактором, который приводит к преждевременным морщинам кожи, являются солнечные лучи, которые дополнительно сушат кожные покровы.

Ксероз — МКБ

МКБ-10: L85.3.

1.2 Этиология и патогенез

Вульгарный ихтиоз (син. : вульгарный аутосомно-доминантный ихтиоз, обычный ихтиоз) характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования, с неполной пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью.

Основной генетически обусловленный дефект – нарушение экспрессии белка кератогиалиновых гранул профилаггрина. Обнаружен полиморфизм генов на хромосоме 1q22.

Идентифицированы мутации в гене профилаггрина (R501Х и 2282del4). Не исключается возможность вовлечения нескольких генов, один из которых влияет на экспрессию профилаггрина.

Дефицит филаггрина приводит к снижению содержания свободных аминокислот в роговом слое эпидермиса, способных удерживать воду, что обусловливает повышенную сухость кожи больных вульгарным ихтиозом.

Х-сцепленный ихтиоз (син. : X-сцепленный ихтиоз,   чернеющий ихтиоз) характеризуется рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом наследования.

Генетический дефект – мутации в гене стероидной сульфатазы, с локусом на Хр22.32. Дефицит данного фермента приводит к отложению в эпидермисе избыточного количества холестерина сульфата, повышенному сцеплению роговых чешуек и ретенционному гиперкератозу.

Пластинчатый ихтиоз (син.: ламеллярный ихтиоз, коллодиевый ребенок, сухая ихтиозиформная эритродермия) может наследоваться как аутосомно-рецессивно, так и аутосомно-доминантно. В ряде случаев обнаруживают мутации гена, кодирующего фермент трансглутаминазу кератиноцитов (хромосома 14q11), что приводит к дефекту клеток структуры рогового слоя.

Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия (син.: эритродермия Брока, ихтиозиформный эпидермолитический  гиперкератоз) – аутосомно-доминантный тип наследования прослеживается примерно в половине случаев. В остальных случаях в родословных имеются только по одному пробанду. Обнаружено сцепление с 12q11-13 и 17q12-q21 (мутации генов кератинов КRT1 и КRT10).

Ихтиоз плода (син.: «плод Арлекин», кератоз врожденный, ихтиоз внутриутробный, гиперкератоз универсальный врожденный) характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования с полной пенетрантностью гена, экспрессивность – от средней тяжести до тяжелых клинических проявлений.

Другой врожденный ихтиоз (врожденная небуллезная ихтиозиформная  эритродермия) – в данную группу включен ряд синдромов, включающих ихтиоз как один из симптомов: синдром Нетертона, синдром Руда, синдром Шегрена-Ларссона, синдром Юнга-Фогеля, линеарный огибающий ихтиоз Комеля.

Вульгарный ихтиоз — аутосомно-доминантный дерматоз, с неполной пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Основной дефект —  генетически обусловленное нарушение экспрессии профилаггрина, белка кератогиалиновых гранул.

Обнаружен проблемный участок с локусом на  хромосоме 1q22. Выявлены  мутации в гене профилаггрина (R501Х и 2282del4).

Вероятна возможность участия нескольких генов, один из которых влияет на экспрессию профилаггрина. Мутации гена филаггрина повышают риск атопических заболеваний.

ихтиоз мкб

Дефицит филаггрина вызывает снижение содержания свободных аминокислот в роговом слое эпидермиса,  функция которых удерживать воду, и как результат повышенная сухость кожи больных вульгарным ихтиозом.

Х-сцепленный ихтиоз — рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Основной генетический  дефект – мутации в гене стероидной сульфатазы, с локусом на  Хр22.32. Снижение стероидной сульфатазы приводит к отложению в  эпидермисе избыточного количества холестерина сульфата и ретенционному гиперкератозу в результате  повышенного  сцепления  роговых чешуек.

Аутосомно-рецессивные врожденные ихтиозы —  общим для наследуемых  по аутосомно-рецессивному признаку врожденных ихтиозов является эритродермия, которая проявляется уже с рождения.   Несмотря на различные генотипы  эта группа ихтиозов объединена под названием «ламеллярные ихтиозы».

  В основе группы фенотипически схожих заболеваний лежат различные генотипы.   Во всех случаях дефектные гены участвуют в обеспечении целостности эпидермального барьера.

Чаще всего встречаются мутации гена, который кодирует фермент трансглутаминазу кератиноцитов (хромосома 14q11) что, в свою очередь,  приводит к структурному нарушению клеток  рогового слоя. Вторая по частоте мутация – затрагивает ген трансмембранного белка, который участвует в транспорте липидов в пластинчатых тельцах.

Остальные дефектные гены, которые встречаются при аутосомно-рецессивных врожденных ихтиозах,  кодируют различные транспортные белки и ферменты, которые синтезируют липидные компоненты рогового слоя.

Ихтиоз: причины, этиология, симптомы, диагностика, лечение, фото

Небуллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия — это заболевание  с преимущественным аутосомно-рецессивным типом наследования.  Идентифицированы сцепления с локусами 14q11.2 и 17p13.1 (мутации различных генов липоксигиназы (арахидонат-12-липоксигеназы, арахидонат-липоксигеназы 3).

Ламеллярные (пластинчатые) ихтиозы — у  половины пациентов отмечается мутация гена трансглутаминазы 1(14q11.2); тип наследования у большей части аутосомно-рецессивный, но возможен и аутосомно-доминантный тип наследования.

Буллезные (эпидермолитические; кератинопатические) ихтиозы

К буллезным ихтиозам относят врожденную буллезную ихтиозиформную эритродермию, иглистый ихтиоз Курта-Маклина и буллезный ихтиоз типа Сименса.

Общим для всех буллезных ихтиозов является мутации генов кератина, что вызывает вакуольную дегенерацию зернистого и верхнего шиповатого слоев эпидермиса, что приводит к образованию поверхностных пузырей [41].

Харктерно то, что пластинчатые тельца при этом не могут выделить свои липиды в межклеточной пространство. С увеличением толщины эпидермиса склонность к образованию пузырей уменьшается.

Ихтиоз: причины, этиология, симптомы, диагностика, лечение, фото

Ихтиоз иглистый Курта-Маклина — это «истинный иглистый ихтиоз» связан с мутацией гена кератина 1.  Также как и врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия, ихтиоз Курта-Маклина наследуется аутосомно-доминантно. Однако его отличие в клиническом отсутствии эрозий, гистологически – эпидермолиз не выявляется.

Ихтиоз буллезный типа Сименса (ихтиоз эксфолиативный) из всех ихтиозов, наследуемых по аутосомно-доминантному типу, ихтиоз типа Сименса, является наиболее легким. Он связан с мутацией кератина 2е. При этой форме отсутствуют ладонно-подошвенные кератозы, слабо выражен гиперкератоз на других участках кожи.

Ихтиоз Арлекина (Ихтиоз плода) — характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования с полной пенетрантностью гена. Обнаружена мутация гена, важного для транспорта липидов ABCA12, который кодируется на хромосоме 2q34. Экспрессивность  от тяжелых до средней тяжести клинических проявлений.

Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия (эпидермолитический гиперкератоз, болезнь Брока) наследуется аутосомно-доминантно. В остальных случаях в родословных имеются только по одному пробанду. Идентифицировано сцепление  с локусами 12q11-13 и 17q12-q21 (мутации кератиновых генов К1 и К10).

Синдром отслаивающейся кожи (пилинг-синдром) Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе акральных форм лежит мутация гена трансглутаминазы-5 (TGM-5 на хромосоме 15q15.2), в основе генерализованной формы – мутация гена корнеодесмозина (CD5N на хромосоме 6p21.3).

Причины

      Это заболевание является наследственным, однако механизм появления генных мутаций ученым пока не ясен.

Ксероз может иметь две основные этиологии – врожденный (атопический ксероз) или приобретенный.

Если говорить о ксерозе, который проявляется у младенцев, при первых месяцах жизни, то он может быть симптомом легкой формы ихтиоза. Если говорить о приобретенном ксерозе кожи, то этому могут способствовать различные неблагоприятные факторы (причины).

Конечно же, под причиной ксероза справедливо обозначать причину гипофункции сальных желез, которая приводит к недостаточности выработки ними кожного сала, что и проявляется сухостью кожи. Рассмотрим их.

Причины ксероза (сухости кожи):

  • особенности кожного покрова – тонкая кожа;
  • недостаточность в организме витаминов (гиповитаминоз), особенно витамина А;
  • воздействие на кожу прямых солнечных лучей (ультрафиолетового излучения), в т.ч. посещение солярия, а также холода, ветра, дождя, снега, мороза;
  • частые купания в горячей воде, ежедневные горячие души;
  • применение для мытья тела мыла с ПАВ (поверхностно-активными веществами);
  • использование бытовых чистящих и моющих средств без средств защиты (перчаток);
  • использование косметических средств на основе спирта;
  • гормональная перестройка организма, возрастные изменения;
  • длительное применение гормональных средств — системных и наружных глюкокортикоидных препаратов;
  • нарушения обмена веществ;
  • нарушения режима дня – работа/отдых/сон;
  • заболевания эндокринной системы, кожи, органов ЖКТ: псориаз, экзема, ихтиоз, дерматит, фолликулярный кератоз, диабет, гастродуоденит, гепатит, цирроз печени, гипотиреоз, онкологические болезни.

Ихтиоз: причины, этиология, симптомы, диагностика, лечение, фото

Основная причина ихтиоза – наследственная генная мутация, спровоцированная нарушением метаболизма (обмена) белков и жиров.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Q80.0 – Ихтиоз простой;

Q80.1 – Ихтиоз, связанный с X-хромосомой (X-сцепленный ихтиоз);

Q80.2 – Пластинчатый (ламеллярный) ихтиоз;

Q80.3 – Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия;

Q80.4 – Ихтиоз плода («плод Арлекин»);

Q80.8 – Другой врожденный ихтиоз;

Q80.9 – Врожденный ихтиоз неуточненный.

Q80.0 —  Ихтиоз простой;

Q80.1 — Ихтиоз, связанный с Х-хромосомой [Х-сцепленный ихтиоз];

Q80.2 — Пластинчатый [ламеллярный] ихтиоз;

Q80.3 — Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия;

Q80.4 — Ихтиоз плода [«плод Арлекина»];

Q80.8 — Другой врожденный ихтиоз;

Q80.9 — Врожденный ихтиоз неуточненный.

1.3 Эпидемиология

По данным литературы частота встречаемости врожд?нного ихтиоза в популяции зависит от географической зоны и составляет в среднем: при вульгарном ихтиозе – 1:250-1:1 000, Х-сцепленном – 1:2 000-1:6 000, ламеллярном – менее 1:300 000, при ихтиозиформной эритродермии – 1:100 000.

На территории РФ в 2011г зарегистрировано всего 6488 больных, из них с впервые в жизни установленным диагнозом 1384 человека. Всего детей 2847 человека, что составляет 13,1 чел на 100 000 населения, из них с впервые в жизни установленным диагнозом 858 человек (3,9 человек на 100 0000 населения).

ПОДРОБНЕЕ:  Вульгарный, врожденный, ламеллярный ихтиоз кожи

1.6 Клиническая картина

Ихтиоз: причины, этиология, симптомы, диагностика, лечение, фото

Вульгарный ихтиоз

Характеризуется шелушением, повышенной складчатостью ладоней и подошв, фолликулярным гиперкератозом. Шелушение наиболее выражено на разгибательных поверхностях конечностей, меньше поражены кожа спины и живота, волосистой части головы.

Чешуйки в основном мелкие, тонкие, с волнистыми краями, их цвет варьирует от белого и темно-серого до коричневого. На коже голеней чешуйки самые темные и толстые, полигональной формы, плотно прикрепленные.

Фолликулярный гиперкератоз в виде мелких суховатых узелков в устьях волосяных фолликулов наблюдается на коже бедер, плеч, предплечий и ягодиц, также может локализоваться на коже туловища, лица.

При пальпации пораженных очагов определяется синдром «терки». Ладони и подошвы имеют подчеркнутый рисунок, повышенную складчатость, что придает им старческий вид.

Летом на подошвах часто появляются болезненные трещины. Ногтевые пластинки ломкие, крошатся со свободного края, иногда развивается онихолизис.

Волосы истончаются, становятся редкими. Встречаются абортивные формы заболевания, для которых характерна сухость кожи с незначительным шелушением и повышенная складчатость ладоней и подошв.

Ихтиоз, связанный с Х-хромосомой

Характеризуется сухостью кожного покрова, отмечающейся сразу после рождения или в первые недели жизни. Позже появляются светло- и темно-коричневые чешуйки на разгибательных поверхностях конечностей.

Задняя поверхность шеи из-за скопления чешуек приобретает «грязный» вид. Подмышечные впадины, локтевые ямки и область гениталий свободны от поражений.

Отличительной особенностью от других форм ихтиоза является отсутствие поражения кожи лица и кистей по типу «перчаток».

Пластинчатый ихтиоз

Отмечается генерализованное пластинчатое шелушение, одновременно с которым обязательно наблюдается ладонно-подошвенный гиперкератоз, являющийся постоянным клиническим признаком заболевания. Чешуйки на гладкой коже обычно мелкие и светлые, на голенях крупные, образуют пластинчатое шелушение. У некоторых больных наблюдается деформация ушных раковин.

Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия

Кератолитические средства - это http://leloo.ml/hecEF ...

В области крупных естественных складок (коленных, локтевых, лучезапястных и голеностопных суставов, на шейных складках, в области подмышечных впадин) наблюдается гиперкератоз с крупнопластинчатыми роговыми крошкоподобными образованиями.

Очаги гиперкератоза бурого, буро-черного или грязно-серого цвета. На фоне гиперкератоза первоначально появляются пузыри с серозным содержимым, в последующем присоединяется вторичная инфекция.

Одновременно отмечается повышение температуры тела и увеличение регионарных лимфатических узлов. При отторжении роговых наслоений остаются эрозированные очаги с заметными сосочковыми разрастаниями.

Характерен неприятный запах из-за частого присоединения вторичной инфекции.

Ихтиоз плода

Поражение захватывает весь кожный покров в виде сплошного, различной толщины рогового панциря беловато-желтого или серовато-коричневого цвета, который растрескивается, и на суставных поверхностях образуются глубокие бороздки.

На голове больного наблюдается толстый слой роговых наслоений, имеющиеся волосы короткие, редкие или вовсе отсутствуют. Лицо деформировано и покрыто крупными роговыми пластинами.

Рот широко раскрыт из-за сильной инфильтрации мягких тканей, в углах рта выявляются глубокие трещины. Губы утолщены, их слизистая оболочка вывернута, наблюдается резко выраженный эктропион и  разряженность ресниц.

Ушные раковины деформированы и плотно прижаты к черепу или завернуты вперед. В ноздрях и слуховых проходах выявляются роговые наслоения в виде пробок.

Вульгарный ихтиоз может проявляться сразу после рождения повышенной сухостью и мелкопластинчатым шелушением, но более характерный  возраст начала от 4 до 6 мес в виде серовато-белых чешуек.

Основными клиническими проявлениями (жалобами) этой формы ихтиоза являются:

  • выраженное шелушение кожи;
  • повышенная складчатость ладоней и подошв;
  • фолликулярный гиперкератоз.

Шелушение наиболее выражено на разгибательных поверхностях конечностей, меньше поражены кожа спины и живота, волосистой части головы. Чешуйки в основном мелкие, тонкие, с волнистыми краями, их цвет варьирует от белого и темно-серого до коричневого.

  На коже голеней чешуйки самые темные и толстые, полигональной формы, плотно прикрепленные. Фолликулярный гиперкератоз в виде мелких суховатых узелков  в устьях волосяных фолликулов наблюдается на коже бедер, плеч, предплечий и  ягодиц, может  также локализоваться на коже туловища, лица.

При пальпации пораженных очагов определяется синдром «терки».

Ладони и подошвы имеют подчеркнутый рисунок, повышенную складчатость, что придает им старческий вид. Летом на подошвах часто появляются болезненные трещины. Ногтевые пластинки ломкие, крошатся со свободного края, иногда развивается онихолизис. Волосы истончаются, становятся редкими.

Экспрессивность вульгарного ихтиоза  вариабельна. Встречаются абортивные формы заболевания, для которых характерна сухость  кожи с незначительным шелушением  и повышенная складчатость  ладоней и подошв.

Х-сцепленный ихтиоз обычно проявляется жалобами на :

  • Сухость кожи;
  • Мелкопластинчатое шелушение;
  • Чешуйки полигональной формы плотно спаянные с поверхностью кожи  на разгибательных поверхностях конечностей, задней поверхности шеи;
  • Отсутствие чешуек в области подмышечных впадин, локтевых сгибов, области паховых складок;
  • Отсутствие чешуек на коже лица и кистей;
  • Отсутствие гиперлинейности ладоней и подошв;
  • Нет предрасположенности к атопии.

Развивается чаще всего в течение первых 2-3-х месяцев после рождения, иногда сразу после рождения или в первые недели жизни.   Клинически, как сухость кожного покрова мелкопластинчатое белесоватое шелушение (в редких случаях  и, как коллодиевый плод).

Позже к 4-6 мес. появляются светло- и темно-коричневые чешуйки на разгибательных поверхностях конечностей. Чешуйки имеют полигональную форму и плотно прилегают к поверхности кожи.

Задняя поверхность шеи из-за скопления чешуек приобретает «грязный» вид. Свободны от поражений подмышечные впадины, локтевые ямки и область гениталий.

Отличительной особенностью от других форм ихтиоза является здоровая кожа лица и кистей по типу «перчаток» и «носков».    Гиперлинейность ладоней и предрасположенность к атопии отсутствуют.

Аутосомно-рецессивные врожденные ихтиозы.

К ним относятся  эпидермолитические (буллезные ихтиозы) и два «особых» ихтиоза: ихтиоз Арлекина и синдром отслаивающейся кожи (пилинг-синдром).

1.5 Классификация

      Международная классификация болезней МКБ10: Q80,1. Эпидемиология. Заболевание может быть врожденным или начинается в первые месяцы жизни. Болеют только мужчины. Частота — от 1:2000 до 1:6000.

Общепринятой клинической классификации не существует.  

  1. Первичный ихтиоз
  • Изолированные вульгарные ихтиозы (дебютирующие чаще после 3-го месяца жизни):
    • вульгарный (син.: вульгарный аутосомно-доминантный ихтиоз, обычный ихтиоз) (Q80.0);
    • рецессивный, Х-сцепленный (син.: X-сцепленный ихтиоз, чернеющий ихтиоз) (Q80.1).
  • Изолированные врожденные ихтиозы (дебютирующие с рождения с генерализованного гиперкератоза и  шелушения/коллодийной пленки; Q80.8):
    • Ламеллярный ихтиоз/небуллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия:
      • Фенотип ламеллярного ихтиоза:
      • Фенотип небуллезной врожденной ихтиозиформной эритродермии:
      • Промежуточный фенотип.
    • «Самопроизвольно выздоравливающий» коллодиевый плод;
    • Ихтиоз по типу «купального костюма»;
    • Ихтиоз Арлекина (син.: «плод Арлекина»; ихтиоз плода; кератоз врожденный; ихтиоз внутриутробный; гиперкератоз универсальный врожденный);
    • Аутосомно-доминантный  ламеллярный ихтиоз;
    • Буллезная ихтиозиформная эритродермия (син.: эритродермия Брока; ихтиозиформный эпидермолитический гиперкератоз; Q80.3);
    • Буллезный ихтиоз Сименса (син.: поверхностный эпидермолитический ихтиоз; эксфолиативный ихтиоз);
    • Иглистый ихтиоз Курта-Маклина;
    • Синдром отслаивающейся кожи или пилинг-синдром; Q80; (син.: пилинг синдром; врожденный эксфолиативный кератолиз; пилинг-синдром тип А/B).
  1. Синдромы ассоциированные с вульгарным ихтиозом
  • Болезнь Рефсума (син.: болезнь накопления фитановой кислоты, обусловленный мутациями в гене PHYH. Наследственная сенсорно-моторная полинейропатия 4 типа; дебют возможен с раннего возраста до 50 лет; симптомы — ихтиоз, кератодермия ладоней и подошв, прогрессирующая мышечная слабость, мозжечковая атаксия, нетвердая походка, пигментный ретинит, периферическая полиневропатия, глухота, кардиомиопатия, аносмия;
  • Дефицит сульфатаз — редкое состояние, сопровождающееся клиническими проявлениями таких заболеваний, как метахроматическая лейкодистрофия, мукополисахаридозы и дефицит стероид-сульфатазы. Обусловлено рецессивными мутациями в гене SUMF1, приводящими к нарушению функции всех сульфатаз, включая стероидную.
  1. Синдромы с врожденным ихтиозом
  • Синдром Чанарина–Дофмана (син.: болезнь накопления нейтральных липидов). Врожденный мелкопластинчатый ихтиоз, гепатоспленомегалия, катаракта, лабиринтовая глухота, миопатия, атаксия, иногда отмечается микроцефалия, задержка умственного развития;
  • Болезнь Гоше (болезнь Гоше тип 2);
  • Синдром Шегрена-Ларссона (эритродермия, ладонно-подошвенная кератодермия, нетвердость походки, «пирамидный знак»- симптом поражения пирамидного пути, диплегия, тетраплегия, прогрессирующая задержка стато-моторного и психического развития);
  • Синдром Нетертона/Линейный огибающий ихтиоз (атопическая экзема, ихтиоз, эозинофилия, повышение IgE, «бамбуковые волосы»).
  • Трихотиодистрофии (BIDS-синдром). Ломкие волосы, нарушение умственного развития, пониженная фертильность, карликовый рост; IBIDS-синдром: BIDS-синдром ихтиоз ; PIBIDS- синдром: IBIDS фоточувствительность;
  • Синдром Конради Хюнермана (син.: точечная хондродисплазия). Неонатальная эритродермия, ихтиозиформное шелушение по линиям Блашко, фолликулярная атрофодермия и полосовидная алопеция, ихтиоз конечностей, односторонняя катаракта, кифосколиоз, асимметрия лица);
  • CHILD – синдром. «Врожденная гемидисплазия с ихтиозиформным невусом и дефектами конечностей»: односторонний воспалительный невус,  ограниченный срединной линией, расположенный вдоль линии Блашко,  односторонняя катаракта, односторонняя дисмелия, ипсилатеральная гипоплазия органа (почка, мозг, легкое, сердце);
  • IFAP синдром (Ихтиоз фолликулярный с атрихией и фотофобией);
  • Синдром ихтиоз при недоношенности (редкий аутосомно-рецессивный синдром, характеризующийся триадой симптомов: недоношенностью, казеозной десквамацией эпидермиса и неонатальной асфиксией).

Приобретённый ксероз. Причиной заболевания являются различные внешние или внутренние патологические факторы, неправильный уход за кожей.

Сенильный ксероз. Сухость и ухудшение качества кожи из-за естественных процессов старения человека.

Атопический ксероз. Проявляется у детей, как наследственный фактор.

Симптомы

      Заболевание обычно начинается на второй-шестой неделе жизни. На второй—третьей неделе развивается помутнение роговицы, которое встречается и у женщин, гетерозиготных по дефектному гену.

Жалобы. Ощущение дискомфорта из-за сухости кожи.

Косметический дефект — темно-коричневые чешуйки на шее, ушных раковинах, голове и руках. Помутнение роговицы обычно протекает бессимптомно.

Гипогонадизм. Физикальное исследование.

Кожа. Элементы сыпи.

Крупные чешуйки, плотно прилегающие к коже ( 1 и 2); муковидное шелушение нехарактерно. Цвет: темно-коричневый, напоминающий грязь.

Локализация: задняя поверхность шеи, наружная поверхность предплечий, локтевые и подколенные ямки, туловище. В кожных складках высыпаний меньше.

Ладони, подошвы и лицо не поражены. Отсутствует и фолликулярный кератоз.

Глаза. Помутнение роговицы (очаг расположен в строме, по форме напоминает запятую) выявляют у половины взрослых больных.

Помутнение роговицы иногда встречается у женщин, гетерозиготных по дефектному гену. Половые органы.

Крипторхизм (отсутствие яичка в мошонке) — у 20% больных.

Основными симптомами ксероза (ксеродермии) являются:

  • сильная сухость, стянутость и раздраженность кожи;
  • наличие на коже легко отделяемых чешуек, шероховатость;
  • появление на коже трещин, особенно в местах сгибов/складок – пальцы, локти, колени;
  • огрубение верхнего слоя эпидермиса;
  • практически невидимые поры;
  • наличие морщин в раннем возрасте;
  • чувство зуда кожи, иногда сильного, а также ощущение жжения.

Обострение симптоматики часто происходит после контакта кожи с холодом, водой, мылом.

Развитие ксероза

Развитие ксероза (ксеродермии) происходит в течение 3 этапов.

ПОДРОБНЕЕ:  Ихтиоз — формы, причины, симптомы, лечение, фото

Ксероз 1 степени. Структурных изменений и морщин на коже не видно. После контакта кожи с неблагоприятной средой или вредными для нее веществами, происходит некоторое жжение, зуд, кожа становится сухой, стягивается. Симптоматика исчезает после обработки кожи увлажняющим кремом.

Ксероз 2 степени. У кожи происходит нарушение структуры, кроме ее сухости и стянутости, появляются шелушение, красные зудящие пятна, морщины. Симптоматика одним увлажняющим кремом в полной мере не снимается.

Ксероз 3 степени. На коже появились отчетливые признаки ксеродермии – сухость, стянутость, отрубевидные чешуйки, красные пятна, зуд, трещины и морщины, особенно на складках.

Иногда на коже появляются отеки. Кожный покров истончается.

Проявляются частые кожные заболевания – экзема, дерматиты, поражение инфекцией – стафилококками. Наступает преждевременное старение кожного покрова.

На этом этапе необходимо серьезное комплексное лечение.

Основной симптом ихтиоза – чешуеподобная поверхность кожи. Среди других симптомов можно выделить: расслаивающиеся ногти, тусклые и ломкие волосы, частые заболевания кариесом, конъюнктивитом, ретинитом, близорукость.

Вульгарный ихтиоз (простая форма ихтиоза). Является наиболее распространенной формой ихтиоза. Чаще всего наблюдается у новорожденных детей, возрастом до 1 года.

Симптомы вульгарного ихтиоза: сухая шелушащаяся кожа, покрытая плотно прилегающими друг к другу мелкими чешуйками, белого или сероватого оттенков. Кожа на стопах и ладонях – складчатая. При этом без поражения остается кожа в следующих местах – подмышки, локтевые и коленные сгибы, пах и ягодицы.

Вульгарный ихтиоз имеет свои подвиды:

  • Слабовыраженный ихтиоз – поверхность кожи сухая, отмечается незначительное шелушение кожного покрова;
  • Белый ихтиоз – чешуйки мелкие, белые, муковидные;
  • Блестящий ихтиоз – чешуйки на вид напоминают мозаику, при этом болезнь распространяется преимущественно на руки и ноги;
  • Роговидный ихтиоз – чешуйки очень плотные и возвышаются над поверхностью кожи;
  • Змеевидный ихтиоз – роговые щитки плотные, отделяются друг от друга бороздками;
  • Буллезный ихтиоз – на коже постоянно развиваются пузыри;
  • Лихеноидный ихтиоз – в различных частях чешуйки располагаются небольшими локализациями, по внешнему виду напоминающие лишай.

Х-сцепленный ихтиоз. Характеризуется крупными бурыми чешуйками, плотно прилегающими к коже, а также поражением новорожденных детей только мужеского пола. С возрастом и в зимние периоды состояние больного обычно ухудшается.

Линеарный огибающий ихтиоз. Характеризуется покраснениями, окруженными шелушащимися припухлостями розового цвета. По виду похож на дерматит.

Иглистый ихтиоз. Характеризуется крупными шипообразными наслоениями.

Эпидермолитический ихтиоз. Является тяжелой формой ихтиоза, основными симптомами которой являются – образование на коже пузырей и ран, которые со временем отслаиваются, а на их месте снова образуются патологические новообразования.

Кожа на большинстве пораженных участках имеет ярко-красный цвет, в то время как на ладонях и стопах – белая, и плотная. На 3 и 4 год жизни ребенка, на кожных покровах его суставов образуются концентрические гребешки.

Ихтиоз плода (плод Арлекина). Наиболее тяжелая и смертельная форма ихтиоза.

С данным диагнозом ребенок погибает еще в утробе матери, или же в первые дни/недели после своего рождения. Симптомами плода Арлекина являются – очень сухая, «панцыреобразная» кожа, веки вывернуты наизнанку, уши, рот и нос полностью деформированы, может быть деформация головы, руки и ноги неправильной формы.

2. Диагностика

      Ламеллярный ихтиоз; обыкновенный ихтиоз; эпидермолитический ихтиоз; наследственные синдромы, включающие ихтиоз как один из симптомов. Дополнительные исследования. Биохимический анализ крови. Определение уровня сульфата холестерина в крови. Патоморфология кожи. Гиперкератоз; зернистый слой эпидермиса не изменен.

  • Рекомендуется проведение ДНК диагностики методом прямого автоматического секвенирования для выявления специфичного генного дефекта патогномоничного форме ихтиоза с целью планирования потомства и проведения инвазивной пренатальной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется  применение  гистологического исследования биоптатов кожи и электронно-микроскопического исследования кожи при необходимости дифференциальной диагностики различных форм  ихтиозов.

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется проведение инвазивной пренатальной диагностики во время беременности (биопсия ворсин хориона  или амниоцентез) с последующей ДНК диагностикой материала плода,  позволяющей выявить специфичный генный дефект  патогномоничный форме  ихтиоза в семье.
  • Рекомендуется консультация новорожденным врача-неоналотога, врача-офтальмолога (при наличии эктропиона), врача-оториноларинголога  (при наличии окклюзии наружного слухового прохода).
  • Рекомендуется консультация  врача-генетика  с целью планирования потомства в браке.
  • Рекомендуется консультация врача-гинеколога  с целью проведения инвазивной пренатальной диагностики.
  • Рекомендуется консультация врача-психотерапевта с целью оказания психотерапевтической помощи семьям с возможностью социальной адаптации больного ихтиозом,  имеющим эстетический дефект внешности.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Диагностика ихтиоза базируется, в основном, на оценке жалоб, анамнеза и клинической картины заболевания, а также, при необходимости, на дополнительных обследованиях (алгоритм обследования пациента при подозрении на ихтиоз представлен в Приложении Г1).

  • Рекомендовано проведение общего  анализа крови, определение уровня трансаминаз (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза), сывороточных липидов натощак (уровень триглицеридов), мочевины, креатинина, электролитов, общий анализ мочи для оценки общего состояния пациента.
  • В случае назначения системной терапии ретиноидами обследование рекомендовано проводить до начала системной терапии, в течение первых 2-х месяцев каждые 2-4 недели, затем 1р/3 месяца  [8]. 
  • В отдельных случаях для дифференциальной диагностики рекомендовано провести гистологического исследования биоптата кожи.
  • Семьям с больными детьми рекомендуется медико-генетическое консультирование с целью разъяснения риска рождения детей с ихтиозом в дальнейшем.
  • Рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования в качестве пренатальной диагностики после 10 недели гестации.

Диагностика ихтиоза устанавливается на основании следующих методов обследования:

  • Клиническое течение болезни;
  • Общий анализ крови;
  • Общий анализ мочи;
  • Гистологическое исследование соскоба кожи;
  • Биопсия кожи плода (между 19-й и 21-й неделями беременности).

Лечение

Национальные рекомендации по лечению Минздрав

      Местное лечение. Смягчающие средства.

Существует множество смягчающих средств. Самое простое — вазелин.

Кератолитические средства: • Пропиленгликоль. Лечение проводят перед сном.

44—60% водный раствор пропи-ленгликоля наносят на кожу после принятия ванны и надевают «пижаму» из поли- этиленовой пленки. После улучшения состояния этот метод лечения применяют 1 раз в неделю или еще реже.

• Другие. Салициловая кислота, мочевина (10—20%), гликолевая и молочная кислоты в разных лекарственных формах.

Общее лечение. Назначают внутрь этретинат или ацитретин.

Суточная доза — 0,5—1,0 мг/кг. После того как состояние улучшится, дозу постепенно снижают до минимальной эффективной.

Регулярно проводят общий и биохимический анализы крови (включая липидный профиль), а при длительном лечении — еще и рентгенографию (обызвествление мягких тканей, диффузный гиперостоз). 42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1.

  • Рекомендуется назначение наружно кератолитических средств с содержанием 2%–5%-10% мочевины, салициловой 2-5%, молочной 8% и гликолевой кислот 2 раза в сутки, как во время терапии, так и в перерывах между курсами лечения [1, 4, 5]. 

Уровень убедительности рекомендация D (уровень достоверности доказательств 3, 4)

  • Рекомендуется назначение наружно смягчающих и увлажняющих средств: крема с эргокальциферолом, мази с ретинолом 0,5%  крема по типу «масло в воде» 2-3 раза в сутки в перерывах между курсами лечения [5, 6].
  • Не рекомендуется больным ихтиозом пользоваться для мытья  щелочным мылом.
  • Рекомендуется для лечения простого ихтиоза назначение ретинола 3500-6000 МЕ на кг массы тела в сутки перорально в течение 7-8 недель. В дальнейшем дозу уменьшают в 2 раза. Повторные курсы терапии можно проводить через 1-4 месяца [1-5].
  • Рекомендуется для лечения ихтиоза, связанного с X-хромосомой, назначение ретинола  6000-8000 МЕ на кг массы тела в сутки перорально в течение 8 недель. Поддерживающая доза должна является по возможности низкой. Можно проводить повторные курсы терапии ретинола пальмитатом через 3-4 месяца [1,4–6].
  • Рекомендуется для лечения ихтиоза, связанного с X-хромосомой, назначение ацитретина 0,3-0,5 мг на кг массы тела в сутки перорально с общей продолжительностью терапии не менее 6-8 недель, с постепенным снижением дозы вплоть до минимально эффективной [1–7].
  • Рекомендуется для лечения пластинчатого ихтиоза назначение ацитретина 0,3-0,5 мг на кг массы тела в сутки перорально с последующим поддерживающим лечением с уменьшением дозы препарата в 2–3 раза. Длительность курса лечения – от 2-3 месяцев до года [1–8].  

Не применяется.

Солевые ванны 35–38°С в концентрации 10 г/л хлорида натрия, длительность процедуры 10–15 минут, с последующим втиранием в кожу 10% солевого крема на ланолине и рыбьем жире [5].

Уровень убедительности рекомендация D (уровень достоверности доказательств 3,4)

  • Ванны с маслом (1/3 стакана  оливкового масла), крахмалом (1–2 стакана крахмала на ванну), отрубями  продолжительностью 15–20 минут, (380 С) [5].
  • При санаторно-курортном лечении: сульфидные ванны – по умеренно-интенсивному режиму (0,1–0,4 г/л), 36–37°С, длительность процедуры 8–12 мин (на курс 12–14 ванн); кислородные ванны под давлением 2,6кПа, (36°С), продолжительностью 10–15–20 минут [5].
  • Общее ультрафиолетовое облучение [1, 4, 5].

Наружная терапия

У пациентов с ихтиозом нарушается барьерная функция кожи, как следствие повышенная потеря влаги с ее поверхности, поэтому во влажном климате состояние пациентов улучшается, а в легких случаях, при вульгарном ихтиозе может наступить значительное улучшение. В сухом климате и в зимнее время, в помещении рекомендуется использовать увлажнители воздуха.

  • Для повышения влажности кожи рекомендовано принятие ванн. Отшелушивание участков кожи с гиперкератозом происходит легче, если кожа перед этим была хорошо увлажнена. Рекомендовано использовать такие средства, как масла для ванн и наносить эмоленты перед вытиранием, что значительно улучшает состояние кожи.

Обычно не применяется.

1. Устранение первопричины сухости кожи;2. Питание и увлажнение кожи;3. Местное лечение сухих участков кожи;4. Диету;5. Соблюдение профилактических мер, предотвращающих пересушивание кожи.

Устранение первопричины сухости кожи

Лечение ксероза кожи проводится на основании диагностики дерматолога, который должен установить причину данной патологии.

Если причина ксеродермии кроется в заболеваниях эндокринной, нервной, иммунной, ЖКТ и других систем, тогда терапия направляется на их лечение, и при правильных действиях, после избавления от тех заболеваний, работа сальных желез будет восстановлена автоматически.

ПОДРОБНЕЕ:  Ихтиоз кожи - фото, диагностика и способы лечения

Питание и увлажнение кожи. Уход за кожей

В связи с тем, что сухость кожи означает отсутствие на ней защитного слоя, кожу необходимо увлажнять и питать. Это необходимо делать для предотвращения попадания через микро-травмы эпидермиса в организм, или в сам слой кожи, болезнетворной микрофлоры, например – стафилококка, стрептококка и других бактерий.

Если этого не сделать, тогда к сухости может присоединиться вторичная инфекция со своими осложнениями.

Увлажнение и питание кожи также придает коже эластичность, что способствует предотвращению появлений на коже трещин, растяжек, морщин. При увлажнении, убирается также и зуд кожи.

Однако помните, что увлажнять кожу многими дешевыми увлажняющими кремами нельзя, т.к. они вытягивают остаток влаги из без того, сухой кожи. Увлажнять кожу лучше всего средствами с содержанием таких веществ, как: растительные масла (оливковое, льняное, миндальное), животный жир (медвежий, борсучий), витамины А, Е и РР.

Самое же лучшее увлажнение кожи будет питье большого количества жидкости – до 3-4 литров в сутки. Лимонады при этом не должны преобладать в питье 😉

Для своего мытья используйте средства без ПАВ (поверхностно-активных веществ), которые нарушают нормальное саловыделение, снимают с кожи защитную пленку, тем самым увеличивая сухость кожи.

Хорошо зарекомендовали себя гели для душа с эффектом увлажнения кожи, в состав которых входят различные масла, в.т.ч. эфирные. Также существует мыло с увлажняющим эффектом. Да, эти средства обычно дороже, но здоровье того стоит.

Благотворно на кожу воздействует и увлажнитель воздуха, особенно в зимний период, когда в жилых помещениях из-за отопления воздух пересушивается.

Местное лечение ксеродермии

Для снятия зуда кожи можно выпить антигистаминное средство: «Супрастин», Кларитин», «Дипразин».

Для местного снятия зуда можно наложить на зудящую кожу повязку, смоченную в новокаин.

При сильном зуде можно наложить повязку из слабой гормональной мази — 1 % гидрокортизона.

При микротрещинках, чтобы не допустить попадание в организм инфекции, кожу желательно обеззараживать, обрабатывая ее мазями и кремами, на основе дегтя, нафталана.

При микробном поражении кожи: если на коже начинают образовываться различные корки зеленовато-желтого оттенка, эти участки можно обработать примочками из противомикробных средств: 0,25-0,5%-й нитрат серебра, «Бриллиантгрюн», «Риванол», 0,5-1%-й «Резорцин», раствором медного купороса. Но при первых таких симптомах, сразу к дерматологу!

Для снятия верхнего слоя чешуйчатого эпидермиса проводится кератолитическая терапия, в основу которой входит обработка кожи кремами и мазями с такими компонентами, как салициловая или молочная кислота, мочевина. Эти крема размягчают кожу, удаляют сальные пробки и отмершие чешуйки, способствуют нормализации дыхания эпидермиса.

Диета при ксеродермии

На данный момент, точной схему лечения ихтиоза не выявлено, что связано с тем, что само заболевание и его точная этиология (причины мутации генов) еще не до конца установлены. И потому, лечение ихтиоза, по состоянию на конец 2016 года, сводится к поддерживающей терапии.

  • Поддерживающая терапия при лечении ихтиоза включает в себя:
  • Поддержание необходимого уровня влажности в помещении, где лечиться/проживает больной;
  • Увлажнение кожных покровов;
  • Полноценное, обогащенное витаминами и микроэлементами питание;
  • Укрепление иммунной системы;
  • Обработка кожи специальными средствами с заживляющим эффектом;
  • Лечение сопутствующих заболеваний;
  • Соблюдение профилактических мер, которые направлены на устранение уже известных факторов, способных вызвать или усугубить течение ихтиоза.

Увлажнение кожи

Сухая кожа при ихтиозе имеет свойство трескаться. В местах растрескивания начинает сочиться жидкость, а поврежденное место начинает болеть. Кроме того, в местах «разлома», трещинки достаточно глубоки, чтобы в них могла попасть различная инфекция, и усугубить течение болезни.

Чтобы этого не допустить, кожу постоянно увлажняют. Это, во-первых, способствует размягчению ороговевших тканей, т.е. предание им относительной эластичности. Во-вторых, более-менее размягченная поверхность минимизирует растрескивание кожи, и соответственно общую болезненность пораженных участков.

Для смягчения кожи, ее обрабатывают несколько раз в день специальными средствами, которые лучше наносить на кожу после водных процедур.

Хорошо зарекомендовали себя водные процедуры, в виде принятия ванн с морской солью, слабым раствором перманганата калия (марганцовка), углекислые ванны. На курортах с уклоном по лечению кожных заболеваний, при ихтиозе на кожу наносят аппликации, на основе ила, торфяных и минеральных грязей.

Подобные аппликации способствуют не только увлажнению кожи, но также ее питанию, очищению, заживлению и нормализации обменных процессов.

Для увлажнения кожи, можно использовать средства, в основу которых входят вазелин, ланолин, витамины (особенно А, Е и F), растительные масла, миндального масла, нафталана, мочевины, салициловой кислоты и др. Данные средства увлажняют и питают кожу, способствуют ее заживлению, отделению верхнего слоя ороговевших отмерших клеток/чешуек.

Чтобы эффект держался дольше, в помещении, где находиться пациент, желательно увлажнять воздух. Для увлажнения воздуха, можно применять увлажнитель воздуха.

Важно! Так, как кожа при ихтиозе и так сухая, и ее нужно увлажнять, не допускайте дополнительного ее пересушивания. Это может вызвать такие средства, как – мыло, моющие средства. Для ухода за телом, при ихтиозе старайтесь применять специальные увлажняющие средства – мыло, гели и шампуни.

Снятие верхних отмерших чешуек с поверхности кожи

Для снятия отмерших чешуек с поверхности кожи используют кератолитическую терапию.

Кератолитическая терапия подразумевает под собой обработку поверхности кожи специальными средствами (крема, мази), которые размягчают отмершие клетки эпидермиса, после чего их легче удалять.

Средства, предназначенные для удаления омертвевших клеток, обычно имеют в своем составе следующие ингредиенты: салициловая и молочная кислоты, мочевина, борный вазелин, пропиленгликоль, этанол, экстракты лекарственных растений, например – софоры японской.

Для улучшения общего состояния кожи, а также ускорения ее заживления, благотворно воздействуют солнечные ванны, которые обеспечивают поверхность кожи витамином D (кальциферол). Однако, перегреваться на солнце строго запрещается, иначе солнечные ожоги только усугубят ситуацию.

Лечение кожи, направленное на ее обновление

Мазь от ихтиоза. В 5 литровую кастрюлю положите 250 г сливочного масла (желательно домашнего) и 100 г растертого пчелиного воска, постепенно перемешивая, доведите смесь до кипения, после чего добавьте сюда 100 г живицы (сосновая смола), прокипятите, перемешивая средство, еще минут 10 и добавьте в него 30 г измельченного чистотела.

Кипятим еще минут 5, после чего добавляем к смеси 500 г масла зверобоя, хорошо перемешиваем и добавляем 30 г измельченного мела. Все тщательно перемешиваем и томим около 2 с половиной часов, после чего добавляем в смесь 50 г прополиса, перемешиваем, томим еще около 30 минут, снимаем с огня и даем средству остыть и настояться около 12 часов.

После этого ставим кастрюлю со средством на огонь и опять доводим его до кипения. После закипания, средство необходимо процедить, для чего хорошо подойдет сложенная в несколько слоев марля.

Остуживаем, и обрабатываем приготовленной мазью пораженные участки кожи.

Показания к применению

      Для системного применения. Гиповитаминоз и авитаминоз А в комплексной терапии инфекционных заболеваний.

В тч кори. Дизентерии; заболеваний кожи (ожоги.

Обморожения. Раны.

Туберкулез кожи. Гиперкератоз.

Ихтиоз. Псориаз.

Пиодермия. Некоторые формы экземы и другие воспалительные и дегенеративные патологические процессы).

Заболеваний глаз (пигментный ретинит. Гемералопия.

Ксерофтальмия. Кератомаляция.

Экзематозные поражения век. Конъюнктивит).

Рахита. Гипотрофии.

Острых респираторных заболеваний. Острых и хронических бронхолегочных заболеваний.

В тч трахеита. Бронхита.

Пневмонии; эрозивно-язвенных и воспалительных поражений ЖКТ. Цирроза печени.

Для наружного применения. Экзема.

Дерматит (в тч атопический вне обострения). Хейлит.

Поверхностные трещины и ссадины кожи. Возрастные изменения кожи; заболевания кожи.

Связанные с нарушением процессов кератинизации; для активации репаративных процессов при различных дерматозах после терапии глюкокортикоидами.

      Острый и хронический нефрит, декомпенсация сердечной деятельности.

      Внутрь, в/м, наружно.

5.1 Профилактика

Медико-генетическое консультирование при планировании потомства.

Методов профилактики не существует.

  • Для ухода за кожей используйте моющие средства без ПАВ;
  • Купайтесь в теплой воде, не горячей;
  • При использовании бытовой химии, применяйте защитные перчатки;
  • Старайтесь употреблять больше сырых овощей и фруктов, пищи, обогащенной витаминами и микроэлементами;
  • Откажитесь от алкогольных напитков, курения;
  • Больше двигайтесь;
  • Избегайте нахождения под солнечными лучами в летний период, во время дневного активного солнца;
  • При загорании на пляже, используйте солнцезащитный крем;
  • Старайтесь меньше наносить на кожу лица косметических средств, есть возможность, откажитесь от них вовсе, особенно если косметика на спиртовой основе;
  • Не пускайте на самотек хронические заболевания;
  • Избегайте стресса;
  • Носите одежду из натуральных тканей – хлопок, шелк, а вот шерсть может раздражать поверхность кожи.


Для профилактики ихтиоза, и других кожных заболеваний, придерживайтесь следующих рекомендаций:

  • По возможности, смените место проживания на теплый влажный климат;
  • В жилом помещении увлажняйте воздух, для чего можно использовать увлажнитель воздуха;
  • В пище отдавайте предпочтение продуктам, богатые на витамины и микроэлементы;
  • Когда готовите пищу, отдавайте предпочтение приготовлению продуктов на пару. Овощи и фрукты старайтесь кушать в сыром виде, т.к. при термической обработке продуктов, большинство витаминов уничтожается;
  • Исключите из своей жизни курение и алкоголь, а также минимизируйте употребление вредных продуктов питания;
  • Избегайте стрессов;
  • Старайтесь хотя бы раз в году отдыхать на специализированных курортах.
  1. свечи хлоргексидин после родов
  2. болезнь шамберга у женщин
  3. аллергия на касторовое масло
  4. сколько лечится отрубевидный лишай
  5. таблетки от чесотки
  6. аллергия на кератиновое выпрямление
  7. гормональные причины головной боли
Adblock
detector