Сифилис - Лечение кожи

Сроки возникновения локальных рецидивов рака молочной железы

Частота развития

В первые 5 лет, прошедших после мастэктомии без использования дополнительных методов лечения лишь у 60% женщин не появляется новых признаков заболевания. Если проведена только операция, вероятность рецидива рака молочной железы максимальна в первые 2 года после нее и составляет почти 10%.

Исследователи изучили данные историй болезни почти 37000 пациенток и выяснили, что чаще всего развиваются рецидивы при 1 стадии онкозаболевания, так как в этом случае нередко не применяется радикальная операция, а также последующее лечение гормональными средствами.

Общая частота рецидивирования и смертность продолжает оставаться на высоком уровне в течение 10 лет, причем значительный процент случаев происходит в первые 5 лет после лечения. Если у пациентки не были вовлечены подмышечные лимфоузлы (1-я стадия), но она не получала гормональную терапию, вероятность возвращения болезни в течение 10 лет после операции составляет 32%.

В отличие от других форм рака, злокачественная опухоль молочных желез не считается вылеченной, если в течение ближайших 5-ти лет не появилось новых признаков патологического процесса. Рецидив может возникнуть и через 10, и через 20 лет после первоначального диагноза, однако такая вероятность со временем снижается.

МСА (муциноподобный рако-ассоциированный антиген)

Норма ─ до 5 нг/мл. Это гликопротеин, онкофетальный белок. Повышается у 50% женщин с раком молочной железы.

Биологический период полужизни маркера от 2 до 8 дней. Основные причины повышения:

  • рак груди;
  • онкология эндометрия и яичников;
  • колоректальный рак;
  • опухоль желудка.

Показаниями к обследованию является оценка эффективности и качества лечения при раке молочной железы. Онкомаркер РЭА обладает низкой специфичностью и чувствительностью, поэтому его не используют для диагностики рецидивов опухоли.

В отдельных случаях РЭА может наблюдаться при аутоиммунных заболеваниях, острых воспалительных процессах, хронических заболеваниях ЖКТ и легких.

Сроки возникновения локальных рецидивов рака молочной железы

Норма ─ 11 Ед/мл. Обладает большой чувствительностью, но в то же время меньшей специфичностью, в сравнении с СА 15-3. Он эффективен для оценки прогноза заболевания, при мониторинге рецидивов.

Увеличение показателей онкомаркера:

  1. Рак груди ─ от 5 до 80%.
  2. Метастазы в близлежащие органы ─ до 75%.
  3. Мастопатия и доброкачественная патология ─ незначительное повышение.
  4. Вторая половина беременности ─ показатели нормы могут увеличиться в три раза.

Среди всех выделенных антигенов, онкомаркер молочной железы СА 15-3 наиболее часто используется, и имеет ведущее диагностическое значение.

Незначительное повышение маркеров может наблюдаться при сопутствующей соматической патологии.

Женщина должна знать и помнить, что этапы исследования при подозрении на рак молочной железы ─ это:

  • первичный клинический осмотр;
  • маммография;
  • УЗИ;
  • цитологическое исследование.

Именно эти методы являются основой в постановке диагноза.

Факторы риска

Рецидивирующее течение при новообразованиях груди возникает в том случае, если клетки первичной опухоли сохраняются в этой области или других участках тела. Позднее они вновь начинают делиться и образуют злокачественный очаг.

Химиотерапия, облучение или гормональные препараты, применяемые после первичной диагностики рака, используются для уничтожения возможно оставшихся после операции злокачественных клеток. Однако в некоторых случаях такое лечение оказывается неэффективным.

Иногда оставшиеся раковые клетки годами находятся в неактивном состоянии. Затем они начинают вновь расти и распространяться.

Причины рецидива рака молочной железы неясны, но замечена связь такого состояния с различными характеристиками опухоли. Выявлен ряд общих факторов, которые могут помочь предсказать вероятность возобновления заболевания.

Индикаторы риска:

  • Вовлечение лимфатических узлов

Распространение опухоли в подмышечные и иные лимфоузлы при первичном диагнозе, большое количество пораженных лимфатических узлов. Если лимфоузлы не были вовлечены, это означает благоприятный исход для пациентки.

Чем больше размер исходного новообразования, тем выше риск рецидивирования. Особенно часто в таких случаях возникает рецидив после частичного удаления железы и связанных с ней лимфоузлов.

Это оценка опухолевых клеток под микроскопом. Имеется 3 основных характеристики, определяющих злокачественность рака груди: скорость деления клеток, их гистологический тип (протоковая карцинома более агрессивна, чем тубулярная опухоль), изменение размера и формы клеток.

Этот ген контролирует образование белка, способствующего росту раковых клеток. При обнаружении такого протеина необходим более тщательный контроль после операции для раннего выявления предраковых изменений в оставшихся клетках и своевременного лечения.

Пациенткам с высоким уровнем HER2/neu требуется иммунотерапия препаратом трастузумаб (Герцептин), часто в сочетании с дополнительной химиотерапией. Герцептин назначается также при неэффективности химиопрепаратов или гормональных средств.

Наличие опухолевых клеток в сосудах опухоли повышает риск рецидивирования.

  • Статус гормональных рецепторов

Если опухоль имеет рецепторы к эстрогену (ER ) или прогестерону (PgR ), риск рецидивирования на фоне дополнительной терапии ниже.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Рецидив молочницы дифлюкан

Это важный прогностический фактор. Белок Ki-67 образуется при делении клеток. Повышение его концентрации ассоциировано с более высокой частотой рецидивирования и сокращением продолжительности жизни.

Группа низкого риска

Эксперты международной группы по изучению рака груди установили, что при положительном ER- или PgR-статусе пациентка может быть отнесена к группе низкого риска по рецидивированию при соблюдении следующих условий:

  • рак не распространился на лимфоузлы;
  • опухоль меньше 2 см в диаметре;
  • ядра раковых клеток небольшого размера, мало изменены по цвету и другим характеристикам по сравнению с нормальными (высокодифференцированные опухоли);
  • отсутствует инвазия опухоли в кровеносные сосуды;
  • отсутствует ген Her2/neu.

Даже для небольших опухолей, отнесенных к категории самого низкого риска, при отсутствии дополнительной терапии 10-летний риск рецидивирования составляет 12%.

Способы определения онкомаркеров

Материал для диагностики ─ сыворотка крови. Используют два основных лабораторных метода определения онкологических маркеров.

ИФА (иммуноферментный анализ). Он основан на химической реакции взаимодействия антитело – антиген. К молекуле антитела присоединяют молекулу фермента. Это своего рода метка, по которой следят за компонентами реакции.

Процесс исследования полностью автоматизирован. В иммуноферментном анализаторе устанавливается программа: сколько сывороток, и какие методы определения.

ИХЛА (иммунохемилюминисцентный анализ). Метод основан на иммунных реакциях антитела и антигена (клеточное свечение). Чувствительность теста составляет 90%. При биохимической реакции выделяемая энергия превращается в световое излучение.

Связанный антиген с хемилюминисцентной меткой изменяет свое энергетическое состояние. Концентрация онкомаркеров в исследуемом объекте определяется по интенсивности сигнала и светосуммы. Этот экспресс-метод позволяет определить маркеры в сверхнизких концентрациях.

Как избежать рецидива рака молочной железы?

Полностью обезопасить пациентку от этого современная медицина не в состоянии.

Тем не менее, многие исследования показали, что профилактика рецидива может осуществляться с помощью дополнительной гормональной терапии. Она уменьшает вероятность возвращения заболевания по крайней мере на 30% и существенно повышает показатели долгосрочной выживаемости.

Для дополнительной (адъювантной) гормонотерапии используются антиэстрогены (Тамоксифен) и ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол и экземестан). Преимущество отдается последней группе препаратов. Они назначаются после операции.

Чтобы не допустить повторного развития онкозаболевания, после хирургического вмешательства также должна быть проведена современная химиотерапия.

Ранние рецидивы после операции у больных раком молочной железы представляют особый клинический интерес. С одной стороны, ранние рецидивы после операций всегда вызывают сомнение в отношении радикальности выполненного хирургического вмешательства.

С другой стороны, возникновение рецидива в ранние сроки после операции на фоне проводимой адъювантной терапии может являться показателем устойчивости опухолевых клеток к проводимому лекарственному и лучевому лечению, что требует пересмотра режимов стандартной терапии и выработки индивидуального, нередко нестандартного лечебного подхода.

Мы изучили срок возникновения ЛР как самостоятельный прогностический фактор у 116 пациенток с первично-операбельным РМЖ (T1-3N0-1 стадии), получивших лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1990 по 2006 г.

ЛР возникли в срок от 4 мес до 10 лет после радикальной операции (мастэктомии в модификации по Маддену или радикальной резекции молочной железы со стандартной аксиллярной лимфаденэктомией).

Среднее время возникновения локальных рецидивов составило 41,4±2,6 мес (от 4 мес до 10 лет). Максимальный риск возникновения ЛР нами отмечен на 2-м году после операции (29,3%) и минимальный — на 7-м году (1,7%). В срок до 5 лет реализовалось большинство ЛР (79,3%; рис. 8).

Рис. 8. Частота возникновения ЛР в различные сроки после операции.

По сроку возникновения локальных рецидивов мы разделили пациенток на 3 условные группы: группу раннего ЛР (рецидив возник в срок до 30 мес после операции) — 54 случая, 46,6%; промежуточную группу (рецидив от 30 до 60 мес после операции) — 38 больных, 32,8%;

Рис. 9. Распределение больных по сроку возникновения ЛР РМЖ.

Такое распределение пациенток было неслучайным. Нами выполнен многофакторный статистический анализ, на основании которого выявлено принципиальное сходство (по факторам риска возникновения рецидивов, клинико-морфологическим проявлениям и прогнозу заболевания) характеристик пациенток со сроком возникновения ЛР до 30 мес;

Для выполнения однофакторного статистического анализа мы использовали пакет прикладных программ STATISTICA 6; непараметрические данные в зависимости от количества наблюдений анализировали с использованием теста хи-квадрат или точного критерия Фишера.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  На груди прыщи

Различия считались статистически достоверными при р{amp}lt;0,05. Многофакторный анализ выполнен по методу Байеса с анализом 60 признаков. Вычислены коэффициенты информативности Вапника-Червоненкиса.

При однофакторном анализе мы выявили факторы, коррелирующие со сроком возникновения ранних ЛР (табл. 10).

Таблица 10. Факторы, коррелирующие со сроком возникновения ЛР (однофакторный анализ; р{amp}lt;0,05)


Фактор
Доля ранних рецидивов, %
Возраст до 35 лет и старше 51 года 51,8
Менопауза 57
Размер первичной опухоли больше 2 см 59,3
IIA-В-стадия заболевания 52
РЭ(-)РП(-)-статус первичной опухоли 59,3
Только хирургическое лечение первичной опухоли 69
Редкие гистологические формы рака (медуллярный, тубулярный, слизистый) 75 (у 6 из 8 больных)

Необходимо отметить, что в результате анализа нами не отмечено статистически достоверной зависимости (р{amp}gt;0,05) срока возникновения рецидива и таких показателей, как внутрипротоковый компонент, мультицентричность опухоли, лимфоидная инфильтрация стромы опухоли, локализация опухоли, сторона поражения, степень злокачественности опухоли и наличие поражения регионарных лимфатических узлов.

При многофакторном анализе (по методу Байеса с анализом 60 признаков) выделены факторы, обладающие максимальной прогностической значимостью для риска возникновения раннего локального рецидива: рецепторный статус первичной опухоли и тактика лечения.

Рецепторный статус первичной опухоли имеет важное прогностическое значение для срока возникновения ЛР. Мы выявили отчетливое преобладание рецептороотрицательных опухолей у пациенток с ЛР: РЭ(-)-опухоли у 56,4%, РП(-)-опухоли имели 55% больных, более четверти всех пациенток имели РЭ(-)РП(-)-опухоли, РЭ( )РП( )-опухоли были диагностированы только у 16% больных.

Кроме того, при РЭ( )РП( )-статусе первичной опухоли среднее время возникновения рецидива составляет 53,9 мес, доля ранних рецидивов минимальна — 37,5%; у больных с рецептороотрицательными опухолями среднее время возникновения рецидива короче на 14 мес (39,8 мес), доля ранних рецидивов значительно выше — 59,3%, р{amp}lt;0,01 (табл. 11).

Таблица 11. Сроки возникновения ЛР при различном рецепторном статусе опухоли


 Рецепторный статус первичной опухоли


Число больных (n=101)

Средний срок рецидива, мес
Срок возникновения рецидивов, % больных

абс.
%
до 30 мес

30-60 мес
спустя 60 мес
РЭ( )РП( ) 16 15,8 53,9* 37,5* 25* 37,5*
РЭ( )РП(-) 8 7,9 45,4 37,5 50 12,5
РЭ(-)РП( ) 12 11,9 38,3 58,3 16,7 25
РЭ(-)РП(-) 26 25,7 39,8* 59,3* 14,8* 25,9*
РЭ( )РП не известны 20 19,8 42,9 30 50 20
РЭ(-)РП не известны 19 18,8 35,8 50 38,9 11,1

Необходимо отметить, что РЭ(-)-опухоли ассоциировались с другими прогностически неблагоприятными факторами: возрастом до 35 лет (р=0,03), размером опухоли более 2 см (р=0,01) и поражением аксиллярных лимфатических узлов (р{amp}lt;0,05).

опухоли небольшого размера (Т1) чаще являлись рецептороположительными (58%), а опухоли размера Т2 чаще были рецептороотрицательными (67%; р=0,02). Поражение аксиллярных лимфатических узлов также ассоциировалось с РП(-)-статусом опухоли (р=0,001).

Сроки возникновения локальных рецидивов рака молочной железы

Нами не отмечено статистической корреляции между статусом рецепторов стероидных гормонов опухоли и такими показателями, как мультицентричность, внутрипротоковый компонент, наличие раковых эмболов и лимфоидная инфильтрация стромы опухоли.

Клинические признаки

Любая пациентка, перенесшая операцию по поводу злокачественного образования груди, должна знать, как проявляется рецидив, и вовремя обращаться в таком случае к онкологу. Нужно помнить, что его симптомы могут возникнуть через много лет, когда женщина уже снята с диспансерного учета.

Признаки рецидива зависят от типа рака молочной железы.

Местный рецидив

Опухоль появляется в той же области, что и первоначально. Если была проведена лампэктомия, злокачественные клетки могут распространиться в оставшейся ткани железы. После мастэктомии новообразование может появиться в области рубца.

Симптомы:

  • неравномерная плотность железы или образование в ней «шишек»;
  • изменения кожи на груди, ее воспаление, покраснение;
  • выделения из соска;
  • появление одного или нескольких безболезненных узелков под кожей в области рубца;
  • возникновение области утолщенной кожи рядом с рубцом после мастэктомии.

Региональный рецидив

При этом раковые клетки размножаются в ближайших лимфатических узлах. Проявляется это как образование уплотнения («шишки») или отека в области под мышкой, над ключицей или на шее.

lrec_r_7.jpg

Отдаленные метастазы

Раковые клетки развиваются в других органах – костях, легких, печени, мозге. Наиболее частые признаки:

  • упорная постоянная не поддающаяся лечению боль в костях, спине;
  • постоянный кашель;
  • одышка, затрудненное дыхание;
  • потеря аппетита, снижение веса;
  • сильная головная боль;
  • судорожные припадки и другие.

Диагностика

Врач может заподозрить рецидивирование на основании клинических симптомов, данных физического обследования или маммографии. При этом дополнительно назначаются такие исследования:

  1. Визуализирующие, то есть позволяющие «увидеть» опухоль или метастазы: магнитно-резонансная, компьютерная, позитронно-эмиссионная томография, рентгенография, радиоизотопное сканирование.
  2. Биопсия с последующим гистологическим анализом: она необходима для определения, является ли новая опухоль рецидивом или другим случаем заболевания, а также для выявления чувствительности к гормональной или таргетной терапии.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Рецидив депрессии причины

Лечение

Его варианты зависят от многих факторов, включающих размер опухоли, ее гормональный статус, ранее перенесенные вмешательства, общее состояние организма, а также цели лечения и предпочтения пациентки.

При местном рецидивировании требуется хирургическое лечение. Так как оно обычно возникает после органосохраняющей операции, пациентке выполняется удаление всей железы. После ранее выполненной мастэктомии проводится удаление опухоли с частью окружающих здоровых тканей. Также иссекаются подмышечные лимфоузлы.

Облучение рекомендуется лишь в том случае, если оно не проводилась ранее. Назначается химио- и гормональная терапия.

Лечение регионального рецидивирования комбинированное. Оно включает удаление опухолевого очага,  пораженных лимфоузлов, облучение, химиотерапию, использование гормональных препаратов.

При лечении отдаленных метастазов хирургические операции обычно не используются, так как опухолевые очаги появляются сразу в нескольких органах. Используется химиотерапия, облучение или гормонотерапия. Цель такого вмешательства – продлить жизнь пациентке и ослабить проявления болезни.

На этой стадии рекомендуется часто оценивать эффективность лечения и влияние его на качество жизни женщины. В это время пациентка должна больше заботиться о себе:

  • правильно питаться;
  • достаточно отдыхать;
  • получать эмоциональную поддержку от близких;
  • спланировать действия в случае ухудшения здоровья.

В какой-то момент врач может рекомендовать пребывание в хосписе. Цель этого – сделать жизнь пациентки как можно более комфортной, а медицинский уход за ней – наиболее квалифицированным.

Таргетная терапия

Новое направление в лечении рецидивирования рака груди – таргетная терапия. Она может применяться при любой распространенности опухолевого процесса и хорошо комбинируется с химиопрепаратами.

Препарат Герцептин применяемый при таргентной терапии рака молочной железы

От 20 до 30% всех случаев новообразований груди сопровождаются присутствием гена HER2, обеспечивающим быстрый рост злокачественных клеток. Поэтому были разработаны специальные препараты, направленные против этого механизма опухолевого роста:

  • Герцептин (трастузумаб) – препарат, который распознает и связывается с HER2-позитивными (раковыми) клетками. Его эффекты включают подавление клеточного роста и их гибель. При рецидивирующем течении рака Герцептин может быть использован как монопрепарат или в комбинации с химиотерапией даже при отдаленных метастазах. Даже в виде монотерапии он позволяет излечить до 15% рецидивов HER2-положительных опухолей.
  • Тайкерб (лапатиниб) применяется в комплексной терапии и профилактике HER2-положительного метастатического рака груди. В сочетании с химиотерапевтическим препаратом Кселода (капецитабин) он увеличивает время до развития рецидива опухоли.
  • Авастин (бевацизумаб) – препарат нового типа, подавляющий образование в опухоли новых кровеносных сосудов. Злокачественные клетки перестают получать нужное количество кислорода и питательных веществ и погибают. Доказан положительный эффект этого препарата при любом типе рецидивирования рака груди при сочетании его с химиотерапевтическими средствами. Плюсом этого средства является возможность его применения при HER2-негативных опухолях.

Перечисленные ниже способы терапии рецидивирующего рака груди пока проходят стадию клинических испытаний. Активно идут исследования в таких направлениях:

  • действие ингибиторов эпидермального фактора роста (аналогов Герцептина);
  • новые химиотерапевтические препараты;
  • фотодинамическая терапия.

Прогноз

Предсказать исход заболевания довольно сложно. Он зависит как от характеристик вновь образовавшегося очага, так и от состояния организма, возраста пациентки, сопутствующих заболеваний и многих других факторов.

Наиболее благоприятен для пациенток прогноз при локальном рецидиве рака молочной железы. При полноценной терапии и отсутствии поражения лимфоузлов в течение ближайших 5-ти лет после повторной операции живут как минимум 60% больных.

Сроки возникновения локальных рецидивов рака молочной железы

Выживаемость при рецидиве рака молочной железы с отдаленными метастазами обычно составляет не более 3 лет.

Калькулятор риска

Этот калькулятор риска рецидивирующего течения определяет его вероятность  на основе степени злокачественности опухоли и вовлечения лимфатических узлов.

Степень злокачественности:

  • I – 6 баллов;
  • II – 12 баллов;
  • III – 18 баллов.

Вовлечение лимфоузлов:

  • Нет – 6 баллов;
  • Есть – 12 баллов.

Инвазия в кровеносные или лимфатические сосуды:

  • Нет – 4 балла;
  • Есть – 8 баллов.

Разумеется, подобный подсчет не является абсолютно точным. Однако он помогает убедиться в необходимости тщательного наблюдения у онколога даже после проведенного лечения по поводу первичной опухоли.

О возможностях ранней диагностики и выявления предрасположенности к раку груди, читайте в статье: «Онкомаркеры рака молочной железы».

Adblock
detector