Сифилис - Лечение кожи

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) 1 и 2 типа: лечение, прогноз, причины

Эпидемиология КРБС синдрома

Хроническая/персистирующая боль может быть результатом следующих заболеваний:

  1. хронические заболевания (сердечно-сосудистые, неврологические, эндокринные, психиатрические, ревматоидные и др.);
  2. заболевания, опасные для жизни (могут провоцировать одновременно
    острую и хроническую боль, например, злокачественные новообразования,
    ВИЧ/СПИД).

Оценка частоты распространенности боли при различных заболеваниях отражена в рекомендациях ВОЗ [11]:

  • Онкологические заболевания: 35–96%;
  • Сердечно-сосудистые заболевания: 41–77%;
  • Почечная недостаточность: 47–50%;
  • Хронические обструктивные болезни легких: 34–77%;
  • ВИЧ/СПИД: 63–80%;
  • Цирроз печени: 67%;
  • Рассеянный склероз: 43%;
  • Болезнь Паркинсона: 82%;
  • Болезнь Альцгеймера и другие деменции: 47%;
  • Ревматоидный артрит 89%;
  • Сахарный диабет 64%;
  • Мультирезистентный туберкулез 90%.

Боль является одним из основных симптомов, причиняющих страдания при
ЗНО. Несмотря на выдающиеся успехи, достигнутые в диагностике и терапии
опухолей, по прогнозам экспертов ВОЗ в ближайшем будущем заболеваемость и
смертность от онкологических заболеваний будет увеличиваться,
соответственно будет расти число пациентов с болевым синдромом,
обусловленным опухолевым процессом.

В России насчитывается свыше 3 млн. 400тыс. человек с установленным
диагнозом ЗНО, из них ежегодно умирает около 300 тыс., и выявляется
более 580 тыс. новых случаев заболевания. На начальных стадиях
опухолевого процесса 35–50% больных жалуются на боль, при
прогрессировании ЗНО их число увеличивается до 75%, а в терминальной
стадии – до 95–100%.

Таким образом, число онкологических больных,
нуждающихся в обезболивающей терапии, значительно превышает число
умерших от ЗНО и только в нашей стране составляет более 430 тыс.
пациентов [7].

trusted-source

Обычно является следствием травмы, но может развиваться после операции с иммобилизацией конечности.

  • 1-2% переломы костей конечности
  • 22-37% переломы Коллиса
  • 5% инфаркт миокарда
  • 12% инсульт
    1. Чаще проявляется на верхней конечности
    2. У женщин в три раза чаще мужчин
    3. Средний возраст 40-50 лет
    4. Может встречаться у детей.

Ключевые слова

  • Адьювантная (вспомогательная) терапия
  • Адьювантные анальгетики (коанальгетики)
  • Визуально аналоговая шкала
  • Интенсивность боли
  • Лестница обезболивания Всемирной организации здравоохранения
  • Нейропатическая боль
  • Неопиоидные анальгетики
  • Ноцицептивная висцеральная боль
  • Ноцицептивная соматическая боль
  • Нумерологическая шкала
  • Опиоидные анальгетики
  • Персистирующая боль
  • Прорывная боль
  • Психотропные вещества
  • Паллиативная медицинская помощь
  • Сильнодействующие средства
  • Ступени обезболивания
  • Титрование дозировки
  • Хронический болевой синдром
  • Шкала оценки болевого синдрома

Диагностика комплексного регионарного болевого синдрома

На основе клинических данных нужно ставить заключительный диагноз. Обычные аспекты требуют верификации нрава боли, гипералгезии или аллодинии и выявить очаговую вегетативную не функциональность, когда отсутствуют признаки другого заболевания, которое могло бы разъяснить появления данных симптомов регионального болевого синдрома.

отека, трофических расстройств либо конфигурации температуры пораженной области. Дополнительные исследования назначают по усмотрению для доказательства клинического диагноза, а именно на рентгенограмме есть признак деминерализации костной ткани и усиление поглощения радиоизотопа при 3-х фазном радионуклидномснимке должны подтверждать клинический диагноз.

В последствии визуальных способов исследования не специфичны, так как патологические конфигурации могут быть обоснованы просто травмой, без крбс.Блокада симпатического нерва используются диагностическими и терапевтическими целями.

Недочетом является высочайшее число ложно отрицательных или положительных результатов, так как не во всех вариантах крбс боль имеет симпатическую опосредованность, не считая того, так же не симпатические волокна могут попасть в зону блокады нерва.

Для доказательства исключают вовлечение симпатической системы нездоровому внутривенно вводят в течение десяти минут физраствор либо фентоламин один миллиграмм на килограмм и сразу должны регистрировать интенсивность боли на алгометрической шкале;

Любое восприятие боли субъективно, поэтому не существует метода для объективного ее измерения.

1.         число и локализацию очагов боли;

2.         длительность предшествующего болевого анамнеза;

3.         эффективность предшествующей терапии боли;

4.         применяемые анальгетики;

5.         влияние боли на физическую активность;

6.         влияние боли на продолжительность ночного сна;

7.         влияние боли на возможность приема пищи и прочее.

  • Рекомендуется для оценки интенсивности боли и эффективности лечения
    применять специальные шкалы, регистрировать локализацию болевых
    ощущений, время появления боли, характер и тип боли, длительность
    болевого синдрома (при движении и в покое) [2, 10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

» Публикации » Болезни » Боль, болевой синдром: причины, виды, диагностика, лечение

Подавляющее большинство болезней сопровождаются болью. Боль – неприятное тягостное чувство, связанное с тем или иным повреждением тканей. Боль – один из основных, часто встречающихся и ведущих симптомов, заставляющих больного обращаться за медицинской помощью к различным специалистам медицинского профиля.

Боль – это не просто симптом болезни, это сложный комплекс патологических реакций и ощущений больного.

Возникнув как защитная реакция на патологические раздражители, боль является сигналом неблагополучия и даёт нам понять, что организму угрожает какая то опасность. Испытывая боль, человек сразу же пытается найти способ преодолеть эти негативные ощущения, прекратить боль.

Таким образом, боль как симптом, всегда является маркером какой либо проблемы со здоровьем. Боль, даже незначительную, нельзя игнорировать и не замечать её симптомы. К сожалению, есть заболевания, которые на ранней стадии не всегда проявляются болевым синдромом.

Но в таком случае, почти всегда можно обратить на другие, не менее важные признаки болезни и обратиться к врачу.

Для объективной оценки боли используются специально разработанные шкалы, при помощи которых при опросе больного можно уточнить интенсивность и выраженность болевого синдрома. Не всегда степень боли прямо пропорциональна тяжести состояния страдающего, хотя такая зависимость, безусловно, существует.

Для оценивания интенсивности боли существует визуальная методика, основанная на оценке больным шкалы боли по десятибальной системе. Цифры от 0 до 10, последовательно отображают переход от слабой, к умеренной, и наконец, к выраженной боли.

  Оценка больным интенсивности боли может меняться в зависимости от эффективности лечения, после приёма анальгетического препарата.

По другой методике оценки боли используют шкалу «переносимости боли». Так «лёгкая боль» оценивается как боль, которую можно игнорировать. «Сильная боль» – затрудняет основные потребности человека, «невыносимая боль» – вынуждает больного находиться на постельном режиме. У различных больных ощущения боли могут значительно отличаться.

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) 1 и 2 типа: лечение, прогноз, причины

На протяжении всей жизни человек встречается с болью. Причин для возникновения болей достаточно много, так как подавляющее большинство недугов, помимо прочих симптомов сопровождаются болью. 

Боль может быть острой, либо иметь хронический характер. Острым называют болевой синдром, длящийся менее трёх месяцев. Соответственно, болевой синдром становится хроническим, если его продолжительность выходит за рамки этого временного интервала.

Не всегда острая, тяжёлая ситуация сопровождается острой, выраженной болью, поэтому проявления болевого синдрома всегда нужно оценивать одновременно с другими жалобами и симптомами болезни.

Хроническая боль сопровождается тревожностью, депрессивными симтомами, ипохондрией, беспокойством, безразличием к прочим проблемам, изменяется личность человека.

Хронический болевой синдром часто имеет место при онкологических заболеваниях (не исключена и острая боль), хронических ревматических процессах в суставах и соединительной ткани, в позвоночнике и других заболеваниях.

У больных с хронической болью нарушается сон, аппетит, сужается круг интересов, всё становится подчинённым боли. Наблюдается зависимость человека с болевым синдромом от окружающих, от боли и приёма препаратов.

Острая и хроническая боль может быть различной по интенсивности (от лёгкого болевого синдрома, до нестерпимой мучительной боли). Болевой синдром может отличаться по происхождению, иметь различный механизм развития.

Боль может быть при болезненных спазмах и воспалительных процессах любой локализации, при повышении давления и спазме в полом органе, при отёке тканей, воздействии патологического процесса непосредственно на чувствительное нервное волокно и так далее.

Ноцицептивная боль

Ноцицептивная боль – болевой синдром, возникающий при воздействии болевых стимулов, воздействующих на рецепторы боли. Например, такой вид болей наблюдается при разнообразных воспалительных процессах, травматических повреждениях, ушибах, отёке тканей и органов, растяжениях и разрывах тканей.

При снижении кровообращении в органе, гипоксии, дисметаболических сдвигах в окружающих тканях также имеет место ноцицептивная боль. Как правило, ноцицептивная боль может быть чётко локализована. Боль может иррадиировать, то есть отдавать в другие места.

Ноцицептивная боль наблюдается при различных воспалительных заболеваниях суставов (артриты, артрозы), мышц, связочного аппарата, спазме мышцы, в послеоперационном периоде. Перечисленные разновидности болей относят к соматической боли.

Если болевые импульсы исходят со стороны  внутренних органов (сердце, желудочно – кишечный тракт), то такая боль носит название висцеральной.

При этом само нервное волокно не повреждается, а боль воспринимается чувствительным нейроном, на который действуют повреждающие факторы.

Примерами висцеральной ноцицептивной боли могут быть боли в горле, боли при обострении язвенной болезни, боли при желчной и почечной коликах, болевой синдром при недостаточном кровообращении в поражённой конечности.

Механизм развития ноцицептивной боли связан с тем, что вследствие повреждения клеток и тканей, образуется большое количество особых веществ (болевых медиаторов), которые и вызывают тягостное неприятное ощущение, называемое болью.

К этим биологическим субстанциям относят брадикинин, простагландины, гистамин и ацетилхолин. Кроме того, при воспалении в патологический очаг устремляются защитные клетки крови лейкоцитарного ряда (лейкоциты, лимфоциты), дополнительно выделяющие в окружающие ткани факторы воспаления.

Это способствует ещё большей болевой реакции и степени боли.

После прекращения патологического воздействия, приведшего к боли, болевые ощущения имеют тенденцию к быстрому угасанию и купированию. Интенсивность боли может увеличиваться при движениях, поворотах, нарушении положения тела.

И наоборот, как правило, болевой синдром (при ноцицептивной боли) несколько уменьшается в покое (не всегда).

Другой разновидностью болевого синдрома является нейропатическая боль.

Нейропатическая боль опосредована повреждающим действием различных факторов непосредственно на функциональные единицы периферической и центральной (спинной и головной мозг) нервной систем.

При этом резко увеличивается возможность патологического возбуждения нервных клеток, что может приводить к тому, что различные, не болевые раздражители воспринимаются как боль.

Этот вид боли не является защитным, но вместе с тем, приносит больным многочисленные страдания и резко снижает уровень качества жизни больного человека. Как правило, эта боль длительная, хроническая.

Нейропатическая боль воспринимается больными как чувство болезненного покалывания, жгучих нестерпимых болей, либо ощущения игл или уколов, «как будто ударило током». У некоторых больных нейропатическая боль носит сверлящий, стреляющий, пекущий характер, может беспокоить днем и в ночное время.

  • Лечение должно быть комплексным, важно участие больного.
  • Ранняя диагностика и своевременное лечение важно для:
    • Восстановления функции
    • Снятия боли
    • Обеспечения психологической поддержки.
  • Антидепрессанты:
    • Подтвержденная эффективность для лечения боли, вызванной нейропатией
    • Трициклические антидепрессанты (TCAs): амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин
    • TCAs имеют плохо переносимые побочные реакции (задержка мочи, кошмары, повышение веса, сонливость, сухость во рту, запоры).
  • Противосудорожные:
    • Доказана эффективность при лечении невропатических болей
    • Габапентин, прегабалин.
  • Негабапентиноидные противоэпилептические средства (AEDs):
    • Топирамат
    • Другие AEDs могут дать дополнительный анальгетический эффект при невропатических болях.
  • Стероиды:
    • Эффективность ограничена.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIDs):
    • Недостаточно исследованы
    • Эффект может быть ограниченным.
  • Опиоиды:
    • Возможно периферическое анальгетическое действие при болезненных воспалительных состояниях.
    • При хронической боли может потребоваться использование длительно действующих препаратов (метадон) или контролируемого введения препарата с замедленным действием (морфин).
    • При лечении невропатических болей доказана эффективность трамадола.
  • Модуляторы метаболизма кости:
    • Биофосфонаты: исследования выявили зависящий от дозы обезболивающий эффект при воспалительной, невропатической и опухолевой боли.
    • Кальцитонин: показан при болях в костях. Уменьшает резорбцию путем подавления активности остеокластов.
  • Альфаблокаторы (прозоцин, феноксибенамин).
  • Клонидин:
    • Введение в спинномозговой канал для снятия невропатической боли.
    • При субдуральном введении усиливает опиоидную анальгезию.
  • Капсаицин:
    • Природное вещество, содержится в жгучем перце.
    • Вызывает длительную блокаду чувствительных к капсаицину ноцирецепторов.
    • Эффект обезболивания зависит от дозы.
    • Действие может сохраняться несколько недель.
  • GABA (нейротрансмиттеры)
    • GABA-B агонист (вещество, обладающее сродством к рецептору): баклофен эффективен в лечении дистонии, связанной с КРБС.
    • GABA-A агонист: клиническое применение бензодиазепинов при хронической боли неоднозначно.
  • Маннитол 10%:
    • 1000 мл в сутки, непрерывная инфузия в течение семи дней.
  • DMSO (диметилсульфоксид) 50% водный раствор (антиоксидант)
    • Местно в течение пяти дней.
  • Витамин С:
    • Антиоксидант (нейтрализует свободные радикалы)
    • Используется профилактически для предупреждения КРБС.

Внутривенные

  • Внутривенная региональная анестезия:
    • Местный анестетик внутривенно (блокада по Биру)
    • Истощает постганглионарный норадреналин
    • Может способствовать реабилитации кисти.
  • Химическая блокада симпатических нервов (блокада звездчатого узла, гуанетидиновая блокада):
    • Рандомизированное исследование выявило весьма ограниченный эффект, за исключением, возможно, пациентов с выраженной непереносимостью холода, как одного из симптомов. Используется гораздо реже, чем раньше.
  • Хирургическая симпатэктомия:
    • Эффективна не во всех случаях.
  • Стимуляция спинного мозга:
    • Для снятия симптомов успешно используют имплантируемые устройства
    • Обеспечивается снижение проводимости по симпатическим нервам
    • Исследования продемонстрировали анальгетический эффект стимуляции спинного мозга даже при симпатэктомии, с предположением, что этот механизм действий вероятно, не опосредуется торможением функции симпатической системы.
    • Опыт показывает, что необходимо относительно раннее назначение (3-4 месяца от начала заболевания).
  • Манипуляции на заднем корешке/зоне выхода заднего корешка:
    • Для разрушения нервов путем нагревания их с целью прерывания болевых импульсов используют электрический ток.
  • Пифузионные методы:
    • Интраплевральные/эпидуральные катетеры.
    • Применяют только в стационарных условиях.
    • Необходима интенсивная реабилитация кисти.
  • Если КРБС провоцируется неврогенными болями (например, неврома, сдавление), то для купирования синдрома необходимо хирургическое лечение.
  • Следует воздержаться от операции в активной фазе, чтобы связанные с операцией болевые стимулы не усиливали КРБС.
  • После купирования КРБС остаточные контрактуры суставов (дистальное луче-локтевое сочленение, проксимальные межфаланговые суставы) могут быть устранены путем оперативного вмешательства, если консервативное лечение оказалось недостаточно эффективным.

Список литературы

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ЕАПП – европейская ассоциация паллиативной помощи

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) 1 и 2 типа: лечение, прогноз, причины

ЗНО – злокачественные новообразования

НОШ – нумерологическая оценочная шкала

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ПВ – психотропные вещества

ПМП – паллиативная медицинская помощь

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) 1 и 2 типа: лечение, прогноз, причины

ТТС – трансдермальная терапевтическая система

УДД – уровень достоверности доказательств

ХБС – хронический болевой синдром

ЦНС – центральная нервная система

GRADE – система критериев качества и ценности клинической информации

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) 1 и 2 типа: лечение, прогноз, причины

IASP – международная ассоциация по изучению боли

  1. IASP http://www.iasp-pain.org.
  2. Артеменко А.Р., Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др.
    Болевые синдромы в неврологической практике. 3-е изд., перераб. и доп. –
    М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 336 С.
  3. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б, Управление болью. Биопсихосоциальный подход.-М.: «АММ ПРЕСС».- 2012г.-568 С.
  4. Данилов А.Б., Данилов Ал. Б. Биопсихосоциокультурная модель и
    хроническая боль. Современная терапия в психиатрии и неврологии. -№ 1.-
    2013.- С. 30-36.
  5. Крыжановский Г.Н. Центральные патофизиологические механизмы
    патологической боли. Тезисы докл. научно-практической конференции с
    международным участием Клинические и теоретические аспекты боли. М.: –
    2001. – С. 14.
  6. Paice J.A., Bell R.F., Kalso E.A., Soyannwo O.A. Cancer Pain. From
    Molecules to Saffering. — IASP Press. Seattle. – 2010. – 354 Р.
  7. Каприн А.Д., Абузарова Г.Р., Хороненко В.Э., Алексеева Г.С., Костин
    А.А., Старинский В.В., Алексеев Б.Я., Александрова Л.М. Фармакотерапия
    хронического болевого синдрома у онкологических пациентов. – М.: МНИОИ
    им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава
    России.- 2015.-илл.-48 С.
  8. Attal N., Cruccua G., Baron R., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.
    S., Nurmikko T. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of
    neuropathic pain: 2009 revision // EFNS European Journal of Neurology. –
    2010. – Vol.17. — №8. — P.1010-1018.
  9. De Angelis L.M., Posner J.B. Neurologic Complications of Cancer, Oxford University Press, Hardback, 2008, 2-nd Ed. 656 Р.
  10.  Данилов А.Б. Боль смешанного типа.
    Патофизиологические механизмы – значение для клинической практики.
    Подходы к диагностике и лечению смешанных типов болевых синдромов.- М.:
    РМЖ. — 2014. — Специальный выпуск. С. 10-16.
  11.  Worldwide palliative care alliance
    (WPCA); World Health Organization
    2015.-http://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf
  12. Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов // Боль. М.: – 2003. — №1. – С.5-16.
  13. Jost L., Roila F., ESMO Guidelines
    Working Group. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice
    Guidelines. Ann Oncol 2010; 21(Suppl 5): Р. 257–260.
  14.  Обезболивание при раке и паллиативное лечение: доклад комитета экспертов ВОЗ.- Женева: 1992, 76 С. URL: who.int/iris/handle/10665/89602.
  15. Use of Opioid Analgesics in the
    Treatment of Cancer Pain: Evidence-based Recommendations from the EAPC. —
    Lancet Oncol 2012; 13: e58–e68.
  16. Gourlay G.K., Cherry D.A., Cousins M.J. A
    comparative study of the efficacy and pharmacokinetics of oral
    methadone and morphine in the treatment of severe pain in patients with
    cancer. Pain 1986; 25(3): Р. 297–312.
  17. Glossary of Globalization, Trade and Health Terms of the World Health Organization.who.int/trade/glossary/en.

Приложение Г2. Дневник оценки боли

Синдром хронической боли – это достаточно распространенная патология, которая способна вызвать психические заболевания. Хронификация болевых ощущений является следствием нарушения работы нервной системы.

Многие авторы синдром хронической боли рассматривают как самостоятельное заболевание. Невралгии, покалывания, ломота в теле – ключевые признаки большинства болезней, причиняющие страдания миллионам людей.

Эксперты утверждают, что каждый пятый человек на планете сталкивался с проблемой хронической боли.

Медики часто методом исключения определяют функциональную природу мучительных ощущений в организме пациента. Синдром хронической боли мягких тканей – также диагноз исключения.

При этом неприятные проявления иного характера могут практически отсутствовать. И в таком случае пациенту ставится диагноз «синдром хронической боли».

Как правило, болезненные ощущения локализированы в области спины, сердца, суставов, живота и головы.

ПОДРОБНЕЕ:  Лютеиновая фаза что это такое

Такие неприятные ощущения по своему биологическому происхождению являются сигналом опасности и свидетельством о нарушении работы органов или их систем в организме.

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) 1 и 2 типа: лечение, прогноз, причины

В медицинской практике синдром хронической боли часто рассматривают в качестве признака какой-либо патологии, возникающей по причине травм, повреждений тканей, воспаления или ишемии.

При этом негативные ощущения формируются вследствие слаженной работы целого комплекса защитных реакций, направленных на ликвидацию дисфункций. Исходя из выше представленной информации, можно сделать вывод, что полноценная жизнь человека невозможна без нормального восприятия боли.

Абдоминальные боли

Синдром хронической боли живота – распространенный недуг, регистрирующийся как среди детей, так и среди взрослого населения. Факторов, провоцирующих развитие боли в области живота, достаточно много:

  • патологии мочеполовой системы (цистит, уретрит, нефрит, киста яичника, эндометриоз, сальпингит, оофорит и т.д.);
  • гепатит;
  • панкреатит;
  • гастрит;
  • холецистит;
  • дисфункция пищеварительного канала;
  • послеоперационная спаечная болезнь;
  • язвенная болезнь;
  • перфорация полого органа;
  • гранулематозный энтероколит;
  • аппендицит;
  • пищевая токсикоинфекция;
  • дивертикул Меккеля;
  • паразитарная инвазия;
  • туберкулез кишечника;
  • гастроэнтерит;
  • панкреатическая псевдокиста;
  • болезнь Крона;
  • хронический аппендицит;
  • абдоминальная эпилепсия.

Основная роль в терапии абдоминалгии (хронической боли в животе) принадлежит методам психического воздействия. При лечении патологии достаточно эффективны гипнотические сеансы, аутогенная тренировка, поведенческая психотерапия.

Для воздействия на центральные механизмы боли назначаются антидепрессанты («Флуоксетин», «Пароксетин», «Амитриптиллин») и противотревожные («Клозепам», «Диазепам»), десенсибилизирующие («Тавегил», «Супрастин») и противоипохондрические («Френолон», «Сонапакс») средства.

В качестве болеутоляющих медикаментов используют ненаркотические анальгетики – «Диклофенак», «Нимесил». Неплохой результат получают при использовании методов мануальной терапии, подводного вытяжения, лечебной физкультуры и акупунктуры.

Синдром хронической боли в сердце – часто регистрирующееся заболевание, этиология которого связана с множеством причин:

  • психогенные заболевания;
  • инфаркт миокарда;
  • патологии позвоночника;
  • дисфункция периферической нервной системы;
  • миокардиодистрофия;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • миокардит;
  • артериальная гипертрофия;
  • пороки сердца;
  • гипертрофическая кардиопатия;
  • перикардит;
  • плеврит;
  • стенокардия;
  • пневмония;
  • пролапс митрального клапана;
  • диафрагмальный абсцесс.

Как лечить?

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) 1 и 2 типа: лечение, прогноз, причины

При лечении заболеваний сердца показана антихолестериновая диетотерапия. К разрешенным продуктам относятся:

  • орехи;
  • морепродукты;
  • телятина;
  • ягоды, морсы;
  • чечевица, бобы, горох;
  • овощные супы;
  • злаковые каши;
  • семечки;
  • кисломолочные продукты (кефир, простокваша, обезжиренный творог);
  • фрукты, овощи, сухофрукты;
  • растительные нерафинированные масла (арахисовое, рапсовое, кукурузное, подсолнечное, льняное, маисовое, оливковое);
  • хлеб с отрубями;
  • натуральный мармелад;
  • отвар шиповника;
  • обезжиренное молоко;
  • морская рыба (хек, минтай, килька, сельдь, треска, навага, тунец, лосось, сардины, пикша, палтус);
  • куриное филе;
  • натуральные соки.

Для восстановления работы сердца и нервной системы врачи назначают курс физиотерапии. Представленный метод лечения показан при следующих патологиях:

  • стабильная стенокардия напряжения;
  • постинфарктный кардиосклероз.

К физиотерапевтическим методам лечения относятся следующие процедуры:

  • магнитотерапия;
  • электрофорез;
  • электросон;
  • акватерапия;
  • бальнеотерапия (лечение минеральными ваннами);
  • низкоэнергетическое лазерное излучение.

Выбор терапевтической схемы лечения зависит от этиологии болезни и диагноза. Если консервативные методы лечения бессильны, тогда производят хирургическое вмешательство.

Синдром хронической боли в области таза – актуальная проблема многих женщин и мужчин. Развитие простатита – основная причина возникновения тазовых болей у представителей сильного пола. У женщин чаще всего указанная патология проявляется по причине, связанной с морфофункциональными особенностями их таза.

К врачу часто обращаются пациентки с жалобами на длительные, периодически усиливающиеся тазовые боли, которые локализированы в нижних отделах живота.

Хроническая боль в тазовой области – достаточно «расплывчатое» и разноплановое понятие, так как большинство заболеваний органов малого таза (к примеру, урологические, проктологические, гинекологические) могут сопровождаться аналогичными проявлениями. Причин, провоцирующих развитие хронических болей у женщин, достаточно много.

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) 1 и 2 типа: лечение, прогноз, причины

Гинекологические причины:

  • миома матки;
  • полипы слизистой матки или цервикального канала;
  • инородное тело в малом тазу;
  • туберкулез женских гениталий;
  • внутриматочная контрацепция;
  • пролапс внутренних гениталий;
  • синдром Аллена-Мастерса;
  • киста яичников;
  • послеоперационные лимфоидные кисты;
  • аномалии развития гениталий;
  • канцерогенные образования в теле и шейке матки;
  • синдром болезненных месячных;
  • рак яичников;
  • атрезия канала шейки матки;
  • послеоперационная спаечная болезнь.

Урологические и гастроэнтерологические причины:

  • рак мочевого пузыря;
  • уретрит;
  • мочекаменная болезнь;
  • аномалия развития почек;
  • дивертикул уретры;
  • цистит;
  • уретероцеле;
  • воспаление парауретральных желез;
  • рак толстого отдела кишечника;
  • грыжи;
  • запор;
  • болезнь Крона;
  • колит.

Неврологические, мышечно-связочные и костные причины:

  • невралгия;
  • абсцесс подвздошно-поясничной мышцы;
  • кокцигодиния;
  • бедренная или вентральная грыжа;
  • саркома подвздошной кости;
  • дисфункции тазобедренного сустава;
  • миофасциальный синдром.

Лечение зависит от этиологии болезни. При наличии хронических невропатических болевых синдромов назначаются следующие группы медикаментов:

  • антиконвульсанты;
  • α-адреноблокаторы;
  • анальгетики;
  • миорелаксанты;
  • неспецифические антивоспалительные и десенсибилизирующие препараты;
  • растительные адаптогены;
  • мембраностабилизаторы;
  • транквилизаторы;
  • седативные средства;
  • препараты фосфора;
  • новокаиновые блокады;
  • нейролептики;
  • иммуносупрессоры;
  • антихолинестеразные лекарства;
  • кортикостероиды.

При отсутствии четко выраженной гинекологической патологии назначается мануальная терапия, рефлексотерапия. При выявлении признаков депрессии можно использовать антидепрессанты. При обнаружении новообразований в области малого таза показано оперативное вмешательство.

Если болевые импульсы исходят со стороны  внутренних органов (сердце, желудочно – кишечный тракт), то такая боль носит название висцеральной. При этом само нервное волокно не повреждается, а боль воспринимается чувствительным нейроном, на который действуют повреждающие факторы.

Примерами висцеральной ноцицептивной боли могут быть боли в горле, боли при обострении язвенной болезни, боли при желчной и почечной коликах, болевой синдром при недостаточном кровообращении в поражённой конечности.

Механизм развития ноцицептивной боли связан с тем, что вследствие повреждения клеток и тканей, образуется большое количество особых веществ (болевых медиаторов), которые и вызывают тягостное неприятное ощущение, называемое болью.

К этим биологическим субстанциям относят брадикинин, простагландины, гистамин и ацетилхолин. Кроме того, при воспалении в патологический очаг устремляются защитные клетки крови лейкоцитарного ряда (лейкоциты, лимфоциты), дополнительно выделяющие в окружающие ткани факторы воспаления. Это способствует ещё большей болевой реакции и степени боли.

Жалобы больных при ноцицептивной боли носят характер режущей, давящей, стреляющей боли. Часто эта боль воспринимается как пульсирующая, сжимающая, колющая, ноющая, пилящая. После прекращения патологического воздействия, приведшего к боли, болевые ощущения имеют тенденцию к быстрому угасанию и купированию.

Интенсивность боли может увеличиваться при движениях, поворотах, нарушении положения тела. И наоборот, как правило, болевой синдром (при ноцицептивной боли) несколько уменьшается в покое (не всегда).

Нейропатическая боль опосредована повреждающим действием различных факторов непосредственно на функциональные единицы периферической и центральной (спинной и головной мозг) нервной систем. При этом резко увеличивается возможность патологического возбуждения нервных клеток, что может приводить к тому, что различные, не болевые раздражители воспринимаются как боль.

Этот вид боли не является защитным, но вместе с тем, приносит больным многочисленные страдания и резко снижает уровень качества жизни больного человека. Как правило, эта боль длительная, хроническая.

Нейропатическая боль воспринимается больными как чувство болезненного покалывания, жгучих нестерпимых болей, либо ощущения игл или уколов, «как будто ударило током». У некоторых больных нейропатическая боль носит сверлящий, стреляющий, пекущий характер, может беспокоить днем и в ночное время.

Часто боли сопровождаются чувством ползания мурашек, парестезиями, онемениями, жжением. Нередко к нейропатической боли присоединяется ощущение холода или жара, могут быть ощущения, как от удара крапивой.

Нейропатический болевой синдром может иметь место после перенесённого опоясывающего герпеса (лишая), вследствие сдавления участка спинного мозга, при нейропатии в результате хронической гипергликемии (сахарный диабет обоих типов).

Препарат

Разовая доза (мг)

Суточная доза (мг)

Интервал приема, часы

Селективность в отношении ингибиции ЦОГ-2

Ибупрофен

100, 200, 400

1200 (до 2400)

4-6

не селективный

Диклофенак

25, 75, 100

150

8

не селективный

Кетопрофен

50, 100, 150

300

6-8

не селективный

Лорноксикам

4, 8, 16

16

8-12

не селективный

Целекоксиб

100, 200

400

12-24

высокоселективный

Эторикоксиб

60, 90, 120

60 — 120

24

высокоселективный

Нимесулид

50, 100

200

12

умеренно селективный

Мелоксикам

7, 5, 15

15

24

умеренно селективный

Термины и определения

Адъювантные анальгетики – препараты, прямое назначение которых не связано с обезболиванием, однако они помогают в некоторых ситуациях уменьшать боль.

Боль – неприятное сенсорное или
эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным
повреждением тканей, или описываемое в терминах такого повреждения.

Боль при окончании действия препарата – боль,
возникающая в конце интервала между введениями препарата, когда уровень
анальгетика в крови падает ниже минимальной обезболивающей концентрации.

Интенсивность боли – термин, равноценный термину «тяжесть боли» и относящийся к уровню боли, испытываемой и описываемой пациентом.

Нейропатическая боль – боль, вызванная структурным
повреждением или дисфункцией нервных клеток периферической или
центральной нервной системы. Нейропатическая боль может персистировать
даже без продолжающейся стимуляции.

Острая боль — это сенсорная реакция с последующим
включениемэмоционально-мотивационных, вегетативных и других факторов при
нарушении целостности организма. В нормальных условиях боль является
биологически обусловленным защитным феноменом и исчезает при устранении
причин, вызвавших повреждение.

Персистирующая боль — термин, используемый для
обозначения длительной, постоянной боли, связанной с соматическим
заболеванием, тяжелыми инфекциями, злокачественными новообразованиями и
др.

Привыкание (толерантность) – снижение
чувствительности к фармакологическому препарату после повторных
введений, когда для получения прежнего эффекта требуется повышение дозы.

Пролонгированные лекарственные формы – термин,
используемый равноценно с такими терминами, как «пролонгированное
высвобождение», «медленное высвобождение», «длительное высвобождение»,
«контролируемое высвобождение».

Прорывная боль – временное резкое спонтанное или
эпизодически возникающее усиление боли на фоне приема препаратов в
пролонгированных лекарственных формах. Обычно проявляется внезапным,
очень интенсивным и коротким по времени приступом боли.

Синдром отмены – развитие комплекса (синдрома)
неприятных симптомов или физиологических изменений, вызванных резким
прерыванием или снижением дозы после многократного применения
фармакологического препарата.

Смена опиоидных анальгетиков – клиническая практика
замены одного опиоидного анальгетика на другой в связи с
дозолимитирующими побочными эффектами и/или недостаточным обезболивающим
действием.

Спровоцированная боль – вызвана движением или манипуляцией.

Тяжесть боли — термин, равноценный термину «интенсивность боли» и относящийся к уровню боли, испытываемой и описываемой пациентом.

Хроническая боль — боль, которая форимируется при
длительном болевом воздействии — сверх нормального периода заживления (3
мес.). В формировании хронической боли доминируют церебральные системы,
с вовлечением интегративных неспецифических (моноаминергических) систем
ЦНС.

Эпизодическая боль – связана с окончанием или недостаточностью действия препарата.

Боль – это не только симптом
большинства заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, в
который вовлечены механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные,
гуморальные и гемодинамические проявления, формирующие болевой синдром.

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дала следующее
определение понятию боль: «Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное
переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани
или описываемое в терминах такого повреждения» [1].

Приложение В. Информация для пациентов

  1. Что такое опиоидные анальгетики (сильнодействующие опиоиды)?

?Сильнодействующие опиоиды — это морфин и морфиноподобные
обезболивающие (слабые, в свою очередь, — это кодеин и сходные с ним
обезболивающие). Они блокируют болевые сигналы в спинном и головном
мозге. ?

  1. Почему вам назначили сильнодействующий опиоид?

?В большинстве случаев, если вам назначили сильнодействующий опиоид,
то это потому, что другие обезболивающие не снимают вашу боль. Возможно,
до этого вы принимали парацетамол и другие противовоспалительные
средства (например, ибупрофен) или слабые опиоиды (кодеин, дигидрокодеин
или трамадол).

Они не всегда обеспечивают достаточное облегчение боли,
даже если вы сочетаете одно с другим (или все три). Если у вас
очень сильные боли, врач может сразу назначить сильнодействующие
опиоиды.

  1. ?Вам назначили морфин. Значит ли это, что вы умираете?

?При лечении онкологических заболеваний опиоидные анальгетики могут
применяться на нескольких стадиях. Если вам назначили морфин, это ещё не
значит, что вы близки к смерти. Некоторые онкобольные принимают
сильнодействующие опиоиды месяцами или даже годами, тогда как другим это
не нужно вообще.

?Сильнодействующие опиоиды дают больше свободы: пациенты лучше спят и
меньше чувствуют боль, когда двигаются. Может вернуться аппетит, не
только к еде, но и к жизни в целом.

?4. опиоидные анальгетики (сильнодействующие опиоиды) совсем избавляют от боли?

?Обычно да, но иногда они не могут полностью снять боль, особенно
некоторые её виды: боль в костях, невралгия или боль, вызванная
пролежнями. В таком случае может понадобиться другое лечение.

Например,
для лечения болей в костях, вызванных онкологическим заболеванием, часто
нужны противовоспалительные препараты вместе с сильными
обезболивающими. А некоторые виды боли, такие как головная боль
напряжения (ГБН), мигрень, мышечные спазмы и судороги, вовсе не лечатся
опиоидными анальгетиками. Ваш врач обязательно порекомендует вам
подходящее лечение.

5. Почему одним нужна большая доза сильнодействующих опиоидов, чем другим?

• различия в силе боли;

• различия в том, как ваше тело реагирует на боль;

• причина боли (опиоиды не одинаково хорошо снимают разные типы боли);

• различия в том, как организм сопротивляется сильнодействующим опиоидам;

• использование других обезболивающих и нелекарственных методов лечения;

• различия в симптоматике.

6. Не лучше ли отложить опиоидные анальгетики (сильнодействующие опиоиды) до того момента, когда боль станет нестерпимой?

?Вы обеспокоены тем, что ваше тело может привыкнуть к морфину и если
это произойдёт, уже нечем будет снять боль. Если боль вернётся, когда вы
принимаете морфин (или другой сильнодействующий опиоид), ваш лечащий
врач или медсестра увеличат дозу, чтобы облегчить боль (если
понадобится, это можно делать несколько раз).

?7. Мне придётся всё время увеличивать дозу, чтобы контролировать боль?

?Не обязательно. Многие остаются на небольших или средних дозах на
протяжении всей болезни. Иногда возможно снизить дозу или вовсе
перестать принимать опиоидные анальгетики (например, после радиотерапии
пораженных костей). Но это всегда следует делать под наблюдением врача.

?8. Как долго мне нужно принимать сильнодействующие опиоиды? Эффект со временем ослабевает?

?Вы можете принимать опиоидные анальгетики до конца жизни: не важно,
месяцы это или годы. Обычно эффект не ослабевает. Если вам нужно
увеличить дозу, то это обычно из-за того, что ваше заболевание стало
вызывать больше боли, а не потому, что эффект опиоидов ослабевает.

?9. Появится ли зависимость от приема опиоидных анальгетиков?

?Если вы подразумеваете: «Стану ли я зависим/а от этого вещества и не
смогу бросить, даже когда оно больше не будет нужно мне для
обезболивания?», ответ: однозначно НЕТ.

?Зависимость (психологическая) очень редка, если сильнодействующие
опиоиды принимаются для облегчения боли, и об этом вам волноваться не
нужно. С другой стороны, если раньше вы злоупотребляли веществами,
сходными с морфином (например, героином), у вас могут возникнуть
сложности при снижении дозы опиоидов.

?Если вам больше не нужно принимать опиоидные анальгетики, лучше
постепенно снижать дозу под наблюдением врача. Причина в том, что у
людей, которые принимали сильнодействующие опиоиды несколько месяцев, а
потом резко перестали, развивается синдром отмены, который выражается в
общем недомогании и диарее.

?10. Возможно ли перестать принимать опиоидные анальгетики (сильнодействующие опиоиды)?

?Да, возможно. Если боль под контролем, и вы уже некоторое время
находитесь на стабильной дозе сильнодействующих опиоидов. Ваш лечащий
врач может предложить снизить дозу, если у вас наблюдаются побочные
эффекты.

Но внезапно прекратить долгосрочный приём сильных опиоидов –
нецелесообразно, потому что боль может вернуться, а у вас может
развиться синдром отмены. Так что дозу сильнодействующих обезболивающих
лучше снижать постепенно под наблюдением вашего лечащего врача.

• после радиотерапии (часто применяется при болях в костях) доза опиоидов может быть постепенно снижена через несколько недель;

• после блокады нерва (специальный укол, чтобы сделать
нечувствительным болезненный нерв) доза опиоида может быть сразу же
снижена вдвое и ещё понижаться в течение следующих дней.

11. Как скоро боль уйдёт?

?Это зависит от индивидуальных особенностей вашего организма, но
обычно люди сразу же замечают некоторое улучшение. Если у вас несколько
разных типов боли, вы в депрессии или испытываете тревогу, достижение
максимального эффекта может растянуться на три-четыре недели.

• обеспечить хороший сон по ночам и комфортное самочувствие днём;

• полностью снять боль на день в состоянии покоя;

• освободить вас от боли при ходьбе и других действиях.

?Третий уровень обезболивания не всегда обеспечивается только
лекарствами. Иногда нужно ограничить некоторые действия, если они
продолжают причинять боль.

?12. Что будет, если сильнодействующие опиоиды не снимут боль?

?Вы можете попробовать несколько других вариантов. Часто нужно
принимать противовоспалительное обезболивающее вместе с опиоидным, чтобы
добиться достаточного облегчения боли. А при невралгии часто назначают
гормональные (кортизон) и другие препараты.

• психологическую поддержку для вас и вашей семьи;

• расслабляющую терапию, массаж и иглоукалывание;

• радиотерапию (особенно при болях в костях и невралгии);

• иногда: инъекции для «выключения» нервов (блокады).

?В некоторых случаях следует ограничить действия, которые усиливают боль.

13. Сильнодействующие опиоиды вызовут у меня запор?

?Для большинства людей это худший побочный эффект при лечении
сильнодействующими опиоидами. ?Как правило, врач назначает слабительное,
когда вы начинаете лечение опиоидными анальгетиками.

• дозировка слабительного для разных людей разная;

• лечащий врач может несколько раз корректировать дозу, пока не найдёт оптимальную;

• доза слабительного, которую вам назначит врач, с большой
вероятностью будет выше, чем для тех, кто не принимает опиоидных
анальгетиков;

• поскольку опиоиды вызывают запор постоянно, будьте готовы принимать слабительное два-три раза в сутки;

ПОДРОБНЕЕ:  Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

• цель в том, чтобы мягковатый стул был каждые два-три дня (чаще — большое везение);

• если вам кажется, что слабительное не действует, спросите совета у врача как можно скорее;

• если у вас нет стула три дня, используйте слабительное в свечах
(капсулы, которые вводятся в задний проход) или поговорите с медсестрой о
клизме (раствор впрыскивается в задний проход), которая поможет вам
опорожнить кишечник.

?Вместе с приёмом слабительных можно пить сливовый сок по утрам и
вообще пить больше жидкостей в течение дня. А вот просто добавить в
рацион клетчатки не поможет при запоре, вызванном приемом
сильнодействующих опиоидов.

?14. Нужно ли будет принимать противорвотное?

?Если вас вырвет вскоре после того, как вы приняли опиоидный
анальгетик, он не попадёт в кровь. Тогда боль не отступит, а вы можете
утратить веру в эффективность лекарства. Чтобы избежать этого, некоторые
врачи назначают противорвотные средства вместе с сильнодействующими
опиоидами автоматически. Другие же назначают их только тем, кому это
действительно нужно.

?Вам необходимо принимать противорвотное средство, если сейчас вас
беспокоит тошнота и у вас была рвота, когда вы принимали слабые опиоиды
(например, кодеин, дигидрокодеин, трамадол) или была рвота, когда вы
принимали сильнодействующие опиоиды раньше.

?Вам не нужно противорвотное, если сейчас вы не ощущаете тошноты или
вы раньше принимали кодеин или морфин (или любой другой опиоид) и вас не
тошнило.

15. Что делать, если вас мучает сухость во рту на фоне приема опиоидных анальгетиков?

пить маленькими глотками
ледяную воду или минеральную воду с газом. Чтобы увеличить приток
слюны, попробуйте жевать жевательную резинку (с низкой клейкостью и без
сахара) или рассасывать кубики льда.

?16. Может ли прием сильнодействующих опиоидов стать причиной повышенного потоотделения?

?Да, вполне может быть. Потливость может быть сильной и часто более
заметной по ночам. Попробуйте снизить температуру в помещениях и
ложиться спать в тонкой хлопковой одежде. Держите смену ночной одежды
поблизости на случай, если вспотеете очень сильно.

Естественное течение КРБС синдрома

КРБС может проходить три непрерывные стадии.

Стадия 1: от нескольких часов до недель

  • Приступ сильной боли

    Локализованный отек

    Тугоподвижность и ограничение амплитуды движений в суставе

    Повышенная температура кожи, краснота и сухая на ощупь (при прогрессировании может стать холодной, влажной и цианотичной)

    Возрастает чувствительность к прикосновениям и давлению

    Мышечные спазмы.

Стадия 2: от нескольких нелель до месяцев

  • Более сильная и разлитая боль, распространяющаяся в проксимальном направлении

    Распространение отека и уплотнение

    Охлаждение кожи

    Усиливается рост волос

    Рост ногтей ускоряется и увеличивается ломкость

    Быстрая мышечная усталость

    Пачинается остеопороз.

Стадия 3: месяцы

  • Боль не купируется и может охватывать всю конечность

    Контрактуры

    Ограничения движений в суставах

    Заметная слабость

    Остеопороз

    Психологические и эмоциональные проблемы

    Может сохраняться неопределенный период времени.

1.2. Этиология и патогенез

Хронический болевой синдром является самостоятельным заболеванием. Он
не исполняет защитной функции и не несет никакой биологической
целесообразности. Напротив, хроническая боль ведёт к дезадаптации, к
ненормальному восприятию болевых и неболевых импульсов и сопровождается
различными нарушениями фунций ЦНС.

Основной причиной возникновения хронического болевого синдрома
является длительно существующая постоянная боль, которая вызывает
дисбаланс в работе периферической и центральной нервной системы.

Нейрональные рецепторы и волокна в этом случае подвергаются постоянной
активизации, что приводит к возрастающей стимуляции центральной нервной
системы (спинного и головного мозга) болевыми раздражителями.

Одна из
основных причин хронической боли – появление комплексов гиперреактивных
нейронов на различных уровнях ЦНС. Их патологическая активность
обусловлена поломкой механизмов нейронального торможения, повышенной
возбудимостью нейронов и активацией неактивных синапсов, что объединяет
эти нейроны в единый очаг возбуждения с самоподдерживающейся
эктопической активностью.

Эта активность приводит к функциональным,
структурным и адаптивным (нейропластическим) изменениям в головном и
спинном мозге, из-за чего боль продолжается, даже когда ее причина
устранена [4, 5].

Боль, вызванная злокачественным опухолевым процессом, имеет свою
специфику. Опухолевые клетки быстро растут, сдавливая прилежащие
здоровые ткани, которые чувствительны к механическим воздействиям
(висцеральные боли), либо прорастают или сдавливают периферические и
центральные структуры нервной системы (например, невропатические боли).

В
процессе развития и роста опухоль выделяет специфические алгогены:
эндотелин, простагландины и фактор некроза опухолей-альфа (TNF-?),
которые возбуждают или повышают восприимчивость периферических
рецепторов и нервных волокон к сенсорным раздражителям.

Опухоли выделяют
ионы водорода Н , что приводит к местному ацидозу, сопровождающемуся
сходным эффектом. Протеолитические ферменты, вырабатываемые опухолевыми
клетками, постоянно возбуждают и дестабилизируют сенсорную симпатическую
иннервацию, что приводит к невропатической боли.

Боль, вызванная
метастазами опухоли, возникает в результате прямого опухолевого
повреждения С-афферентов сенсорных нейронов, иннервирующих костный мозг,
а также из-за нарушения баланса между активностью остеокластов и
остеобластов.

Ноцицептивная соматическая боль возникает в
результате повреждения ткани или воздействия на него болезненного
агента, в том числе опухоли с последующей активизацией болевых
рецепторов (ноцицепторов) в костях, коже, подкожной клетчатке, в мышцах и
мягких тканях, и пр.

Эта боль хорошо локализована, может быть
приходящей или постоянной, имеет различные описательные характеристики:
тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая,
распирающая и пр. [7].

Ноцицептивная висцеральная боль возникает при
повреждении симпатически иннервируемых органов (при поражении
поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, растяжении капсулы
печени и пр.).

Нейропатическая боль является результатом
повреждения нервной системы на периферическом или центральном уровне,
или патологического процесса в соматосенсорной системе. Зачастую она
сопровождает тяжелые ноцицептивные болевые синдромы, но иногда
встречается, как самостоятельный вид боли, например, после
хирургического лечения, или при проведении химиотерапии, а также в
результате сдавления нерва опухолью, при вирусном повреждении нерва, при
тяжелых формах диабета. [7, 8].

Нейропатическую боль сложно распознать:

  • пациент описывает свою боль как необычную: жгучую, стреляющую, “как будто бьет током”, или как иные странные ощущения;
  • участок кожи рядом с местом локализации боли может быть либо
    лишенным чувствительности, либо слишком чувствительным, настолько, что
    даже легкое прикосновение ткани оказывается болезненным [8, 9].

Дисфункциональная боль – боль, возникающая при
отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения, в
том числе со стороны нервной системы. Главное отличие
дисфункционального типа боли от ноцицептивной и нейропатической в том,
что при традиционном обследовании не удается выявить причину боли или
органические заболевания, которые могли бы объяснить ее происхождение.

1.4 Кодирование по МКБ 10

R52.1 – постоянная некупирующаяся боль;

R52.2 – другая постоянная боль.

Боль является проявлением или симптомом какого-либо заболевания или
состояния, поэтому при оформлении медицинской документации используется
код по МКБ-10, соответствующий основному заболеванию, который может быть
дополнен кодами, свидетельствующими о существовании у пациента боли.

1.5 Классификация

Наиболее часто используемые классификации боли:

  • По патофизиологическому механизму: ноцицептивная – соматическая
    (поверхностная / глубокая) или висцеральная; нейропатическая –
    периферическая или центральная.
  • По временному фактору: острая или хроническая, однако такое деление
    условно и не является необходимым для принятия решения о лечебной
    стратегии, т.к. симптомы и причины двух этих видов могут перекрываться, а
    патофизиологические факторы могут не зависеть от длительности,
    допустимо использовать термин «персистирующая».
  • По этиологии: онкологическая или неонкологическая боль (не имеет
    значимого влияния на тактику терапии при запущенных, неизлечимых и
    прогрессирующих заболеваниях).
  • По анатомической локализации: например, головная боль, боль в спине,
    мышечно-фасциальная, ревматическая, скелетная, неврологическая,
    сосудистая; однако деление по локализации / функции не рассматривает
    механизм боли и не предлагает стратегии для лечения боли [11].

Приложение Г4. Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии

Принципы терапии онкологической боли, провозглашенные ВОЗ в 1996
г., остаются неизменными и актуальными до сих пор, несмотря на регулярно
проводимые обновления эссенциального списка рекомендуемых анальгетиков
[15].

ВОЗ предложила «3-ступенчатую лестницу обезболивания» (Рисунок 2) [16],
важнейшим условием использования которой, является необходимость оценки
интенсивности боли, проведенной самим пациентом, а анальгетики
разделены на неопиоидные и опиоидные (слабые и сильные), причем в каждой
группе определены основные и альтернативные препараты.

ВОЗ включила опиоидные анальгетики
в 3-х ступенчатую схему терапии неонкологической боли, когда
физиотерапия, массажи и терапия другими анальгетическими препаратами
(парацетамол, НПВС, трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты) не
могут обеспечить достаточный контроль над болью и качеством жизни
больного.

Рисунок 2 –«Лестница обезболивания Всемирной организации здравоохранения»

пациент с тяжелым болевым синдромом сразу может нуждаться в сильных
опиоидных анальгетиках. В пределах каждой темы был определен профиль
доказательств, для каждого значимого результата, что сформировало основу
выработки заключительных рекомендаций.

Переход с одной ступени
обезболивания на следующую определяется усилением боли, недостаточным
ответом на применяемую обезболивающую терапию и побочными эффектами
лекарственных препаратов у конкретного пациента.

Лекарственная терапия опиоидными препаратами является основным
методом лечения боли при оказании паллиативной медицинской помощи
онкологическим и неонкологическим больным. Она проводится в соответствии
с основными принципами:

  • Рекомендуется обезболивающий препарат вводить неинвазивно, следует исключить инъекции [14, 16, 0, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)

№ п/п

МНН

Форма выпуска

Дозы разовые и суточные

1

Дексаметазон

Таблетки 0,5 мг; раствор для инъекций (ампулы) 4 мг –1 мл

Разовая доза при в/м введении 4–8 мг, суточная 8–16 мг (по специальным показаниям до 24–32 мг/сут.)

2

Преднизолон

Таблетки 1мг, 5 мг; раствор для инъекций 30 мг/мл, 30 мг/2 мл; лиофилизат для приготовления раствора (ампулы) 0,025 г

Суточная доза при приеме таблетированных форм 5–60мг;

при в/м введении разовая доза 30–45 мг

3

Амитриптилин

Таблетки 10, 25 мг; раствор для инъекций (ампулы) 30 мг/мл

Разовая доза 10–25 мг, суточная 10– 50 мг (до 200 мг)

4

Дулоксетин

Капсулы 30 мг, 60мг

Разовая доза 30–60 мг, суточная 60–120 мг

5

Венлафаксин

Таблетки 37,5 мг, 75 мг

Разовая доза 37,5 мг, суточная 70–225 мг

6

Имипрамин

Драже 25 мг; раствор для инъекций (ампулы)25 мг/2 мл;

Разовая доза 25 мг, суточная 50–100 мг

7

Карбамазепин

Таблетки 200 мг; 100 мг; таблетки ретард 200, 400 мг;

субстанция-порошок

Разовая доза 200 мг, суточная 400–600 мг (до 1600 мг)

8

Клоназепам

Таблетки 0,5 мг

Разовая доза 0,5–1 мг, суточная 3–6 мг (до 20 мг)

10

Прегабалин

Капсулы 25, 50, 75,100, 150, 200,300 мг

Разовая доза 75–300 мг, суточная 150– 600 мг

11

Габапентин

Капсулы 100, 300, 400 мг; субстанция-порошок

Разовая доза 150–300 мг, суточная 900–1800 мг (3600 мг)

12

Ламотриджин

Таблетки 25, 50, 100 мг; таблетки жевательные/растворимые 5, 25, 100 мг; субстанция-порошок

Разовая доза 25–50 мг, суточная 200–400 мг

13

Диазепам

Таблетки 5 мг; раствор для инъекций (ампулы) 0,5% 2 мл

Разовая доза 5–10 мг, суточная 5–20 мг (максимальная суточная доза 60 мг)

14

Бромдигидро

хлорфенил-бензодиазепин

Раствор для инъекций (ампулы) 3% и 0,1% – 1 мл; таблетки 0,5, 1,0, 2,5 мг; субстанция-порошок

Разовая доза 0,5–1 мг, суточная 1,5–5 мг (максимальная суточная доза 10 мг)

15

Галоперидол

Капли для приема внутрь 2 мг/мл 30 мл; раствор для внутривенного и внутримышечного введения 0,5% –1 мл; таблетки 1,5 и 5 мг

Разовая доза 0,5мг, суточная 0,5–15 мг

16

Хлорпротиксен

Таблетки 15 мг и 50 мг

Разовая доза 15 мг, суточная 15–300 мг

17

Клонидин

Таблетки 0,075 и 0,15 мг; раствор для инъекций (ампулы) 100 мкг/мл– 1 мл; субстанция-порошок

Разовая доза 0,075–0,15мг, суточная 0,15–0,45 мг (до 0,9мг)

22

Толперизон

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 50 мг, 150 мг; р-р для в/м введения 10% (ампулы) 1,0 мл; субстанция-порошок

Разовая доза 50–150 мг, суточная 150– 450 мг

23

Тизанидин

Таблетки 2 мг, 4 мг

Разовая доза 2-4 мг, суточная 4–12 мг

24

Дифенгидрамин

Таблетки 30, 50, 100 мг; раствор для инъекций (ампулы) 1% – 1 мл

Разовая доза 50–100 мг, суточная 200–250 мг

25

Хлоропирамин

Таблетки 25 мг; раствор для инъекций (ампулы) 20 мг/мл – 1 мл

Разовая доза 25 мг, суточная 75–100 мг

26

Клемастин

Раствор для инъекций (ампулы) 1 мг/мл – 2 мл; таблетки 1 мг

Разовая доза 1–2 мг, суточная 2–4 мг (до 6 мг)

27

Ранитидин

Таблетки 150 мг, 300 мг; таблетки шипучие 150, 300 мг; раствор для инъекций (ампулы) 25 мг/мл – 2 мл

Разовая доза 150 мг, суточная 300 мг

28

Метоклопрамид

Таблетки (блистеры) 10 мг; раствор для инъекций (ампулы) 10 мг – 2 мл

Разовая доза 5– 0 мг, суточная 40–60 мг

29

Бисакодил

Таблетки 5 мг; драже 5 мг; свечи ректальные 10 мг

Разовая доза 5–15 мг, суточная 5–20 мг

30

Сеннозиды А и В

Таблетки

По 1 табл. 1 р./сут. до 2–3 табл./сут.

31

Лактулоза

Сироп (содержание лактулозы в 15 мл – 10 г) во флаконе 15 мл или в
бутылке объемом от 200 до 1000 мл; сироп (содержание лактулозы в 5 мл –
3,325 г) во флаконе 200 или 240 мл.

Разовая доза 15–45 мл, суточная 15–60 мл

32

Пикосульфат натрия

Капли для приема внутрь 7,5 мг/мл, 15 и 30 мл

Разовая доза 5–10 мг (10–20 капель), суточная 5–15 мг (10–30 капель)

3.2 Немедикаментозное лечение

Параллельно с фармакологическими методами обезболивания
необходимо использовать в полной мере другие виды терапии боли и
коррекции качества жизни пациента.

Физическая активность. Активность и
подвижность (стимуляция, смена деятельности, улучшение кровоснабжения)
положительно воздействуют на способность организма самостоятельно
подавлять боль.

Расслабление. Техники релаксации крайне
важны для расслабления напряженных мышц и снижения уровня общего
физического напряжения. Чтение, музыка, встречи с друзьями, медитация,
танцы и прогулки – примеры эффективных способов расслабиться.

Психотерапия. Психологическая терапия
боли предполагает более эффективное, чем раньше, использование своих
ресурсов для преодоления боли. В рамках терапии изучаются стратегии
снижения боли.

Кроме того, терапия включает в себя обучение тому, как
изменить поведение и образ мыслей, которые способствуют развитию боли.
Психотерапия способствует тому, что боль занимает все меньше места в
повседневной жизни пациента, а на первый план выходят другие, более
важные сферы жизни [48].

Сочетание физической активности, психотерапевтического и
медикаментозного лечения называется «мультимодальной терапией» и, как
правило, применяется при междисциплинарном подходе.

Приложение Г2. Дневник оценки боли

На основании жалоб, анамнестических данных и результатов исследования поверхностных видов чувствительности можно составить представление о присутствующих у пациента расстройствах.

  • Снижение/отсутствие чувствительности обозначают терминами «гипестезия» и «анестезия» (для болевой чувствительности — «гипалгезия» и «аналгезия»; для температурной — «термогипестезия» и «термоанестезия»; для глубокой — «батианестезия»).
  • Повышение чувствительности к обычным неболевым стимулам называют гиперестезией, повышение чувствительности к боли — гипералгезией.

Вышеперечисленные нарушения обозначают как количественные расстройства; к качественным расстройствам чувствительности относят следующие.

  • Полиэстезия (один укол воспринимается как множественный).
  • Аллохейрия (больной определяет раздражение не в месте, где оно наносилось, а на противоположной половине тела).
  • Синестезия (ощущение восприятия и в месте нанесения раздражителя, и в другом месте, где оно не наносилось).
  • Парестезия (спонтанные или вызванные необычные ощущения).
  • Невралгия (чрезвычайно сильная острая боль, распространяющаяся по ходу одного или нескольких нервов).
  • Каузалгия (ощущение интенсивной жгучей боли).
  • Дизестезия (извращённое восприятие рецепторной принадлежности). Варианты дизестезии: температурная — появление ощущения жара в ответ на укол; аллодиния — появление болевых ощущений в ответ на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (иногда аллодинией называют лишь болевую реакцию на прикосновение кисточкой, тогда как болевые ощущения на температурные воздействия и давление обозначают соответственно терминами «гипералгезия на холод и тепло» и «гипералгезия на давление»).
  • Гиперпатия (появление мучительной боли в ответ на повторяющиеся болевые и неболевые стимулы в сочетании с повышением порога восприятия однократного раздражителя и затруднением чёткой локализации раздражения).

Исследование простых видов общей чувствительности также позволяет определить тип распределения расстройств чувствительности.

  • Поражение нервных стволов приводит к периферическому невральному типу распределения расстройств чувствительности. Для него характерно нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации периферических нервов (при поражении сплетения — в зоне иннервации сплетения; при поражении отдельного нерва — в зоне иннервации этого нерва; при полиневропатии — в дистальных отделах конечностей). Чувствительные расстройства обычно сочетаются с парезами или параличами мышц, иннервируемых соответствующими нервами.
  • Поражение задних корешков спинномозговых нервов сопровождается возникновением периферического корешкового типа чувствительных нарушений. Нарушаются все виды чувствительности в дерматомах, соответствующих поражённым корешкам. Впрочем, поскольку кожные зоны иннервации соседних корешков частично перекрывают друг друга, то при выключении одного корешка выпадения чувствительности не обнаруживают (область соответствующего ему дерматома продолжает снабжаться соседними корешками). Чётко в зоне одного дерматома чувствительность нарушается лишь при поражении трёх соседних корешков. Снижение чувствительности при данном типе расстройств сопровождается сильными болями и парестезиями в соответствующих дерматомах.
  • Поражение задних рогов спинного мозга может вызвать спинальный сегментарный тип нарушения чувствительности: ипсилатеральное нарушение болевой и температурной чувствительности в одном или более дерматомах при сохранности в этих сегментах тактильной чувствительности. Такая диссоциированная анестезия может возникать при интрамедуллярных опухолях, миелоишемии, гематомиелии, однако наиболее характерна для сирингомиелии, проявляющейся формированием полостей в сером веществе спинного мозга. Поскольку типичной является локализация сирингомиелических полостей в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга, зона чувствительных расстройств имеет вид «полукуртки», а при распространении полости на другую половину спинного мозга или при изначальном центральном расположении полости — вид «куртки». При вовлечении в процесс ядра спинномозгового пути тройничного нерва выпадает болевая и температурная чувствительность на лице в наружных зонах Зельдера; средние и внутренние зоны вовлекаются позднее.
  • Спинальный проводниковый тип распределения чувствительных расстройств возникает при поражении проводящих путей в канатиках спинного мозга. При поражении бокового канатика с вовлечением латерального спиноталамического тракта отмечается нарушение температурной и болевой чувствительности на противоположной очагу стороне на один-три дерматома ниже уровня очага. При поражении заднего канатика возникает нарушение глубокой чувствительности (вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства) на стороне очага; при этом болевая и температурная чувствительность остаётся сохранной. Такое расстройство сочетается с ипсилатеральнои сенситивной атаксией.
  • Синдром Броун-Секара возникает при поражении одной половины поперечного среза спинного мозга. На стороне поражения ниже уровня очага возникает спастический паралич (перерыв пирамидного тракта) и нарушение глубокой чувствительности (выключение заднего канатика), а на противоположной стороне с уровня, расположенного на несколько сегментов ниже уровня поражения, — расстройство болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу (выключение спиноталамического тракта в боковом канатике).
  • Центральный тип распределения чувствительных расстройств возникает при поражении структур головного мозга. Его проявления различаются в зависимости от того, на каком уровне и какие именно структуры страдают, однако в любом случае при односторонней локализации очага выше уровня продолговатого мозга чувствительность на туловище нарушается на противоположной очагу стороне.
  • Поражение латеральных отделов продолговатого мозга (дорсолатеральный медуллярный синдром Валленберга-Захарченко) вызывает утрату болевой и температурной чувствительности на одноимённой стороне лица (вовлечение ядра спинномозгового пути тройничного нерва), снижение болевой и температурной чувствительности на противоположной очагу половине тела и конечностях (повреждение спиноталамического тракта) и снижение глубокой чувствительности на стороне очага в конечностях (вовлечение ядер тонкого и клиновидного пучков). Чувствительные расстройства сочетаются с мозжечковой атаксией на стороне очага (нижняя ножка мозжечка); головокружением, нистагмом при взгляде в сторону очага поражения, тошнотой и рвотой (вестибулярные ядра и их связи); симптомом Бернара-Горнера на стороне очага (поражение нисходящих путей от гипоталамуса к цилиоспинальному центру в боковых рогах С82); дизартрией, дисфагией, дисфонией, ипсилатеральным параличом мышц мягкого нёба, глотки и голосовой связки (поражение двойного ядра IX-X пар черепных нервов).
  • Поражение таламуса (обычно сосудистой природы) приводит к выпадению всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне тела. Как правило, чувствительность постепенно улучшается, однако на этой же стороне тела со временем возникают жгучие («таламические») боли, которые провоцируются любыми стимулами, особенно холодом и эмоциональным стрессом. Эти боли носят тягостный диффузный характер и могут отмечаться на фоне повышения порога болевой чувствительности. Одновременно выявляют сенситивную гемиатаксию в контралатеральных очагу конечностях и гемианопсию. Нередко формируется «таламическая рука» (плечо прижато к туловищу, предплечье и кисть согнуты, кисть пронирована, проксимальные фаланги пальцев согнуты, остальные разогнуты).
  • При поражении задней ножки внутренней капсулы в её задней трети на противоположной стороне тела возникает гемианестезия с нарушением всех видов чувствительности (поражение таламокортикальных волокон) и сенситивная гемиатаксия, нередко сочетающаяся с контралатеральной очагу гемианопсией (вовлечение зрительной лучистости). Когда патологический процесс вовлекает всю заднюю ножку внутренней капсулы, гемианестезия и гемианопсия сочетаются с контралатеральной очагу центральной гемиплегией.
  • Поражение первичной сенсорной коры (постцентральная извилина) вызывает некоторое снижение болевой, температурной и тактильной чувствительности на противоположной стороне тела. Страдает не вся половина тела, а только область, соответствующая проекции патологического очага. Кроме того, могут возникать парестезии (ощущения покалывания, беганья мурашек и онемения) в пострадавшей конечности.
ПОДРОБНЕЕ:  Что это такое микоплазма гениталиум

Сложные виды чувствительности отражают аналитико-синтетическую работу теменной доли головного мозга, интегрирующей элементарные сенсорные модальности. Поэтому исследовать сложные виды чувствительности целесообразно лишь при сохранности простых видов общей чувствительности.

  • Дискриминационное чувство — способность различать два раздражения, которые одновременно наносятся на близко расположенные участки поверхности тела. Для исследования используют циркуль или две канцелярские скрепки. На исследуемый участок наносят одно или одновременно два раздражения, попросив пациента сообщать, сколько раздражений (одно или два) он чувствует. Порог дискриминационной чувствительности (то есть минимальное расстояние между местами нанесения раздражения, при котором оно воспринимается как двойное) в значительной степени варьирует на разных участках тела: наиболее чувствительны кончики пальцев рук (4 мм), наименее — область спины (7 мм).
  • Чувство локализации проверяют нанесением тактильного раздражения на разные участки тела. Пациент должен определить место прикосновения.
  • Стереогноз — способность узнавать при ощупывании с закрытыми глазами знакомый предмет. Пациента просят закрыть глаза, дают ему в руку знакомый предмет (монету, ключ, спичечный коробок) и предлагают определить, что это такое. В норме человек узнаёт предметы и даже способен определить достоинство различных монет. Разрушение нижней теменной дольки любого полушария вызывает астереогноз. При левостороннем поражении астереогноз возникает в правой руке, при правостороннем поражении отмечают билатеральное снижение тактильного гнозиса. Пациент сохраняет способность ощущать предмет, находящийся в руке, но не способен узнавать его на ощупь при закрытых глазах. Кроме того, может наблюдаться дефект дискриминационной чувствительности и чувства локализации.
  • Двухмерно-пространственное чувство (графестезия). Больному предлагают закрыть глаза и определить букву или цифру, которую врач чертит на его ладони тупым предметом. Сравниваем восприятие на правой и левой стороне.
  • Чувство массы (барестезия). Пациент сравнивает массу двух сходных по размеру предметов, которые кладут на ладони его вытянутых рук. В типичных случаях предмет, который пациент удерживает в пострадавшей руке, кажется более лёгким, независимо от его массы.
  • Тест на синхронную двустороннюю стимуляцию применяют у пациентов с поражением теменной доли, чтобы выявить односторонний пространственный неглект (феномен игнорирования одной половины пространства) на стороне, противоположной очагу поражения. Дотрагиваются то до одной стороны тела обследуемого (лица или кисти), то одновременно до симметричных участков с двух сторон. Просят его сообщать, к какой стороне тела (к правой, к левой, к обеим) прикасаются. Если он правильно узнаёт каждую сторону в отдельности, но при стимуляции сразу обеих половин тела угадывает прикосновение лишь с одной стороны, диагностируют гемипространственное игнорирование.

Критерии качества

Уровень доказательности

Уровень убедительности рекомендаций

1

Выполнена
и отражена в медицинской документации динамическая оценка интенсивности
болевого синдрома по шкалам оценки боли (в условиях стационара –
ежедневно; в амбулаторных условиях – при каждом посещении)

2

С

2

Выполнено
регулярное введение обезболивающего препарата через определенные
интервалы времени с учетом его периода полувыведения и эффекта действия
предшествующей дозы

2

В

3

Обезболивающие препараты для регулярного приема назначены в неинвазивных формах

2

В

4

Назначены слабительные средства на фоне приема опиоидных анальгетиков с учетом противопоказаний

2

В

5

Назначены антиэметические препараты при возникновении тошноты и рвоты на фоне приема опиоидных анальгетиков

2

В

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

  1. Абузарова Гузель Рафаиловна – руководитель центра
    паллиативной помощи онкологическим больным Московского
    Научно-исследовательского института имени П.А. Герцена – филиал
    Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный
    Медицинский Исследовательский Радиологический Центр» Минздрава России,
    доктор медицинских наук, доцент.
  2. Арутюнов Григорий Павлович — главный
    внештатный специалист терапевт ДЗ г. Москвы, заведующий кафедрой
    пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики Российского
    национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.
    Пирогова Минздрава России, Заслуженный врач РФ, профессор,
    член-корр. РАН, член президиума Российского научного медицинского общества терапевтов.
  3. Данилов Андрей Борисович – профессор, доктор
    медицинских наук кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова,
    Институт профессионального образования.
  4. Куняева Татьяна Александровна – доцент кафедры
    амбулаторно-поликлинической терапии с курсом общественного здоровья и
    организации здравоохранения ФГБОУ ВО «НИ МГУ им. Н.П. Огарева» кандидат
    медицинских наук, главный внештатный специалист терапевт-пульманолог
    Министерства здравоохранения Республики Мордовия.
  5. Молчанов Игорь Владимирович — профессор, доктор медицинских наук, главный внештатный специалист анестезиолог-реаниматолог Минздрава России.
  6. Невзорова Диана Владимировна – главный внештатный
    специалист по паллиативной помощи Минздрава России, главный внештатный
    специалист по паллиативной помощи ДЗ г. Москвы, главный врач ГБУЗ
    «Первый Московский хоспис им. В.В.Миллионщиковой» ДЗ г. Москвы, кандидат
    медицинских наук, доцент кафедры медико-социальной экспертизы,
    неотложной и поликлинической терапии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
  7. Проценко Денис Николаевнич — главный внештатный анестезиолог-реаниматолог ДЗ г. Москвы, кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФДПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», главный врач ГБУЗ «ГКБ им. С.С.Юдина».
  8. Пчелинцев Михаил Владимирович – кандидат
    медицинских наук, доцент кафедры фармакологии Первого
    Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.
    Павлова.

Экспертный состав:

  1. Власов Василий Викторович – доктор медицинских
    наук, профессор, член экспертного комитета по медицинским исследованиям
    Европейского бюро ВОЗ, член Комиссии РАН по борьбе с лженаукой и
    фальсификацией научных исследований, эксперт РАН, член Общественного
    совета при Минздраве России, президент общества специалистов
    доказательной медицины
  2. Звартау Эдвин Эдуардович – директор института
    фармакологии им. А.В. Вальдмана, заведующий кафедрой фармакологии ФГБОУ
    ВО Первый Санкт-Петербургский государственный Медицинский университет
    имени академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор
  3. Каприн Андрей Дмитриевич – генеральный директор ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор

Конфликт интересов отсутствует.

В
клинических рекомендациях приведены правила фармакотерапии хронического
болевого синдрома у онкологических пациентов и пациентов с
неонкологической патологией паллиативного профиля с учетом особенностей
перечня опиоидных анальгетиков, зарегистрированных в России.

В
соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, а
также Европейскими рекомендациями по паллиативной медицине, основным
методом контроля хронического болевого синдрома является фармакотерапия
на основе неинвазивных форм опиоидных анальгетиков.

Она применяется
амбулаторно и в стационаре независимо от стадии заболевания. Полноценный
контроль боли должен осуществляться на всех этапах лечения пациента, в
том числе при оказании паллиативной медицинской помощи.

При подготовке клинических рекомендаций применялась современная
рейтинговая оценка силы доказательств по системе GRADE. Доказательной
базой для рекомендаций стали также публикации, вошедшие в Кохрайновскую
библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Глубина поиска составила 15
лет. Для оценки качества и силы доказательств использовалась таблица
уровней доказательности (таблица 1). При формулировании рекомендаций
использовался консенсус экспертов.

При изложении текста рекомендаций
приводятся уровни доказательности (1,2,3,4), выделенные курсивом и
жирным шрифтом, критерии которых указаны в таблице А2-1, а также уровни
рекомендаций (A, B ,C, D;

Методики, представленные по оценке интенсивности боли, обоснованы
данными систематических обзоров Педиатрической инициативы по методам,
измерению и оценке боли в клинических исследованиях (Ped-IMMPACT) и
Рабочей группы по оценке боли Общества детской психологии (SPP-ATF).

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций.

  1. организаторы здравоохранения,
  2. врачи-специалисты,
  3. врачи общей практики,
  4. врачи по паллиативной медицинской помощи,
  5. средний медицинский персонал (медицинские сестры и фельдшера),
  6. студенты медицинских ВУЗов и колледжей,
  7. преподаватели медицинских ВУЗов и колледжей,
  8. ординаторы, интерны,
  9. аспиранты (постдипломное образование).

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

1

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования.

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с
участием большого количества пациентов и получением большого количества
данных.

Крупные мета-анализы.

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование.

Репрезентативная выборка пациентов

2

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных.

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов.

Хорошо организованное проспективное исследование когорты.

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне.

Результаты непрезентативны в отношении целевой популяции.

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

3

Нерандомизированные контролируемые исследования.

Исследования с недостаточным контролем.

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1
значительной или как минимум 3 незначительными методологическими
ошибками.

Ретроспективные или наблюдательные исследования.

Серия клинических наблюдений.

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

4

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендации

Уровень

Описание

Расшифровка

A

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1
убедительная публикация 1 уровня доказательности, показывающая
значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии;

либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

B

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1
убедительная публикация 2 уровня доказательности, показывающая
значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии;

 либо при отказе, противопоказании, или неэффективности
стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных
явлений

C

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как
минимум 1 убедительная публикация 3 уровня доказательности, показывающая
значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии

или нет возражений против продолжения данного метода/терапии.

Рекомендовано при отказе, противопоказании или неэффективности
стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

D

Отсутствие убедительных публикаций 1, 2 или 3 уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском,

либо убедительные публикации 1, 2 или 3 уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций 1 раз в 3 года.

Клинические рекомендации будут обновляться таким образом, чтобы
учесть все появляющиеся важные рекомендации в лечении хронической боли.
Плановый срок обновления рекомендаций через 3 года, после их
утверждения.

Учитывая малочисленность исследований, особенно
отечественных, в области лечения хронической боли у пациентов
паллиативного профиля, а также отсутствия в настоящее время ряда
необходимых опиоидных анальгетиков в различных формах, обновление
рекомендаций в объеме пересмотра части их или документа в целом возможно
в более короткие (ранние) сроки в случае опубликования новых важных
фактов.

1. Общая схема диагностики и лечения пациента с хронической болью

2. Схема 3-ей ступени обезболивания

?Курение никак не связано с действием опиоидных анальгетиков. Они
одинаково работают и для курильщиков, и для некурящих, так что никакой
разницы в дозировке нет.

?Всегда предпочтительно бросить курить, но, когда у человека сильные боли, это неподходящее время.

18. Нужно ли продолжать давать сильнодействующие опиоиды в бессознательном состоянии?

?Если пациент вдруг потерял сознание, звоните его врачу или в «скорую» они посоветуют вам, что делать дальше.

?Если пациент без сознания и лечащий врач или медсестра говорят, что
он умрёт через несколько дней или даже часов, важно продолжать приём
опиоидных анальгетиков. С пластырями это проще всего — просто
продолжайте их наклеивать.

?Если пациент принимал лекарства перорально, необходимо перейти на
уколы или другой препарат, который не принимают внутрь. Но поскольку
многие пациенты становятся всё более и более вялыми, прежде чем впасть в
бессознательное состояние, можно заменить лекарство вовремя и избежать
чрезвычайной ситуации.

?Основная причина продолжать лечение сильнодействующими опиоидами в
том, что пациенты даже без сознания чувствуют боль и становятся
беспокойными. Кроме того, если они принимали сильнодействующие опиоиды
много недель и вдруг перестали, может развиться синдром отмены:
беспокойство, потливость, понос и недержание кала.

п/п

Международное непатентованное наименование

Лекарственная форма

1

Трамадол

Раствор для инъекций

 
 

2

Тримеперидин

Раствор для инъекций

 
 

3

Фентанил

Раствор для инъекций

 
 

4

Бупренорфин

Раствор для инъекций

 

5

Морфин

Раствор для инъекций

 

6

Кодеин Морфин Носкапин Папаверин Тебаин

Раствор для инъекций

7

Налбуфин

Раствор для инъекций

 

8

Буторфанол

Раствор для инъекций

 
 
 
 

п/п

Международное непатентованное наименование

Лекарственная форма

 

1

Бупренорфин*

Трансдермальная терапевтическая система;

пластырь 35 мкг/ч, 52,5 мкг/ч, 70мкг/ч

 
 

2

Бупренорфин Налоксон*

Сублингвальные таблетки 0,2мг/0,2мг

 

3

Дигидрокодеин*

Таблетки пролонгированного действия 60, 90, 120 мг

4

Морфин

Капсулы пролонгированного действия 10, 30, 60, 100 мг

Таблетки пролонгированного действия, поктырые оболочкой 10, 30, 60, 100 мг

 

5

Оксикодон

Налоксон**

Таблетки пролонгированного действия, поктырые оболочкой 5мг/2,5мг; 10мг/5мг; 20мг/10мг; 40мг/20мг**

 

6

Пропионилфенил-этоксиэтилпипери-дин

Таблетки защечные, 20 мг

 

7

Тапентадол**

Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой 50 мн, 100 мг, 150 мг, 200 мг, 250 мг**

 

8

Парацетамол Трамадол

Капсулы, 325 мг 37,5 мг

Таблетки, покрытые оболочкой

 
 

9

Трамадол

Капсулы 50 мг

Таблетки 100, 150, 200мг

 

Суппозитории ректальные 100 мг*

Капли для приема внутрь*

 

10

Тримеперидин

Таблетки

11

Фентанил

Трансдермальная терапевтическая система (пластырь)

12,5; 25; 50, 75 и 100 мкг/ч

Таблетки подъязычные*

 

Препарат

Анальгетический потенциал препарата*

Форма выпуска

Доза, мг/сут (мкг/ч для ТТС)

Трамадол

0,05-0,15

Капсулы, таблетки-ретард, свечи, ампулы

100-200

200-300

? 400

?

?

?

?

Дигидрокодеин

0,2

Таблетки-ретард

120

120-240

240-480

Пропионил-фенилэтокси-этилпиперидин

0,3

Таблетки защечные

40

40

80-100

160

240

Тримеперидин

0,4-0,5**

Ампулы

40

40

80

160

Морфин

0,3

Таблетки-ретард, капсулы

30

60-90

120

120-240

240-320

320-410

500-600

Морфин

1

Ампулы

10

20

40

80

100

120

Бупренорфин

30 (20-60)

Таблетки сублингвальные

0,4-0,6

0,8

1,2-1,6

2,4

3,2

Бупренорфин

30 (20-60)

Ампулы

0,3

0,6

0,9-1,2

1,8

3,0-3,6

Бупренорфин

30-50

Пластырь ТТС мкг/ч

35

52,5

70

70-140

140

Фентанил

100 (100-300)

Пластырь ТТС мкг/ч

12,5

12,5-25

25-50

50

75

100

150

Adblock
detector