Сифилис - Лечение кожи

Чем опасен токсоплазмоз при беременности, симптоматика, диагностика и способы лечения

В чем опасность заражения токсоплазмозом при беременности?

Токсоплазмоз при беременности опасен, прежде всего, для малыша. Проникая сквозь плаценту, инфекция поражает органы и ткани плода, вызывая тяжелейшие пороки развития и очень часто его внутриутробную гибель.

В зависимости от того, в какое время и на каком сроке наступило заражение токсоплазмозом у беременных, последствия для ребенка могут быть следующими:

  1. 1 триместр беременности – несовместимые с жизнью плода пороки развития и через какое-то время – его внутриутробная гибель.
  2. 2 триместр — поражение центральной нервной системы и печени. Возможно развитие гидроцефалии, хореоретинита и судорожного синдрома. В тканях мозга обнаруживаются кальцификаты.
  3. Конец 2 и начало 3 триместра беременности – поражение различных внутренних органов с явлениями анемии, желтухи и тромбоцитопении.
  4. С середины 3 триместра и до конца беременности токсоплазмоз протекает бессимптомно. Однако последствия перенесенного заболевания у беременных проявляются спустя какое-то время после рождения ребенка в виде глухоты и холиоретинита.

От срока беременности зависит также и риск внутриутробного инфицирования ребенка. С увеличением срока беременности восприимчивость плода к токсоплазмозу увеличивается.

Все дело в том, что плацента во время беременности имеет разную степень проницаемости. На ранних стадиях развития плода возбудителю токсоплазмоза сложно сквозь нее проникнуть. На более поздних сроках он без труда проходит сквозь стенку плаценты беременных и опасность заражения увеличивается.

Если проанализировать риск заражения для малыша в зависимости от срока беременности, то наблюдается следующая картина:

  1. В 1 триместре опасность заражения плода токсоплазмозом составляет от 15 до 20%.
  2. Во время 2 триместра риск увеличивается до 30%.
  3. 3 триместр характеризуется наибольшим процентом инфицирования – 60%.

Если беременная женщина когда-либо уже болела токсоплазмозом, то в ее крови имеются антитела, которые защищают ее и ребенка от повторного заболевания. В этом случае заражения не возникает и лечение не потребуется.

Для того чтобы выявить, имеются ли антитела в организме беременных, проводят лабораторные исследования. Если анализ положительный и показывает их наличие, то тут можно говорить о том, что женщины на каком-либо этапе своей жизни сталкивались с этим заболеванием.

Однако антитела могут обнаруживаться в крови у беременных и в том случае, если заражение произошло недавно. В этом случае кровь женщин обследуют на наличие определенного класса иммуноглобулинов.

Если у вас в крови при беременности обнаруживаются иммуноглобулины класса Mgg, то необходимо немедленно обратиться к специалисту! Врач направит вас на обследование и назначит соответствующее лечение.

При обследовании крови беременных может встретиться такая ситуация: результат показывает наличие обоих видов иммуноглобулинов одновременно – igg и mgg. Такие симптомы наблюдаются в случае, если заражение произошло в течение года.

В этом случае врач посоветует сдать анализ еще раз через какое-то время. Дальнейшее увеличение уровня igg будет свидетельствовать об острой форме заболевания, требующего срочного направления на лечение.

Чем опасен токсоплазмоз при беременности, симптоматика, диагностика и способы лечения

Может выявиться и такая картина: кровь беременной не содержит ни igg ни mgg. В этом случае можно говорить об отсутствии иммунитета к болезни. В крови у женщины не обнаружены антитела, и ей при наступлении беременности необходимо соблюдать особую осторожность во время общения с кошками и чаще мыть руки перед едой и после прогулки.

Иммуноглобулин класса igg сохраняется в организме человека довольно продолжительное время – до 10 лет. И такие показатели крови, при условии отсутствия иммуноглобулина mgg, можно назвать самыми благоприятными для беременных, ведь это будет означать, что их малышу болезнь не грозит.

По статистике в большинстве случаев обследование показывает положительный тест на наличие у беременной igg, даже если она утверждает, что никогда не болела токсоплазмозом. Симптомы болезни настолько схожи с обычным недомоганием, что многие люди считают, что это норма и не обращаются к врачу. Поэтому так важно обследоваться на igg.

Как происходит заражение

Как происходит заражение

Носитель инфекции – кошка. Человек и другие животные являются лишь промежуточным хозяином этого внутриклеточного паразита.

Заболевшее животное способно в течение 2 недель после начала заболевания выделять возбудителя болезни во внешнюю среду с фекалиями. Заражение может произойти в случае проглатывания женщиной цист, которые больная кошка-носитель может перенести на окружающие предметы.

Вероятность подхватить токсоплазмоз во время уборки кошачьего туалета возникает в том случае, если женщина не помыла руки с мылом. Если же все правила личной гигиены соблюдаются, то даже если у кошки определяется носительство, это еще не 100% гарантия заражения. Тем более, что в большинстве случаев у женщины имеются антитела и токсоплазмоз ей не опасен.

Все же перед планированием беременности женщине желательно сдать анализ на igg и в зависимости от результата принимать решение об обследовании кошки на носительство возбудителя болезни.

Меры профилактики заболевания общие для всех инфекционных болезней. Чтобы не подхватить токсоплазмоз при беременности и избежать последствия заражения, необходимо соблюдать следующие правила.

  1. Женщине нужно как можно чаще мыть руки в течение дня.
  2. Если в доме имеется кошка и другие домашние животные, то общение с ними лучше ограничить.
  3. При работе в саду и огороде пользоваться резиновыми перчатками и мыть руки после всякого соприкосновения с почвой.
  4. Вся пища должна подвергаться длительной термической обработке, а фрукты и овощи мыться в проточной воде.

Соблюдение этих несложных правил поможет женщине во время беременности уберечься от многих неприятностей, в том числе и от такой болезни, как токсоплазмоз.

Нельзя также забывать и о том, что залог успешной беременности в длительной подготовке к ней в период планирования. Женщине желательно сдать необходимые анализы на отсутствие каких-либо заболеваний, в том числе и на наличие иммуноглобулина класса igg.

Каждой женщине в период планирования беременности необходимо сдать анализ на наличие в крови иммуноглобулина класса igg. Последствия перенесенного токсоплазмоза во время беременности могут быть непредсказуемы!

Если в доме имеется животное, то нужно обследовать его на наличие болезни, чтобы убедиться, что он не его носитель. Особенно, если у вас живет кошка.

Нельзя забывать, что заражение происходит не только при прямом контакте с животным, но и через почву и инфицированные предметы. Токсоплазмоз может проникнуть в организм через немытые овощи и грязные руки.

Заражение токсоплазмозом матери еще не говорит о поражении токсоплазмами плода.

Риск инфицирования плода напрямую зависит от срока беременности:

  • 1 триместр – риск инфицирования составляет около 20%;
  • 2 триместр – риск инфицирования составляет около 30%;
  • 3 триместр – риск инфицирования составляет 65-70%;

При поражении токсоплазмозом будущей мамы, паразиты могут проникать через плацентарный барьер и инфицировать плод, внедряясь в здоровые клетки, образовывая в них цисты и в последующем размножаясь.

Поражение токсоплазмами плода в первом триместре, зачастую, заканчивается самопроизвольным выкидышем. В данной ситуации выкидыш следует рассматривать, как механизм, способствующий устранению патологического элемента, не способного к самостоятельному существованию.

Проще говоря, природа сама заботится о рождаемости, так как при раннем инфицировании плода токсоплазмозом нарушения развития настолько тяжелы, что жизнь ребенка просто невозможна. Рождение детишек (это происходит очень редко), претерпевших инфицирование на ранней стадии беременности, заканчивается, как правило, либо мертворождением, либо коротким промежутком жизни малыша. Иными словами, летальный исход наступает в любом случае.

Токсоплазмоз на более позднем сроке (со 2-го по 6-й месяц) не исключает вероятность самопроизвольного выкидыша (не более 15%), однако, зачастую, детишки рождаются с тяжелыми патологиями развития внутренних органов, нервной системы или головного мозга, что влечет за собой частичную/полную дисфункцию пораженных органов.

Инфицирование токсоплазмозом на заключительном этапе беременности (в последнем месяце, например) способствует рождению ребенка с общим тяжелым состоянием, так как патологический процесс, начавшийся в утробе матери, продолжается уже после рождения (врожденный токсоплазмоз).

Температура ребенка достигает 38-39 градусов и выше, высыпания на теле имеют разный характер, признаки воспаления легких, признаки нарушения функции селезенки, печени, сердца и ЖКТ, воспаление узлов лимфатической системы.

Инфицирование плода на позднем сроке беременности может закончиться рождением абсолютно здорового внешне малыша, но в последующем данная патология непременно даст о себе знать.

Инфицирование плода возможно у беременных в случае первичного заражения токсоплазмой и в случае реактивации (то есть инфекционный процесс протекал скрыто, но во время беременности активировался, это бывает очень редко и составляет менее 1%) токсоплазмы во время вынашивания плода у серопозитивных женщин (имеющих иммуноглобулины класса G).

Простейшее одноклеточное

Токсоплазма – простейший одноклеточный паразит, живущий в организме многих животных. Преимущественно у кошек, так как именно они являются его постоянными носителями. Только в их организме токсоплазма может размножаться половым путём.

Но это вовсе не значит, что заразиться токсоплазмозом можно только от котов. Этот вид паразитов свободно циркулирует среди большого количества животных. Он присутствует:

  • у мышей;
  • у крыс;
  • у птиц;
  • у коров;
  • у собак.

Среди людей токсоплазмоз тоже достаточно широко распространён. Каждый пятый человек на планете является носителем этого заболевания.

Признаки и симптомы токсоплазмоза при беременности

Если заражение плода подтверждается с высокой вероятностью, то своевременное лечение врождённого токсоплазмоза позволит в два раза снизить тяжесть пороков развития. Терапию проводят такими препаратами, как Пириметамин и Сульфадиазин.

Приём этих лекарств обязательно нужно сочетать с приёмом фолиевой кислоты. Такое лечение рекомендуется проходить только во втором и третьем триместре. Дозировку и длительность терапевтического курса может подобрать только врач.

При подтверждении заражения плода несколькими последовательными исследованиями и УЗИ в первом триместре, когда вероятность возникновения пороков развития высока, консилиумом врачей и беременной может рассматриваться вопрос о прерывании или продолжении беременности. Беременные, инфицированные во втором и третьем триместрах, подлежат лечению.

После родов врождённый токсоплазмоз у новорождённого часто сразу не выражается какими-либо симптомами. Поэтому при предположении этого заболевания серологические тесты для мамы и ребёнка должны проводиться не менее четырёх-шести раз в течение первого года.

IgG-антитела могут передаваться от матери к плоду. Если количество этих антител снижается, то скорей всего врождённый токсоплазмоз отсутствует. Нарастание показателей означает наличие заболевания. Наличие IgM-антител в сыворотке крови малыша является дополнительным признаком заражения.

Результаты серологических исследований сопоставляют с клиническим состоянием ребёнка, анализами матери и данными о выявлении ДНК токсоплазмы в крови и моче ребёнка методом ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Лечение врождённого токсоплазмоза у новорождённого следует начинать сразу же при постановке предварительного диагноза. Выбор терапии осуществляется с учётом состояния больного и показателей лабораторных тестов.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Эпителий в мазке у женщин и мужчин: что это значит, норма

Ребёнка нужно перевести как можно быстрее в отделение патологии новорождённых. В дальнейшем лечение продолжают амбулаторно. Используются следующие препараты: Пириметамин, Сульфадиазин, Спирамицин.

По наблюдениям врачей вовремя начатое лечение врождённого токсоплазмоза может привести к нормальному развитию ребёнка. В противном случае статистика очень печальна. При острых формах смертность в возрасте до пяти лет составляет около десяти процентов.

Чем опасен токсоплазмоз при беременности, симптоматика, диагностика и способы лечения

У большинства отмечается отставание в умственном развитии. Латентная форма врождённого токсоплазмоза без соответствующей терапии приводит к нервным расстройствам у восьмидесяти процентов детей. Лечение снижает этот показатель до трёх-пяти процентов.

Бессимптомное течение заболевания можно определить только с помощью определения уровня антител или определение в иммуноферментном анализе (ИФА) иммуноглобулинов IgM.

Острая форма заболевания всегда протекает тяжело. Инкубационный период (период размножения токсоплазм) составляет в среднем несколько недель. Общая слабость, недомогание, мышечные боли, ознобы и субфебрильной температурой тела — основные симптомы токсоплазмоза при беременности в этот период.

  • Увеличенные лимфоузлы (чаще в области шеи и затылка, реже в подмышечных и паховых областях) имеют мягкую консистенцию, слегка болезненны при пальпации, не спаяны друг с другом. Их размер не более 1,5 см. Увеличение мезентериальных лимфоузлов симулирует картину острого живота.
  • Болезнь часто протекает по типу нейроинфекции с явлениями менингоэнцефалита или энцефалита. Развивается неврит зрительных нервов и парезы.
  • Сыпь кратковременная, носит характер пятен (розеол) и папул.
  • При поражении мышечной ткани развиваются миозиты и миокардит.
  • В ряде случаев увеличивается печень и селезенка.
  • При поражении органов зрения развивается хориоретинит.

Рис. 4. Токсоплазмы из псевдоцист или цист активизируются и проникают в кровь, откуда через плаценту попадают в организм плода, поражая его на любой фазе его развития.

Хронический токсоплазмоз протекает с постоянными обострениями и редкими промежутками ослабления симптомов заболевания, незначительной эффективностью противоинфекционного лечения. Длительный субфебрилитет, явления интоксикации и астении, генерализованное увеличение лимфатических узлов — основные симптомы токсоплазмоза при беременности в этот период заболевания.

Клинические проявления заболевания зависят от поражения внутренних органов — центральной и периферической нервной системы, мышц, глаз, печени, селезенки, половых органов. Больных беспокоит слабость, нарушается сон, ухудшается аппетит.

Симптомы токсоплазмоза при беременности не имеют каких-либо особенностей или отличий от известной клинической картины заболевания.

Подробно признаки и симптомы токсоплазмоза описаны в статье

«Что такое токсоплазмоз?».

Серологические методы: реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), иммуноферментный анализ (ИФА Toxo, IgG, IgM) составляют основу лабораторной диагностики токсоплазмоза. Динамика уровня антител класса IgG и IgM — маркер эффективности проводимой терапии.

Повышение уровня антител всех классов отмечается на 2 — 3 неделе от момента заражения. Правильная интерпретация полученных данных — обязанность врача.

Об инфицировании в период беременности говорят следующие факторы:

  • нарастание титров антител в случае постановки реакции с интервалом в 2 — 3 недели,
  • наличие эпидемиологических предпосылок к первичному инфицированию,
  • обнаружение трофозоидов токсоплазм в биологических жидкостях организма беременной,
  • эталонным методом диагностики является положительная реакция выявления ДНК возбудителей в амниотической жидкости (метод ПЦР).

Рис. 5. Токсоплазмы под микроскопом (слева). В острую фазу заболевания токсоплазмы обнаруживаются во всех биологических жидкостях больного. Один конец паразита заострен, что помогает ему внедряться в клетки хозяина.

  • Лечение проводится как при манифестной форме заболевания, так и при скрытом его течении.
  • Хронический токсоплазмоз лечится до или после окончания беременности.
  • Женщины, которые перенесли заболевание до беременности и не имеющие никаких жалоб и симптомов заболевания, со стабильно низким уровнем IgM в лечении не нуждаются.

Лечение токсоплазмоза у беременных проводится со второго триместра беременности. Ровамицин и Фансидар — препараты выбора для лечении этого заболевания. Целесообразно проводить два полных курса противомикробной терапии с перерывом 1 — 1,5 месяца.

Токсоплазмоз при беременности подтверждает врач инфекционист. В Российской Федерации женщины детородного возраста инфицированы токсоплазмами в 20 — 30% случаев.

  1. Женщины, которые переболели токсоплазмозом до беременности (за пол года и более) и не имеющие никаких жалоб и симптомов заболевания, со стабильно низким уровнем IgM в лечении не нуждаются. Они считаются практическими здоровыми лицами. Дети, рожденные от таких женщин, обследуются на токсоплазмоз при наличии клинических показаний.

Чем опасен токсоплазмоз при беременности, симптоматика, диагностика и способы лечения

Не инфицированные токсоплазмами женщины составляют 70 — 80%. Они входят в группу риска на врожденный токсоплазмоз.

  1. Группу высокого риска составляют беременные женщины, инфицированные во время беременности, так как инфекция в 30 — 40% случаев передается плоду. При появлении впервые положительных серологических реакций, нарастание титра антител в 3 — 4 раза, беременным женщинам показано проведение экстренного предупреждающего лечения. Дети, рожденные от таких женщин, обследуются на токсоплазмоз и, при наличии показаний, подлежат лечению. Диспансерное наблюдение за такими детьми составляет 10 лет.
  2. С целью выявления первичного инфицирования беременные женщины, не инфицированные токсоплазмами, подлежат диспансерному наблюдению и обследуются 1 раз в 1 — 2 месяца.
Симптомы токсоплазмоза

Симптомы токсоплазмоза

Однако, несмотря на всю коварность болезни, все же кое-какие признаки заболевания имеются, и каждая беременная женщина должна о них знать.

Токсоплазмоз у беременных протекает точно так же, как и у не беременных женщин. Могут наблюдаться следующие симптомы:

  • быстрая утомляемость;
  • раздражительность;
  • головные боли.

Но такие симптомы, как правило, норма при беременности, и многие женщины не обращают на них никакого внимания.

Женщину должны насторожить такие симптомы и признаки болезни, как:

  • увеличение лимфатических узлов;
  • появление болей в мышцах и суставах;
  • повышение температуры.

В этом случае необходимо срочно обратиться к врачу, который назначит лечение. Даже если обследование покажет отсутствие токсоплазмоза, подобные признаки свидетельствуют о наличие другого инфекционного заболевания. В любом случае наличие таких симптомов – это не норма!

Первая встреча

Что происходит, когда в организм человека попадает токсоплазма? Через клетки тонкого кишечника она попадает в кровь, после чего распространяется по всему организму. Токсоплазма способна проникать внутрь любой клетки с целью размножения.

Когда в организм впервые попадает токсоплазмоз, человек может даже не заметить этого. В большинстве случаев болезнь проявляется бессимптомно. Максимум, что можно почувствовать во время первичного заражения, это слабость, снижение аппетита, незначительное повышение температуры и в редких случаях сыпь.

Эти симптомы длятся около недели, и проходят сами по себе, потому что иммунная система здорового человека в состоянии дать сильный ответ возбудителю. Вследствие чего организм вырабатывает антитела для борьбы с паразитом.

Совсем по-другому складывается картина, когда у заболевшего человека имеются серьёзные нарушения в иммунной системе. Это касается больных СПИДом, и тех, кто проходит курс химиотерапии. Токсоплазмоз у этой группы людей приводит к тяжёлым нарушениям ЦНС, увеличению печени и селезёнки.

Особенно опасным считается первичное заражение токсоплазмозом во время беременности. Если клетки токсоплазмы проникнут сквозь плаценту, и достигнут плода, последствия могут быть необратимыми.

Можно ли вылечить токсоплазмоз?

Если у беременной женщины имеются признаки и симптомы токсоплазмоза, и в крови обнаруживаются иммуноглобулины igg и mgg, то врач назначит дополнительное обследование. Если же после повторной сдачи анализов диагноз подтвердится, то в зависимости от сроков беременности врач примет решение о ее прерывании или назначит соответствующее лечение.

Сложность состоит в том, что лечить токсоплазмоз потребуется с применением антибиотиков, а они в свою очередь могут повлиять на развитие ребенка. Поэтому лечение такой болезни как токсоплазмоз, у беременных требует особенного подхода.

После 12 недели лечение токсоплазмоза становится возможным. Схема и порядок лечения включает в себя прием антибиотиков и фолиевой кислоты. Возбудитель при этом не уничтожается полностью, так как это невозможно, однако его активность снижается, и болезнь не прогрессирует.

Не пытайтесь лечить токсоплазмоз самостоятельно! Оптимальное лечение может назначить только врач! После рождения ребенка, его в обязательном порядке обследуют на носительство возбудителя токсоплазмоза.

Последствия токсоплазмоза при беременности

  • поражения головного мозга;
  • расстройства нервной системы;
  • нарушения зрения;
  • патологии печени и селезёнки.

Медицинская наука выявила ещё одну закономерность — при увеличении срока беременности снижаются защитные функции плаценты. Поэтому вероятность инфицирования плода в первом триместре составляет примерно пятнадцать процентов, во втором — двадцать пять и в третьем — семьдесят.

Несмотря на то что во многих случаях врождённый токсоплазмоз никак себя не проявляет сразу после рождения, в дальнейшем всё-таки могут наблюдаться умственные и психические расстройства, пороки внутренних органов и глаз, которые значительно снижают качество жизни ребёнка.

Единственной утешительной новостью может служить лишь то, что у одной женщины заразиться может лишь один ребёнок. Следующие дети будут защищены выработавшимся иммунитетом материнского организма.

Гидроцефалия
Гидроцефалия является одной из патологий при врождённом токсоплазмозе

Статистика европейских стран показывает, что врождённый токсоплазмоз регистрируют не более, чем у одного ребёнка на тысячу новорождённых. Среди них тяжёлые патологии головного мозга встречаются у каждого десятого.

Первичный токсоплазмоз во время беременности не так страшен женщине, сколько её будущему ребёнку. Тяжесть последствий зависит от того, на каком сроке беременности в организм матери попала инфекция.

Самым опасным и неблагоприятным считается первый триместр беременности и 2–3 месяца до зачатия. Когда эмбрион только начинает развиваться, токсоплазма способна нанести непоправимый вред его центральной нервной системе.

Это приведёт к аномальному развитию плода. К сожалению, в таких ситуациях медицина не может помочь. Лечить токсоплазмоз на этом этапе невозможно, так как антибиотики в этот период могут принести больше вреда, чем пользы. Именно в таких случаях врачи настоятельно советуют прервать беременность.

Даже если женщина откажется от аборта, у неё будет очень мало шансов на благополучный исход беременности. Подавляющее большинство малышей, поражённых этой инфекцией в первые месяцы своего развития, погибают ещё до рождения.

В чем опасность заражения токсоплазмозом

Заражение на втором триместре беременности более благоприятно для будущего малыша. На этом этапе уже можно проводить лечение. Хотя, ни один врач не даст полной гарантии того, что ребёнок родится здоров.

Как показывает статистика, большинство детей, заражённых токсоплазмозом в утробе матери на 4–6 месяце рождаются с серьёзными нарушениями сердечно − сосудистой и нервной систем, поражениями сетчатки глаз, печени и селезёнки.

Если наличие токсоплазмы будет обнаружено на последних месяцах вынашивания ребёнка, последствия будут не такими печальными. В этих случаях ребёнок рождается без видимых отклонений, чаще всего абсолютно здоров.

Однако со временем у него могут быть выявлены незначительные нарушения в области головного мозга и как следствие – задержка умственного развития. А потому, нельзя сказать что токсоплазмоз не оставляет после себя никаких последствий.

Автор статьи: Алла Громова

Pregnant woman with doctor .

Самые тяжелые последствия возникают, когда вероятность трансплацентарной передачи очень низка, а тяжесть обусловлена отсутствием иммунитета у эмбриона. В таком случае беременность либо самопроизвольно прерывается, либо рождается ребенок с грубой органической патологией. Это возможно в 15% случаев инфицирования в первом триместре беременности.

Во втором триместре риск заражения плода составляет 20%, он переносит острый врожденный токсоплазмоз внутриутробно и при рождении диагностируется хронический латентный или манифестный токсоплазмоз.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Тошнит на 39 неделе беременности

При хроническом латентном токсоплазмозе признаки внутриутробной инфекции выявляются либо через несколько месяцев после рождения (начальные явления хориоретинита), либо в пубертатном возрасте.

В течение первых 15 лет жизни латентный токсоплазмоз трансформируется в манифестную (клинически выраженную) форму в 60%. Проявляется в виде судорожных припадков, глухоты, хориоретинита, отставания в психическом развитии.

Если инфицирование женщины произошло в последние недели беременности (32-40), то в 65% случаев возможно рождение ребенка с симптоматикой острого врожденного токсоплазмоза (лихорадка, интоксикация, обильная сыпь, гепатоспленомегалия, желтуха, пневмония, миокардит, расстройства ЖКТ, геморрагический синдром).

Некоторые исследования при беременности

Рис. 6. На фото плод на 8 неделе беременности. Инфицирование токсоплазмами в 1 триместре беременности осложняется тяжелыми аномалиями развития и внутриутробной гибелью плода. Риск заражения плода в этот период составляет 17%.

Рис. 7. На фото плод на 12 неделе беременности. Инфицирование токсоплазмами плода на 12 — 18 неделе беременности осложняется тяжелым поражением центральной нервной системы (гидроцефалия), органов зрения и печени. Риск заражения плода в этот период составляет 25%.

Рис. 8. На фото плод на 18 неделе беременности. Инфицирование токсоплазмами плода на 18 — 24 неделе беременности осложняется патологией многих внутренних органов. При рождении у новорожденных отмечается желтуха, анемия, увеличенная печень и селезенка, тромбоцитопения. Риск заражения плода в этот период составляет 65%.

Рис. 9. На фото плод на 28 неделе беременности. Инфицирование плода токсоплазмами на поздних сроках (28 — 40 недель) осложняется глухотой и поражением органов зрения, которые проявляются через несколько лет от момента рождения. Риск заражения плода в этот период составляет 80%.

Общая профилактика токсоплазмоза

Главным профилактическим методом предотвращения инфицирования плода во время беременности является проведение предварительных анализов на токсоплазмоз до зачатия. Если при серологических исследованиях обнаруживается недавнее заражение, то с зачатием необходимо повременить в течение нескольких месяцев.

Если у женщины обнаружен иммунитет к этим паразитам, то беспокоиться не о чем. В случае отсутствия инфицирования и иммунитета будут необходимы общие профилактические мероприятия как до, так и во время беременности. Может быть пройден профилактический курс терапии Спирамицином.

Общими мерами профилактики заражения токсоплазмой являются следующие:

  • избегание контактов с кошками;
  • выполнение правил личной гигиены;
  • исключение из меню недостаточно термически обработанных мясных продуктов (токсоплазма погибает при температуре более 67 градусов и менее минус 13);
  • тщательное мытьё перед употреблением зелени, овощей, фруктов.

Иммуноглобулин igg и mgg

К сожалению, на сегодня не существует разработанной вакцины от токсоплазмоза.

Рекомендовано с целью профилактики токсоплазмоза:

  • употреблять в пищу термически обработанные мясные продукты,
  • употреблять в пищу хорошо вымытые овощи, зелень и фрукты,
  • тщательно мыть руки после работы с сырым мясом, работы с землей,
  • для детей опасность представляет игра в песочнице,
  • соблюдать правила содержания домашних животных.

Рис. 18. Обследование и лечение домашних кошек — основа профилактики токсоплазмоза.

Рис. 19. Правильный уход за домашними животными предотвратит заболевание.

Токсоплазмоз при беременности всегда пугает будущих мам. Эти страхи всегда обоснованы, так как инфекция не только поражает организм беременной, но и поражает плод. Постоянное диспансерное наблюдение у врача гинеколога-акушера, раннее выявление заболевания и проведение адекватного лечения, соблюдение правил личной гигиены и правильный уход за домашними животными предотвратят заболевание.

Какие анализы необходимы?

Как только женщина узнаёт о наступлении беременности, врачи настоятельно рекомендуют сдать кровь на TORCH инфекции. С помощью этого анализа можно выявить наиболее опасные для беременной инфекции:

  • герпес;
  • гепатит B и C;
  • краснуха;
  • цитомегаловирус.

Этот анализ даст представление о том, есть ли у женщины иммунитет к токсоплазмозу. Расшифровывать полученный результат можно самостоятельно. Анализ показывает два вида иммуноглобулина: IgM и IgG. Показатель IgM − это наличие токсоплазмоза в крови, IgG – наличие иммунитета к нему.

Как защититься от токсоплазмоза

Соответственно, если IgM − положительный, а IgG – отрицательный это значит что в организм впервые попала инфекция. Но чтобы узнать, как давно это произошло, нужно будет сделать ещё несколько анализов.

Если оба показателя отрицательные − беременная находится в группе риска. Так как ещё ни разу не сталкивалась с болезнью. В этом случае необходимо тщательное наблюдение со стороны врачей и строгое соблюдение всех мер профилактики заболевания.

Если два показателя положительные – бояться нечего. Это указывает на то, что заболевание давно перешло в хроническую форму. Хронический токсоплазмоз при беременности неопасен, так как иммунитет к нему выработался и надёжно защищает будущего малыша от негативных последствий.

В случае если у женщины не обнаружены антитела к токсоплазмозу, анализ нужно проводить каждый месяц. Если, несмотря на осторожность, женщина заболела во время беременности токсоплазмозом, лечение подразумевает использование сильнодействующих антибиотиков.

Токсоплазмоз: особенности заболевания

Характеристика паразитарного заболевания

Токсоплазмоз представляет собой паразитарное заболевание, которое может поражать как организм человека, так и животного. Вызывают развитие этой патологии паразиты, а основным источником их проникновения в организм человека обычно становятся такие животные, как кролики, кошки и грызуны.

Проникновение паразита в организм человека происходит при непосредственном контакте с источником заражения. Попадание токсоплазмы в организм человека сопровождается появлением определенной симптоматики, которая часто напоминает обычную простуду.

Токсоплазмоз является опасным заболеванием, распространение которого невозможно при тесном контакте здорового человека с больным.

В том случае, если заболевание является врожденным, что чаще всего происходит гибель плода в утробе матери еще до его рождения. В том случае, если ребенку удается выжить, то заболевание поражает органы зрения, нервную систему и другие органы.

Токсоплазмоз может протекать как в острой форме, так и хронической. Чаще всего выявляется именно хроническое заболевание, которое сопровождается проявлением определенной симптоматики. После болезни у человека вырабатывается иммунитет и в последующем развитие патологии просто невозможно.

Способы заражения

Причины возникновения заболевания

Часто причиной заражения токсоплазмозом становиться тесный контакт женщины с котом либо собакой. Однако, в некоторых ситуациях у будущих мамочек отсутствовал такой контакт с животными, а при проведении исследования у нее был выявлен токсоплазмоз.

Заражение токсоплазмозом может произойти следующими способами:

  • контакт с фекалиями животных либо с землей, в которой присутствуют испражнения кошки либо собаки
  • питье загрязненной воды, в которую попали фекалии животного
  • употребление загрязненного мяса, которое не прошло соответствующей обработки
  • заражение матерью ребенка во время беременности и родовой деятельности

Содержание дома кошек либо собак необязательно приведет к тому, что его хозяева заразятся токсоплазмозом.

Ни в коем случае не стоит пробовать перед приготовлением свежее мясо либо фарш, поскольку споры возбудителя сохраняют свою жизнеспособность на таких изделиях, которые не прошли тепловую обработку.

Первый триместр беременности является одним из самых важных периодов беременности, поскольку в это время происходит закладка и формирование всех органов и систем.

Впервые 12 недель беременности происходит развитие печени, почек и иных частей тела. При проникновении вредителя в организм в этот период повышается угроза развития врожденных аномалий у плода.

Прогрессирование токсоплазмоза у будущей мочки до 30 недель может спровоцировать поражение органов зрения и головного мозга.

Токсоплазмоз может привести к:

  • полной слепоте
  • гидроцефалии
  • недоразвитию головного мозга и катаракты

При тяжелой форме патологии может наблюдаться поражение таких органов, как:

  • печень
  • селезенка
  • органы пищеварения
  • система кроветворения

При прогрессировании токсоплазмоза в организме беременной женщины может произойти выкидыш либо начнутся преждевременные роды. Еще совсем недавно выявление токсоплазмоза считалось основным показанием для прерывания беременности, однако, сегодня подход к этой проблеме изменился.

На сегодняшний день женщина с такой патологией находится на индивидуальном контроле, нуждается в проведении клинического исследования и дальнейшая тактика ведения беременности определяется ее сроком.

Симптоматика

Токсоплазмоз: симптомы во время беременности

Беременность является тем периодом, который сопровождается снижением защитных функций организма. Именно по этой причине во время вынашивания ребенка женщина подвержена проникновению в организм различных патогенных микроорганизмов и развитию тяжелых заболеваний.

Чаще всего токсоплазмоз сопровождается отсутствием симптоматики либо наблюдаются незначительные изменения в общем самочувствии женщины. Обычно появление первых признаков патологи происходит через 1-3 недели после попадания возбудителя в организм.

Симптомы токсоплазмоза вряд ли можно назвать специфическими, поскольку они могут наблюдаться при развитии в организме женщины иных патологий:

  • повышенная утомляемость организма
  • постоянное чувство слабости
  • подъем температуры тела
  • увеличение размеров лимфатических узлов
  • отсутствие аппетита и отказ от еды
  • проблемы со сном
  • увеличение размеров печени

Кроме этого, появление дополнительных признаков зависит от того, какой орган женщины подвергся поражению. Чаще всего может наблюдаться развитие воспалительного процесса в легких, а также различных изменений в головном мозге и клапанах сердца.

Анализ крови на токсоплазмоз: норма и отклонение от нормы

Токсоплазмоз несет существенную угрозу в том случае, если заражение происходит именно в период вынашивания ребенка. При прогрессировании патологии еще до времени зачатия это не окажет никакого влияния на развивающийся плод.

Оптимальным вариантом является проникновение паразита в организм женщины хотя бы за 5-6 месяцев до наступления беременности. Именно такой период времени необходим для того, чтобы произошла выработка защитных тел для борьбы с паразитом.

Можно ли вылечить токсоплазмоз

Обычно анализ крови показывает присутствие в крови следующих иммуноглобулинов:

  • IgG –женщина переболела токсоплазмозом очень давно, и у нее выработался иммунитет.
  • IgM – проникновение паразита в женский организм произошло совсем недавно и обязательно требуется помощь специалиста.
  • IgM и IgG — такой результат свидетельствует о том, что заражение организма произошло в течение года. В такой ситуации рекомендуется повторить исследование спустя несколько недель. В том случае, если будет выявлен рост IgG, то это является поводом для обязательного визита к врачу.

Женщина во время беременности, которая имеет склонность к развитию такой патологии, обязательно должна помнить о методах диагностики на разных этапах. Оптимальным вариантом является планирование беременности и прохождение исследования на токсоплазмоз еще до зачатия.

  • Проникая в полость тонкого кишечника человека, ооцисты (контакт с кошачьими испражнениями, землей или песком) или цисты паразита (недостаточно термически обработанные мясные продукты) внедряются в слизистую оболочку его нижних отделов.
  • Далее ооцисты или цисты по лимфатическим путям проникают в мезентериальные (брыжеечные) лимфоузлы, в которых развиваются инфекционные гранулемы.

Лимфоузлы значительно увеличиваются в размерах.

  • Проникая в кровь, паразиты распространяются по всему организму. В местах их внедрения (печени, селезенке, лимфатических узлах, нервной системы, глазах, миокарде и скелетных мышцах) образуются скопления токсоплазм в виде цист. Воспалительные гранулемы, которые возникают в местах скопления возбудителей, постепенно разрушают ткани.
  • При завершении инфекционного воспаления в местах разрушенных участков (некроза) выпадают известковые соли (кальцификаты).
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Гарднерелла и уреаплазма: лечение

Токсоплазмоз у беременных женщин может протекать в форме носительства, иметь латентное (скрытное) течение, иметь острое или подострое течение, приобретать хроническое течение с периодическими обострениями. Заболевание чаще всего протекает доброкачественно.

Лечение

Для лабораторной диагностики токсоплозмоза обычно используют серологические реакции:

  • реакцию непрямой иммунофлюоресценции (или РНИФ) и
  • иммуноферментный анализ (ИФА).

С помощью серологических методов в крови беременной определяют наличие/отсутствие иммуноглобулинов класса М и G (антитела к токсоплазмам IgM и IgG).

Диагноз подтверждают нарастающие и высокие титры иммуноглобулинов в динамике (исследования повторяют дважды с промежутком в 2-4 недели). Если отмечается повышение титров в 4 раза или обнаруживаются иммуноглобулины класса М и G (IgM и IgG), то говорят о свежей инфекции.

Антитела класса IgM сохраняются в крови до 6-го месяца от инфицирования, тогда как IgG образуются с 6-8 недели заражения и свидетельствуют о нестерильном иммунитете или хроническом токсоплазмозе

Для подтверждения диагноза необходимо сравнение серологических реакций в динамике, то есть повторяют исследования крови женщины через 2-4 недели.

  • Если у беременной IgG и IgМ не обнаружены – это значит, что она не была заражена токсоплазмами вообще, следовательно, сохраняется риск инфицирования во время беременности,
  • При обнаружении IgG {amp}lt; 40 Ед/мл – носительство токсоплазм, риска инфицирования плода нет.
  • В случае обнаружения IgG {amp}gt; 200 Ед/мл, но отсутствуют IgМ, как и нет нарастания титра антител в динамике – ситуация свидетельствует о хроническом приобретенном токсоплазмозе. В том и другом случае беременность сохраняется, специфического антипаразитарного лечения не проводят.
  • Если обнаруживаются антитела класса G и М и отмечается их нарастание в динамике, решается вопрос о дальнейшем пролонгировании беременности.

Необходимость пренатальной диагностики (кордоцентез – исследование пуповинной крови, амниоцентез – исследование околоплодных вод)  при дальнейшем обследовании беременной:

  • острый токсоплазмоз у женщины плюс данные УЗИ плода, подтверждающие его поражение (абсолютное показание);
  • острый токсоплазмоз женщины плюс «нормальные» показатели УЗИ плода (относительное показание).

В случае выявления фетальной инфекции и УЗ-признаков повреждения плода беременность необходимо прервать. Если УЗ-признаки повреждения плода не обнаружены, назначается как антенатальная, так и постнатальная (после рождения) терапия.

Лечение токсоплазмоза у беременных осуществляет акушер-гинеколог совместно с инфекционистом.

Этиртропная терапия (направленная на изгнание токсоплазмы из организма), проводится при выявлении острого, подострого и иннаппарантного (клиника отсутствует, на лабораторно токсоплазмоз подтвержден) токсоплазмоза.

Хронический токсоплазмоз лечится по строгим клиническим показаниям или до, или после беременности. Если у женщины нет жалоб и клинических показаний (в случае перенесенного токсоплазмоза до беременности), они не нуждаются в терапии и расцениваются как здоровые. Терапию проводят не раньше 12-16 недель гестации.

Этиотропное лечение включает назначение антипротозойных (антипаразитарных) препаратов группы пириметамина (фансидор и ровамицин). В состав фансидора входят сульфадоксин и пириметамин. Лечение проводится в 2-3 цикла (по 1 таблетке раз в 3 дня, всего 8 таблеток на цикл), перерыв между циклами 30 дней.

На весь период беременности назначается прием фолиевой кислоты (из-за угнетения кроветворения). В случае непереносимости средств группы пириметаминов показан прием ровамицина, в состав которого входит спирамицин.

Цикл лечения продолжается 7 дней, прием ровамицина по 1 таблетке трижды в день, затем недельный перерыв, всего 2 цикла.

В зависимости от срока гестации целесообразно проводить не менее 2 полных (по 2-3 цикла) курсов этиотропной терапии с промежутками между ними в 1-1,5 месяца.

Антипротозойная терапия проводится под еженедельным контролем ОАК и ОАМ.

Лечение беременной снижает риск повреждения плода на 50-60%.

Последствия токсоплазмоза при беременности

При инфицировании плода природой запускается механизм самоликвидации, который заканчивается выкидышем. Но современная медицина имеет достаточно возможностей для сохранения беременности. Поэтому в этом случае имеют большое значение точная своевременная диагностика, комплексное лечение и регулярные обследования.

Токсоплазмоз может быть диагностирован в результате так называемых серологических тестов. Серологические исследования являются методами определения появления антител в крови в ответ на инфицирование.

Также подозрением на токсоплазмоз может быть обнаруженное аномальное развитие плода при УЗИ. При постановке на учёт в женскую консультацию должны быть проведены подобные исследования. В дальнейшем рекомендуется их повторять в зависимости от результатов предыдущих анализов ежемесячно или потриместрово.

Цель серологических исследований — определить периода заражения (до или после беременности). Если тесты показывают на недавнее инфицирование при беременности, то риск заражения плода велик. Первичное исследование проводится в обычной лаборатории.

Их результатом является определение наличия IgM-антител и IgG-антител. Если результаты на эти антитела отрицательные, то инфицирование отсутствует. Если наблюдаются только IgG-антитела, то заражение происходило задолго до беременности, и у женщины выработался иммунитет к токсоплазме.

В обоих случаях дополнительные исследования не требуются.При первичном заражении токсоплазмой происходит резкая выработка организмом IgM-антител с последующим снижением и медленная IgG-антител

Если у беременной обнаруживают IgM-антитела, то женщина попадает в группу риска. В таких случаях будущая мама подлежит диспансеризации, углубленному серологическому обследованию, наблюдению за реакцией организма в динамике, профилактике и лечебному воздействию.

Дополнительно к обычному тесту на антитела проводят тест на авидность. Этот тест даёт дополнительную информацию для оценки давности заболевания. Такие исследования могут проводиться только в специализированных референс-лабораториях.

Нужно заметить, отрицательные результаты по IgM-антителам с высокой точностью говорят о том, что беспокоиться по поводу токсоплазмоза не стоит. Наличие же IgM-антител совсем не означает, что произошло заражение плода.

Это может происходить из-за того, что такие антитела могут находиться в крови на протяжении полутора лет после заражения. К тому же половина позитивных результатов по IgM-антителам оказываются ложными, что связано с несовершенной диагностикой.

Для достоверной интерпретации серологических исследований врач использует полную клиническую картину, включая результаты УЗИ и амниоцентеза (процедура исследования околоплодных вод для изучения пороков развития у плода).

Способы заражения

Особенности лечения токсоплазмоза при беременности

Токсоплазмоз во время беременности является одной из сложных патологий, лечение которой может вызывать множество трудностей у гинекологов. Это связано с тем, что лечению поддается лишь определенная стадия болезни, при которой паразит еще не покрылся защитной капсулой.

В том случае, когда паразиту удается спрятаться в оболочке, возникают трудности с лечением заболевания, поскольку лекарственные препараты не способны оказывать на него никакого воздействия.

Кроме этого, особое внимание при устранении патологии обращается не только на стадию болезни, но и на срок беременности и присутствие каких-либо отклонений у плода.

В первые 12 недель беременности риск передачи плоду врожденного токсоплазмоза минимален, однако, присутствует высокая угроза различных нарушений органов и тканей.

Больше информации о токсоплазмозе можно узнать из видео.

В том случае, если проведенное УЗИ покажет инфицирование плода и присутствие признаков поражения, то, скорее всего, женщине предложат искусственное прерывание беременности.

Если женщина принимает решение оставить ребенка, то дальнейшее лечение проводится с применением:

  • Ровамицина
  • Пиремитамина
  • Сульфаниламидов
  • Фолиевой кислоты

Лечение такого заболевания во время беременности должно проводиться только под контролем врача, а от любого самолечения следует отказаться.

Профилактика

В том случае, если будущая мамочка никогда не болела токсоплазмозом, то при соблюдении определенных правил у них есть возможность им не заразиться.

Для этого необходимо просто соблюдать определенные правила личной гигиены:

  • Полностью отказаться от употребления не прошедшего термической обработки мяса животных. Опасность для беременных женщин может представлять такое блюдо, как суши, поскольку в их ингредиентах могут присутствовать сырые продукты, способные вызвать токсоплазмоз.
  • Не стоит пробовать сырой фарш перед его приготовлением.
  • После тесного контакта с домашними животным, уборки их туалета, приготовления блюд из мяса и работы с землей следует обязательно мыть руки.
  • Необходимо обязательно мыть овощи и фрукты перед их употреблением.
  • По возможности обследовать своего домашнего питомца на токсоплазмоз и при положительном результате отвести его к родителям либо родственникам

Соблюдение таких правил позволит избежать развития токсоплазмоза во время беременности и тем самым уберечь ребенка от развития многих патологий.

В том случае, если произошло повторное заражение организма, то оно не представляет никакой угрозы ни для ребенка, ни для будущей мамочки.

  1. Токсоплазма способна поражать органы пищеварительного тракта и нервной системы.
  2. При попадании в организм в первую очередь микроорганизмы оказываются в тонком кишечнике, откуда они могут мигрировать в другие органы.
  3. Токсоплазма может поражать печень, поджелудочную, в ряде случаев инфекция способна достигать мозга.

Стоит отметить, что активность и тяжесть поражения инфекцией в большой степени зависит от состояния иммунитета человека. Токсоплазмоз становится особенно активен при низком иммунитете, поэтому чаще всего данное заболевание развивается у людей с иммунодефицитом.

О чём нужно помнить будущей маме

Исходя из этого, все, кто не контактировал с возбудителем токсоплазмоза, и ждёт ребёнка, должны быть предельно осторожными. Чтобы не подвергать риску здоровье будущего малыша.

Для этого потребуется выполнять ряд рекомендаций:

  • Полностью исключить контакт с кошками. Это касается дворовых и бездомных котов. Если женщина долгое время жила с котом, который не бывает на улице, избавляться от него не стоит. Достаточно будет ежедневно менять ему туалет. Делать это нужно в перчатках. Лоток желательно обрабатывать кипятком. Очень важно не кормить кота сырым мясом, чтобы не заразить его токсоплазмозом.
  • Чтобы предотвратить заражение, особое внимание нужно уделять приготовлению еды. Все овощи и фрукты должны быть тщательно вымыты. Разделочные доски, ножи и все, что прикасается к сырому мясу должно быть обработано кипятком после использования. Ни в коем случае не нужно пробовать сырой фарш или плохо прожаренное мясо. Прикасаться к сырому мясу нужно только в перчатках.
  • Не есть плохо приготовленное мясо, сырые яйца и не пастеризованное молоко. Не питаться в сомнительных заведениях.
  • Тщательнейшим образом следить за чистотой в доме и гигиеной.
  • Не прикасаться голыми руками к земле.

Отсюда следует вывод, что лучшее средство от токсоплазмоза и его последствий – завести себе пушистого друга. Врачи даже рекомендуют заводить котов в семье, где растут маленькие дети. Это правило особенно актуально для девочек, так как приобретённый в детстве иммунитет к токсоплазмозу поможет избежать многих проблем в будущем.

Врожденный токсоплазмоз

Сроки беременности и опасность токсоплазмоза

Врожденный токсоплазмоз составляет 1 — 8 больных на 1000 живых новорожденных.

Инфицирование беременных на ранних сроках или незадолго до беременности опасно в связи с возможностью поражения токсоплазмами плодного яйца, что приводит к выкидышу, мертворождению, рождению детей с пороками развития, гепатоспленомегалией и др.

При бессимптомно протекающей инфекции у беременной в период подавления иммунитета может наступить реактивация токсоплазмоза. Токсоплазмы из псевдоцист и цист активизируются и проникают в кровь, откуда через плаценту попадают в организм плода, поражая его на любой фазе его развития.

Инфицирование плода на поздних сроках беременности приводит к рождению детей, симптомы токсоплазмоза у которых в виде глухоты и поражения органов зрения проявляются через несколько лет от момента рождения.

Врожденный токсоплазмоз протекает либо в виде острого заболевания, либо сразу может принимать латентное или хроническое течение.

Острая форма врожденного токсоплазмоза протекает тяжело. Интоксикация, лихорадка, высыпания на коже (экзантема), поражение многих внутренних органов, глаз, центральной нервной системы и увеличение лимфатических узлов — основные клинические проявления заболевания.

В некоторых случаях острота процесса постепенно стихает и болезнь приобретает хроническое течение. В этот период заболевание проявляется признаками поражения центральной нервной системы — отставанием умственного развития, парезами, параличами, эпилептиформными припадками, хориоретинитом.

Рис. 10. Сыпь у новорожденного при токсоплазмозе (экзантема новорожденных).

Рис. 11. Врожденный токсоплазмоз. Размеры увеличенной печени и селезенки отмечены фломастером.

Рис. 12. Увеличение печени при врожденном токсоплазмозе часто сопровождается желтухой.

Рис. 13. Гидроцефалия — порок развития нервной системы при токсоплазмозе.

Рис. 14. На фото проявления врожденного токсоплазмоза — гидроцефалия.

Рис. 15. На фото проявления врожденного токсоплазмоза — микрофтальмия.

Рис. 16. Последствия врожденного токсоплазмоза — патология органов зрения.

Вопрос прерывания беременности

При инфицировании беременных на ранних сроках или незадолго до беременности, при наличии признаков реактивации ранее приобретенного токсоплазмоза, при большом риске рождения ребенка с патологией органов зрения и грубыми органическими поражениями центральной нервной системы, ставится вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям.

При инфицировании токсоплазмами во 2 и 3 триместрах, беременные женщины подлежат лечению.

Последствия токсоплазмоза при беременности

У беременных с хроническим течением заболевания или носительством токсоплазм опасность заражения плода отсутствует.

Рис. 17. Профилактика токсоплазмоза и диспансерное наблюдение беременных женщин — залог рождения здорового малыша.

Adblock
detector