Сифилис - Лечение кожи

Долгосрочные результаты исследований имплантатов молочной железы

КАК ВЫБРАТЬ ИМПЛАНТЫ С ПОМОЩЬЮ ДРУГИХ СПОСОБОВ

Cистема Body Logic разработана Деннисом Хаммондом для правильного подбора имплантатов молочных желез. Эта система учитывает пожелания и исходные данные пациентки: диаметр основания, проекцию и объем молочных желез.

Как выбрать имплантыВ комплект Body Logic входят:
  • рабочий лист;
  • буклет для выбора имплантата;
  • кронциркуль для измерения толщины кожно-жировой складки тела;
  • кронциркуль с логарифмической линейкой.

Несмотря на кажущуюся сложность системы «Body Logic», на самом деле у опытного хирурга процесс измерения параметров пациента и выбора соответствующего имплантата занимает не более 15-20 мин.

https://www.youtube.com/watch?v=userinfomoscow24

Безусловно, существует множество других способов выбора имплантатов, предложенными различными авторами (например, схема доктора Теббеттса и Пер Хедена и даже разработанные для этого компьютерная программа доктора Стана).

А многие хирурги наоборот, полагаются только на свой опыт, глазомер и интуицию, и наверняка, имеют очень неплохие результаты. В пластической хирургии не может существовать определенных догм.

КАК ВЫБРАТЬ ИМПЛАНТЫ ИСХОДЯ ИЗ ЖЕЛАНИЙ ПАЦИЕНТКИ

  • ТИП 1. Пациентка изъявляет желание незначительного увеличения груди, имеющего естественную (каплевидную) форму с небольшой полнотой верхнего склона. Пациентка понимает, что при ее исходных параметрах возможна установка большего по размерам имплантата, но тем не менее настаивает на консервативном увеличении. Хирург должен думать о низкопрофильных имплантатах.
  • ТИП 2. Пациентка желает установить максимально возможные по объему имплантаты, но в тоже время не хочет получить в результате грудь, имеющую неестественный вид, то есть избыточную наполненность верхнего склона. Пациентка не желает, чтобы было заметно, что выполнена операции по увеличению груди. Хирург может выбирать круглые имплантаты среднего профиля или анатомические среднего (высокого профиля).
  • ТИП 3. Пациентка желает большое увеличение груди и не возражает, если при этом грудь будет иметь немного неестественный (ненатуральный) вид, то есть для окружающих будет заметен хорошо наполненный, округленный верхний полюс молочных желез. Хирург выбирает круглые имплантаты выше среднего профиля (средний «плюс») или анатомические имплантаты сверхвысокого профиля.
  • ТИП 4. Пациентка желает увеличения груди максимально возможными по объему имплантатами и понимает, что это создаст абсолютно неестественный вид и для окружающих будет очевидно, что выполнена операция. Хирург использует в данной ситуации круглые имплантаты высокого или сверхвысокого профиля.

Что бы понять, как выбрать импланты правильно, хирург должен оценить тургор тканей, так называемый «кожный карман». Это имеет значение в плане оценки реальной возможности заполнения этого «кармана» имплантатом. Итак:

  • УПРУГИЙ — свидетельствует о том, что грудь может иметь небольшое пространство для внедрения имплантатов, которые будут сильно сжиматься и давить на грудную клетку, уменьшая проецирование протезов. В таком случае лучше всего устанавливать имплантаты низкого или среднего профиля.
  • УМЕРЕННЫЙ (СРЕДНИЙ) — свидетельство тому, что кожный карман немного расслаблен, но в тоже время не избыточный. Здесь возможна установка имплантатов среднего или выше среднего профиля.
  • ДРЯБЛЫЙ (СВОБОДНЫЙ) — говорит о заметной потере эластичности и наличии кожного избытка. В данной ситуации показана операция с установкой имплантатов высокого профиля.

КАК ВЫБРАТЬ ИМПЛАТНЫ: ДЕЛАЕМ ЗАМЕРЫ

  1. Расстояние от яремной вырезки до соска (Sternal Notch to Nipple — SN-N) — проводится измерительной ленточкой. Оно может варьировать от 16-18см у пациентов невысокого роста, до 19-21см у пациентов высокого роста с небольшим размером груди. Данный параметр имеет значение для оценки симметричности расположения сосков.
    Как выбрать импланты
  2. Расстояние от середины ключицы до соска (Clavicle to Nipple — C-N) — также определяется измерительной ленточкой. Называется такая линия срединный меридиан.
  3. Ширина основания молочной железы — (Breast Base Width — BBW) определяется с помощью кронциркуля с логарифмической линейкой. Является одним из основных параметров в вопросе «Как выбрать импланты?». В некоторых случаях (широкое межгрудное расстояние — более 3-3,5см), например, у пациентов с тубулярной грудью или узким основанием молочных желез, ширина основания молочной железы может быть увеличена за счет имплантатов. Соответственно, уменьшается до среднестатистических размеров межгрудное расстояние.
    Как выбрать импланты
  4. Высота груди — (Breast Height — BH) — расстояние от субмаммарной складки до верхней границы молочных желез. Данный параметр имеет значение в выборе высоты анатомических имплантатов.
    Как выбрать импланты
  5. Медиальный защип (зажим) — (Medial Pinch) — определяется захватом (защипом) кожи с подкожно-жировой клетчаткой между указательным и большим пальцев по условно проведенной оси между 11 и 5 часами воображаемого циферблата. Определяется специальным кронциркулем.
    Как выбрать импланты
  6. Латеральный защип (зажим) — (Lateral Pinch) — техника измерения такая же, как и при медиальном защипе, по условной оси между 1 и 7 часами. Величины медиального и латерального защипов имеют значение для выбора ширины основания имплантата.
    Как выбрать импланты
  7. Верхний защип (зажим) — (Upper Pole Pinch) — измерятеся захватом кожи с подкожно-жировой клетчаткой в верхнем полюсе молочной железы в проекции условной оси между 3 и 9 часами.
    Как выбрать импланты

    Толщина верхнего защипа имеет значение для выбора способа установки имплантатов — под железу (субгландулярно) или частично под мышцу (субмускулярно). Учитывая, что между двумя пальцами, захватывающими кожу с подкожно-жировой клетчаткой имеется двойной слой тканей, истинное значение толщины тканей будет равно ½ pinch-теста. Например, если pinch-тест равен 2 см, то истинное тканевое покрытие над имплантатом составит половину, то есть 1см. Считается, что если pinch-тест в верхнем полюсе менее или равен 2см., то круглый имплантат может контурировать и, следовательно, верхний его полюс должен быть помещен под мыщцу. По мнению Д.Хаммонда, для поджелезистого расположения анатомических имплантатов достаточно толщины покрытия в ½ см (pinch-тест равен 1 см).

  8. Расстояние от соска до инфрамаммарной (субмаммарной) складки — (Nipple to IFM — N-IFM) — измеряется сантиметровой ленточкой от соска до ИМС (СМС). При небольших размерах груди с хорошим тургором кожи это расстояние составляет 5-6 см. в среднем.
    Как выбрать импланты
  9. Расстояние от соска до инфрмаммарной складки при растяжении кожи — (Nipple to IFM (stretched)) — определяется при максимальном растяжении кожи груди в нижнем полюсе. По этому тесту можно судить об упругости и эластичности кожи. Если это расстояние более 7-8см., то наряду с эндопротезированием нельзя исключать возможность проведения периареолярной или вертикальной подтяжки груди.
    Как выбрать импланты
  10. Диаметр ареол — измеряется по вертикальной и горизонтальной оси. Позволяет определить размер ареол, их ассиметрию, необходимость уменьшения диаметра, возможность выполнения периареолярного доступа. Например, при небольших размерах ареол (около 3см.) установка имплантатов, тем более анатомической формы с более когезивным гелем, периареолярным доступом будет представлять определенные трудности для хирурга и приводить к излишней травме окружающих разрез тканей пациента.
    Как выбрать импланты
  11. Межгрудное расстояние (истинный кливидж) — расстояние между медиальными (внутренними) границами молочных желез. Измеряется сантиметровой ленточкой.
    Как выбрать импланты

    У пациентов с небольшой грудью в среднем составляет 3-3,5 см. Данный параметр может превышать 3 и более сантиметров у пациентов с тубулярной грудью или с узким основанием молочной железы. В таких случаях ширина основания будущего имплантата должна быть, соответственно, увеличиваться на величину ½ разницы истинного и желаемого кливиджа (но не менее 3 см). Например, у пациентки истинный кливидж составляет 5см. В таком случае, к выбранной ширине (см. ниже) будущего имплантата нужно прибавить ½ разницы истинного (5см) и желаемого кливиджа (3см), то есть половину от 2-х (1см).

КАК ВЫБРАТЬ ИМПЛАНТЫ: НА ЧТО ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ

При заполнении этого раздела «Наблюдения» рабочего листа хирург отмечает все особенности строения молочных желез, грудной клетки, имеющуюся ассиметрию и т.п.

Долгосрочные результаты исследований имплантатов молочной железы

Форма груди: — тубулярная, круглая, коническая, широкая, узкая и др.

Исследования груди — определяется наличие каких либо образований, уплотнений, рубцов и прочее.

Объем груди (предположительно) Правая_____________Левая_____________

Разница_____________

Ассиметрия : Грудная клетка_____________Грудь_____________

Уровень соска_____________

Субмаммарная складка_____________

КАК ВЫБРАТЬ ИМПЛАНТЫ: ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Вид операции: — что планируется хирургом — аугментация (увеличение), ревизия или реконструкция.

Планируемая дата операции:_____________

Планируемое изменение уровня субмаммарной складки: подъем, понижение или остается без изменений.

Предпочтительный размер: Объем_____________

Профиль:_____________Ширина основания груди (измеренная кронциркулем с логарифмической линейкой) — BBW_____________

Доступ: Субмаммарный, периареолярный, подмышечный, другое (отмечается нужное).

Расположение импланата: субпекторально, субгландулярно (под железу), субфасциально (отмечается нужное).

Основание имплантата: (базовая щирина)_____________(определяется по формуле: ширина основания груди — (минус) ½ толщины складки медиального полюса — (минус) ½ толщины складки латерального полюса.

КАК ВЫБРАТЬ ИМПЛАНТЫ ПО ИСХОДНЫМ ДАННЫМ ПАЦИЕНТКИ

Тип имплантата:

  • круглый;
  • каплевидный (анатомический).
  1. Выбирается гель — у Ментора когезив I (самый мягкий гель) или Когезив II (более плотный гель). Аналогичный Когезиву II — у Мак Ган круглые импланты с Soft Touch гелем). Круглые имплантаты с более плотным гелем предпочтительнее устанавливать пациентам со слабо развитой подкожно-жировой клетчаткой и тканью молочной железы, то есть когда существует опасность появления «волн» (ряби) из-за мягкости геля.
  2. Выбирается профиль: у Ментора — средний, средний «плюс», высокий, сверхвысокий.

Выбирается по 3-м основным параметрам:

  • ширина;
  • высота;
  • профиль (проекции).

У Ментора 5 типов каплевидных имплантатов. У Мак Ган (бывшая корпорация Инамед, затем Аллерган) — аналогичные имплантаты системы «Матрица». См. сравнительную таблицу каплевидных имплантатов этих 2х фирм.

При выборе круглых имплантов за основной параметр могут браться как базовая ширина имплантатов, так и объем и проекция. Чтобы понять, как выбрать импланты, Д.Хаммонд предлагает следующий алгоритм.

Как выбрать импланты

Так, например, выбрав после соответствующих измерений базовую ширину имплантата, следующим шагом будет выбор объема и проекции (или наоборот).

Понятно, что интервал в выборе ширины импланта в пределах 5-6 мм вполне допустим, так как каждый хирург может по разному измерить основание молочной железы или толщину покрывающих тканей (pinch-тест).

Многие хирурги при выборе имплантов ориентируются на объем, как основной параметр, тогда следующими шагами будут выбор соответствующей базовой ширины и проекции (или наоборот).

При выборе каплевидных имплантатов, кроме ширины, объема и проекции учитывается и высота будущего протеза, которая подбирается соответственно высоте груди пациентки. Для этого и существуют анатомические имплантаты полной, средней и низкой высоты (см. сравнительную таблицу имплантатов на примере фирм Ментор и Мак Ган).

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ УВЕЛИЧЕНИЯ ГРУДИ

Конечно, выбор имплантатов лишь одна изступеней к достижению эстетически красивого и долгосрочного результата. Не менее важным шагом к достижению успеха будут предоперационная маркировка, выбор операционного доступа и способа установки имплантатов, техника операции маммопластика и ведение пациента в послеоперационном периоде.

Но это уже тема отдельного разговора. В заключении, с целью подтверждения вышесказанного, посчитал необходимым разместить несколько рисунков, отображающих наиболее часто встречающиеся проблемы и осложнения после операции по увеличению груди имплантами.

Рис А. Snoopy или Waterfall. То есть эффект сползания (стекания) ткани железы, возникает в результате субмускулярного расположения имплантата у пациента с изначальным гландулярным птозом.

Рис В. Doubble-bubble (двойной пузырь) возникает как при подмышечной, так и поджелезистой установке имплантатов и при смещении субмамарной складки ниже своего уровня. Но при этом не была расправлена (рассечена) и перераспределена ткань железы над имплантатом в нижнем полюсе.

Достоинства и недостатки реконструктивной маммопластики

К достоинствам реконструктивной

Как выбрать импланты

с использованием собственных тканей можно отнести отказ от имплантации инородных синтетических материалов.

К недостаткам операции — нанесение операционной травмы в донорской зоне со всеми вытекающими последствиями: длительность операции и наркоза, кровопотеря, дополнительные послеоперационные рубцы и видимые деформации в донорской области, а также нарушение функции при неизбежном перемещении мышечных фрагментов (Пржедецкий Ю.В., 2007).

Нельзя сбрасывать со счетов возможность развития послеоперационных вентральных (при TRAMF) (Hein K.D. et al., 1994; Mizgala S.L., Hartrampf C.R., Bennett G.K., 1994; Fitoussi A. et al., 1997) и поясничных грыж (при TDF) (Mickel T.J. et al., 1999).

Баллонная дермотензия в реконструктивной хирургии молочной железы является весьма эффективной методикой, однако широкое распространение ее пока лимитируется высокой стоимостью экспандеров и эндопротезов.

Данная операция является относительно несложной и легко переносимой для пациентов, в отдельных случаях ее этапы могут быть проведены под местной анестезией. Однако, ее кажущаяся простота таит в себе немало «подводных камней», поэтому применение данной методики оправдано лишь при корректно сформулированных показаниях (Пржедецкий Ю.В., Зинькович М.С., 2009).

В современной литературе приводятся молекулярные механизмы стимулирования роста кожи и окружающих тканей при растяжении (Takei T. et al., 1998). Исследователи показали, что механическая экспансия увеличивает рост кератиноцитов и синтез протеинов, тем самым изменяя клеточную архитектонику.

Изучены морфологические изменения в большой грудной мышце до и после субпекторальной экспансии по поводу реконструктивной маммопластики (Gur E. et al., 1998). С использованием светового микроскопа через 23 недели здесь не было выявлено никаких изменений, а при электронной микроскопии отмечена очаговая дегенерация мышечных волокон с депозитами гликогена, легким интерстициальным фиброзом и дезорганизацией волокон.

По мнению авторов, эти незначительные изменения явились следствием гипоксии мышечной ткани во время растяжения и давления экспандером. При этом пациентки не отмечали никаких субъективных ощущений и нарушений двигательной функции мышцы.

Итальянские исследователи подвергли ультразвуковому исследованию 6 пациенток с экспандерами (Realli U.M. et al., 1994). Во время дермотензии толщина кожи уменьшалась до 83%, а жировой клетчатки — до 44% от исходной величины.

Подкожная клетчатка гипертрофировалась до 110% и 140% соответственно, т.е. имел место факт викарной сверхкомпенсации мягких тканей. Эти исследования проясняют механизмы тканевого растяжения и свидетельствуют о сохранении морфологической структуры тканей после их экспансии, отсутствии клинически значимых повреждений и компенсаторном восстановлении толщины и архитектоники тканей.

Однако на практике все оказалось не столь радужным. Растянутая экспандером кожа, даже при длительных (до 8 месяцев) сроках экспансии, к сожалению, не теряет способности к сокращению. Поэтому прирост площади кожных покровов следует рассматривать не как истинный рост дермы, а как значительное растяжение с высокой вероятностью обратного процесса после устранения воздействия растяжителя.

Этот феномен ухудшает эстетические результаты реконструктивной маммопластики, не позволяя добиться эффекта «свободной кожи». Возникает парадоксальная ситуация: хирург извлекает экспандер и через несколько минут не может установить имплантат аналогичного объема, даже осуществив капсулотомию.

Приходится использовать изделие меньшего размера, что снижает эстетическую ценность реконструктивной маммопластики. Это ограничивает возможности хирурга в формировании молочной железы большого объема, с выраженной степенью проекции или птоза (Пржедецкий Ю.В., Качанов И.В., 2011).

Кроме того, пространственная форма кожи, покрывающей молочную железу индивидуальна, а экспандеры, несмотря на обширный модельный ряд, имеют усредненно-оптимальную, заданную производителем форму.

Пространственная геометрия кожного чехла формируется в зависимости от используемого растяжителя, т.е. от искусства хирурга подобрать оптимальное изделие. Но ни при каких обстоятельствах сформированное кожное покрытие не будет абсолютно симметричным таковому здоровой молочной железы.

Отсюда становится понятным, что наилучшим покрытием восстановленной молочной железы является собственная кожа органа. Впечатляющий мировой опыт органосохраняющих операций в виде радикальных резекций позволяет терпимо относиться к сохранению интактных кожных покровов железы, так как данный прием не снижает основные показатели онкологического лечения (Kroll S.S. et al., 1997; Simmons R.M. et al., 1999; Ho C.M. et al., 2003; Simmons R.M., Adamovich T.L., 2003; Sotheran W.J., Rainsbury R.M., 2004).

В этих условиях наилучшей следует считать первичную реконструкцию молочной железы, выполняемую одномоментно с кожесохраняющей мастэктомией. При этом сохраняется оригинальная форма и размер кожного чехла, что позволяет воссоздать орган, почти симметричный здоровому.

Кожесохраняющая мастэктомия может быть выполнена из небольших хирургических доступов с удалением препарата единым блоком, что не противоречит онкологическим принципам. В современной литературе все еще продолжается спор о количестве остаточной ткани молочной железы на кожно-жировых лоскутах и возможном снижении при этом радикальности операций (Kroll S.S., Ames F.

, Singletary S.E. et al., 1991; Carlson G.W., Bostwick J. Jr., et al., 1997; Neuman L.A., Kuerer H.M., et al., 1998; Medina-Franco H. et al., 2002; Laronga C., Kempt B. et al., 1999; Simmons R.M. et al., 2002; Carlson G.W., 2003; Gerber B., Krause A., et al., 2003; Ho C.M., Mak C.K., et al., 2003; Torresan R.Z., Santos C.C., et al., 2005).

Если к этому вопросу подойти с точки зрения врачебной логики, то понятие «радикальность» должно относиться лишь к максимальной (а лучше полной) элиминации опухолевых элементов из организма, а не к стремлению тотально удалить все ткани молочной железы.

Это подтверждается эффективностью органосохраняющих операций, когда остается значительная часть органа, а онкологические показатели при этом не хуже, а зачастую и лучше таковых после традиционных радикальных мастэктомий. Название подобной операции определяется как кожесохраняющая радикальная мастэктомия.

Техника оптимальной кожесохраняющей мастэктомии при раке молочной железы

Как выбрать импланты

Была разработана и предложена в практике техника оптимальной кожесохраняющей мастэктомии при раке молочной железы, основа адекватного предоперационного подбора имплантата, а также способа его тканевого укрытия.

Особое внимание уделялось подбору имплантата и предоперационной разметке, так как погрешности на данном этапе могли привести к нежелательным эстетическим результатам.

Основным параметром при выборе имплантата считалась его ширина. При вертикальном положении больной штангенциркулем измерялась ширина основания контрлатеральной железы, вычиталось из полученной величины 1,5 см и определялась требуемая ширина импланта.

Здесь необходимо отметить, что при аугментации молочных желез обычно вычитают 2,0-4,0 см в зависимости от толщины железистой ткани и подкожной клетчатки (Павлюченко Л.Л., Щербаков К.Г., Кузин Д.А., 2007).

В случае реконструктивной маммопластики, как правило, приходится иметь дело с дефицитом жировой клетчатки и полным отсутствием ткани молочной железы, поэтому несколько большая ширина имплантата призвана компенсировать данную особенность операции.

У пациенток с различной степенью птоза молочных желез и недостаточной наполненностью верхнего полюса использовались изделия анатомической формы с минимальным профилем, чтобы получить максимально симметричный результат, без переполнения верхнего склона оперируемой железы.

Перед выполнением кожесохраняющей мастэктомии производилась маркировка средней линии, затем на больной стороне рисовалась субмаммарная складка, симметричная здоровой и контуры молочной железы.

• с удалением ареолы;• с удалением участка кожи молочной железы;• с удалением участка кожи молочной железы и ареолы;• с полным сохранением кожи и ареолы молочной железы.

При осуществлении мастэктомии с частичным сохранением кожи (удалением сосково-ареолярного комплекса) после окончания специализированного лечения возникала необходимость восстановления соска.

Следует отметить, что склонность кожи к сокращению может значительно повлиять на размеры, а главное, на высоту восстановленного соска. Для профилактики данного эффекта при разметке лоскута боковые лепестки делались более широкими (до 15 мм) чем центральный.

На данном этапе осуществляли татуаж соска и ареолы. При размерах восстановленного соска, меньших здорового, тон его делался несколько светлее, чем ареола. Если сосок был крупнее контралатерального, тон его должен быть темнее окружающего фона. Данный прием позволяет зрительно нивелировать различия в размерах сосков.

Как выбрать импланты

Таким образом, соблюдение вышеуказанной техники и условий оперирования позволило избежать многих хирургических осложнений и неблагоприятных эстетических последствий кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструктивной маммопластикой.

К сожалению, идеального способа восстановления удаленной молочной железы пока нет. Тем не менее, кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией органа силиконовым имплантатом на сегодняшний день является лидирующей по эстетичности результата.

Таким образом, клинические ситуации в хирургии молочной железы многообразны из-за вариабельности расположения и размеров опухолевого очага, формы и размеров молочной железы, диаметра ареолы и т.д.

В каждом конкретном случае только индивидуальный подход к планированию этапов операции позволяет добиться успеха в лечении и получить при этом приемлемые онкологические и эстетические результаты.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

И.В. Качанов, И.А. Кузнецов

ПОДРОБНЕЕ:  Урология размер предстательной железы
Adblock
detector