Сифилис - Лечение кожи

Код МКБ A50 | Врожденный сифилис

КЛАССИФИКАЦИЯ СИФИЛИСА

        В настоящее время в России используется международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая не всегда адекватно отражает клинические формы заболевания.

Так, A51. 4 (другие формы вторичного сифилиса) включает раннее поражение нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

Также нет разделения асимптомного нейросифилиса на ранний и поздний, вследствие чего все больные с бессимптомным течением нейросифилиса независимо от давности заболевания относятся к позднему сифилису (А52.

2). Следует отметить, что шифр МКБ-10, оканчивающийся цифрой 9 (A50.

9; A51. 9, А52.

9 и А53. 9), а также А50.

2 и А50. 7 отражают формы инфекции, не подтвержденные лабораторными методами диагностики, являясь «корзиной, в которую сбрасываются неправильно оформленные извещения».

  • А50 Врожденный сифилис
  • А50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами
  • А50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый

Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным результатом при исследовании цереброспинальной жидкости, проявившийся в возрасте до двух лет.

  • А50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный

Врожденный сифилис БДУ (без дополнительных уточнений), проявившийся в возрасте до двух лет.

  • А50.3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз-Поздний врожденный сифилитический интерстициальный кератит (Н19.2).
  • Поздняя врожденная сифилитическая окулопатия (Н58.8).
  • Исключена триада Гетчинсона (А50.5).
  • А50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис)
  • А50.5 Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами

Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как позднее или проявившееся через два года или более с момента рождения.

  • А50.6 Поздний врожденный сифилис скрытый

    Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом цереброспинальной жидкости, проявившийся в возрасте двух и более лет.

  • А50.7 Поздний врожденный сифилис неуточненный- Врожденный сифилис БДУ, проявившийся в возрасте двух и более лет.
  • А50.9 Врожденный сифилис неуточненный
  • А51 Ранний сифилис
  • А51.0 Первичный сифилис половых органов
  • А51.1 Первичный сифилис анальной области
  • А51.2 Первичный сифилис других локализаций
  • А51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек
  • А51.4 Другие формы вторичного сифилиса
  • А51.5 Ранний сифилис скрытый

     Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой цереброспинальной жидкости, давностью менее двух лет после заражения.

  • А51.9 Ранний сифилис неуточненный
  • А52 Поздний сифилис
  • А52.0 Сифилис сердечно-сосудистой системы
  • Кардиоваскулярный сифилис БДУ (198.0).
  • Сифилитическая (ий):
  • А52.1 Нейросифилис с симптомами
  • А52.2 Асимптомный нейросифилис
  • А52.3 Нейросифилис неуточненный
  • А52.7 Другие симптомы позднего сифилиса
  • А52.8 Поздний сифилис скрытый

    Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой цереброспинальной жидкости, давностью два года или более после заражения.

  • А52.9 Поздний сифилис неуточненный
  • А53 Другие и неуточненные формы сифилиса
  • А53.0 Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний
  • Скрытый сифилис БДУ.

Положительная серологическая реакция на сифилис.

  • А53.9 Сифилис неуточненный

Пути заражения сифилисом

  • половой (наиболее частый и типичный путь инфицирования; заражение происходит через поврежденную кожу либо слизистые оболочки);
  • трансплацентарный (передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, ведущая к развитию врожденного сифилиса);
  • трансфузионный (при переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии);
  • контактно-бытовой (является редкостью; встречается преимущественно у детей при бытовом контакте с родителями, имеющими сифилитические высыпания на коже и/или слизистых оболочках);
  • профессиональный (инфицирование персонала лабораторий, работающего с зараженными экспериментальными животными, а также акушеров-гинекологов, хирургов, стоматологов, патологоанатомов, судмедэкспертов при выполнении профессиональных обязанностей).

      Возможно заражение сифилисом грудных детей через молоко кормящих женщин, больных сифилисом. Также к заразным биологическим жидкостям относятся слюна и сперма больных сифилисом с клиническими проявлениями соответствующих локализаций. Случаев заражения через пот и мочу не наблюдалось.

В настоящее время используют следующую классификацию.

Сифилис мкб 10

Приобретённый сифилис.

  •    Ранний сифилис: ♦первичный; ♦вторичный; ♦ранний латентный (приобретённый менее года назад).
  •    Поздний сифилис: ♦поздний латентный (приобретённый более года назад); ♦третичный (включая гуммозный, кардиоваскулярный, нейросифилис).

Врожденный сифилис:

  •    ранний (первые 2 года жизни);
  •    поздний (проявляется в более позднем возрасте).

Клиническая картина (симптомы) сифилиса:

     Инкубационный период начинается с внедрения возбудителя сифилиса через поврежденную кожу или слизистую оболочку и заканчивается появлением первичного аффекта.

В среднем продолжительность инкубационного периода составляет от 2 недель до 2 месяцев, этот период может сократиться до 8 дней или, наоборот, удлиниться до 190 дней.

Сокращение инкубационного периода наблюдается при реинфекции и при внедрении возбудителя сифилиса в организм из нескольких входных ворот, что ускоряет генерализацию инфекции и развитие иммунных изменений в организме.

Удлинение инкубационного периода наблюдается в результате применения небольших доз трепонемоцидных антибактериальных препаратов по поводу интеркуррентных заболеваний.

      Первичный сифилис (А51. 0-А51.

В месте внедрения бледных трепонем развивается первичный аффект — эрозия или язва диаметром от 2–3 мм (карликовый шанкр) до 1,5–2 см и более (гигантский шанкр), округлых очертаний, с ровными краями, гладким, блестящим дном розового или красного, иногда серовато-желтого цвета, блюдцеобразной формы (язва), со скудным серозным отделяемым, безболезненная при пальпации; в основании первичной сифиломы — плотноэластический инфильтрат.

Первичный аффект сопровождается регионарным лимфаденитом, реже лимфангитом; может быть типичным (эрозивный, язвенный) и атипичным (индуративный отек, шанкр-панариций и шанкр-амигдалит); единичным и множественным; генитальным, перигенитальным и экстрагенитальным; при присоединении вторичной инфекции — осложненным (импетигинизация, баланопостит, вульвовагинит, фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизм).

2) В конце первичного периода появляется полиаденит и общеинфекционная симптоматика (интоксикационный синдром).

      Вторичный сифилис (А51. 3).

Обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции на фоне развития инфекционного иммунитета и проявляется: высыпаниями на коже (розеолезными (пятнистыми), папулезными (узелковыми), папуло-пустулезными (гнойничковыми) и редко везикулезными) и/или слизистых оболочках (ограниченными и сливными розеолезными и папулезными сифилидами); лейкодермой, алопецией.

Возможны остаточные явления первичного сифилиса, поражения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы (А51. 4).

       Третичный сифилис (А52. 7).

Может развиваться непосредственно за вторичным сифилисом, но в большинстве случаев между вторичным и третичным периодами наблюдается скрытый период. Появление симптомов третичного сифилиса возможно спустя многие годы после заражения при бессимптомном течении инфекции.

Проявляется высыпаниями на коже/слизистых оболочках (бугорковый и гуммозный сифилиды, третичная розеола Фурнье), поражениями внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы (А52.

0-А52. 7).

ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА

      Для лабораторной диагностики сифилиса применяются прямые и непрямые методы. Прямые методы диагностики выявляют самого возбудителя или его генетический материал.

К непрямым методам диагностики сифилиса относятся тесты, выявляющие антитела к возбудителю сифилиса в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости.

      Абсолютным доказательством наличия заболевания является обнаружение бледной трепонемы в образцах, полученных из очагов поражений, с помощью микроскопического исследования в темном поле зрения, иммуногистохимического исследования с использованием моноклональных или поликлональных антител, а также выявление специфической ДНК и РНК возбудителя молекулярно-биологическими методами  с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.

Прямые методы используются для диагностики ранних форм заболевания (первичный и вторичный сифилис) с клиническими появлениями (эрозивно-язвенные элементы), для подтверждения врожденного сифилиса (ткань пуповины, плаценты, органы плода, отделяемое слизистой оболочки носа, содержимое пузырей, отделяемое с поверхности папул).

Серологические методы диагностики, рекомендуемые для исследования сыворотки крови.

Нетрепонемные тесты:

  • реакция микропреципитации (РМП) с плазмой и инактивированной сывороткой или ее аналоги:
  • RPR (РПР) – тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins), или экспресс-тест на реагины плазмы;
  • VDRL – Venereal Disease Research Laboratory test – тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний;
  • TRUST – тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test);
  • USR – тест на реагины с непрогретой сывороткой (Unheated Serum Reagins);

Общая характеристика нетрепонемных тестов:

  • применяется антиген нетрепонемного происхождения (стандартизованный кардиолипиновый антиген);
  • позитивируются через 1-2 недели после образования первичной сифиломы;
  • имеют невысокую чувствительность (до 70–90% при ранних формах сифилиса и до 30% – при поздних), могут давать ложноположительные результаты (3% и более).

Преимущества нетрепонемных тестов:

  • низкая стоимость;
  • техническая простота выполнения;
  • быстрота получения результатов.

Показания к применению нетрепонемных тестов:

  • проведение скрининга населения на сифилис;
  • определение активности течения инфекции (определение титров антител);
  • контроль эффективности терапии (определение титров антител).

Трепонемные тесты:

  • ИФА (иммуноферментный анализ) – высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность при первичном и вторичном сифилисе – 98-100%, специфичность – 96-100%. Дает возможность дифференцированного и суммарного определения IgM и IgG антител к возбудителю сифилиса;
  • иммуноблоттинг является модификацией ИФА. Чувствительность и специфичность – 98-100%. Может применяться для подтверждения диагноза, в особенности при сомнительных или противоречивых результатах других трепонемных тестов.

Относительно новыми для использования в Российской Федерации являются методы выявления трепонемоспецифических антител, основанные на методах иммунохемилюминесценции (ИХЛ) и иммунохроматографии (ИХГ).

  • метод ИХЛ (иммунохемилюминесценции), обладающий высокой чувствительностью и специфичностью (98-100%), дает возможность количественного определения уровня антител к возбудителю сифилиса, может быть использован для подтверждения сифилитической инфекции и скрининга. Ограничения применения: не может быть использован для контроля эффективности терапии, может давать ложноположительный результат.
  • ПБТ (простые быстрые тесты у постели больного, или иммунохроматографические тесты) позволяют проводить быстрое определение содержания трепонемоспецифических антител к возбудителю сифилиса в образцах сыворотки и цельной крови без использования специального лабораторного оборудования и применяться при оказании первичной медико-санитарной помощи, в том числе по эпидемиологическим показаниям. Ограничения применения: не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, могут давать ложноположительный результат.
  • РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) – высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность метода при первичном сифилисе – 76%, при вторичном – 100%, при скрытом – 94-97%, специфичность – 98-100%;
  • РИФ (реакция иммунофлуоресценции, в том числе в модификациях РИФабс и РИФ200) – достаточно чувствительна на всех стадиях сифилиса (чувствительность при первичном сифилисе – 70-100%, при вторичном и позднем – 96-100%), специфичность – 94-100%. РИФ применяется для дифференциации скрытых форм сифилиса и ложноположительных результатов исследований на сифилис;
  • РИБТ (РИТ) (реакция иммобилизации бледных трепонем) – классический тест для выявления специфических трепонемных антител; чувствительность (суммарно по стадиям сифилиса) составляет 87,7%; специфичность – 100%. Трудоемкий и сложный для постановки тест, требующий значительных средств для проведения тестирования. Сфера применения РИБТ сужается, однако она сохраняет свои позиции как «реакция-арбитр» при дифференциальной диагностике скрытых форм сифилиса с ложноположительными результатами серологических реакций на сифилис.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Анализ на сифилис - как называется и как проводится

Общая характеристика трепонемных тестов:

  • применяется антиген трепонемного происхождения;
  • чувствительность – 70-100% (в зависимости от вида теста и стадии сифилиса);
  • специфичность – 94-100%.

РИФ, ИФА, иммуноблоттинг (ИБ) становятся положительными с 3-й недели от момента заражения и ранее, РПГА и РИБТ — с 7–8-й.

Преимущества трепонемных тестов: высокая чувствительность и специфичность.

Показания к применению трепонемных тестов:

  • подтверждение положительных результатов нетрепонемных тестов;
  • подтверждение в случае расхождения результатов скринингового трепонемного теста и последующего нетрепонемного теста, а также скринингового и подтверждающего трепонемных тестов;
  • проведение методами ИФА, РПГА, ИХЛ, ПБТ скрининга отдельных категорий населения на сифилис (доноры, беременные, больные офтальмологических, психоневрологических, кардиологических стационаров, ВИЧ-инфицированные).

Примечания:

  • трепонемные тесты не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, т.к. антитрепонемные антитела длительно циркулируют в организме больного, перенесшего сифилитическую инфекцию;
  • трепонемные тесты дают положительные результаты при невенерических трепонематозах и спирохетозах;
  • трепонемные тесты могут давать ложноположительные реакции у больных с аутоиммунными заболеваниями, лепрой, онкологичекими заболеваниями, эндокринной патологией и при некоторых других заболеваниях.

Ложноположительные серологические реакции на сифилис (ЛПР)

      Ложноположительными, или неспецифическими, называют положительные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих сифилитической инфекцией, и не болевших сифилисом в прошлом.

       ЛПР могут быть обусловлены техническими погрешностями при выполнении исследований и особенностями организма. Условно ЛПР разделяют на острые (<6 месяцев) и хронические (>6 месяцев).

Острые ЛПР могут наблюдаться при беременности и во время менструации, после вакцинации, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при многих инфекционных заболеваниях (лепра, малярия, респираторные заболевания, грипп, ветряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция) и дерматозах; хронические ЛПР — при аутоиммунных заболеваниях, системных болезнях соединительной ткани, онкологических заболеваниях, хронической патологии печени и желчевыводящих путей, при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, при заболеваниях крови, при хронических заболеваниях легких, при инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте и др.

       Ложноположительные реакции трепонемных и нетрепонемных тестов могут наблюдаться при эндемических трепонематозах (фрамбезия, пинта, беджель), боррелиозе, лептоспирозе.

Пациента с положительными серологическими реакциями на сифилис, прибывшего из страны с эндемическими трепонематозами, необходимо обследовать  на сифилис и назначить противосифилитическое лечение, если оно ранее не проводилось.

     Хронические ложноположительные реакции могут являться преклиническими проявлениями тяжелых заболеваний.

     Количество ЛПР увеличивается с возрастом. В возрастной группе 80-летних лиц распространенность ЛПР составляет 10%.

     Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут наблюдаться при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны при тестировании неразведенной сыворотки, а также при обследовании лиц с иммунодефицитным состоянием, например ВИЧ-инфицированных пациентов.

      Решающую роль в диагностике нейросифилиса играет исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

       Спинномозговая пункция для исследования ЦСЖ показана больным сифилисом при наличии у них клинической неврологической симптоматики (независимо от стадии заболевания); лицам со скрытыми, поздними формами инфекции; больным с проявлениями вторичного рецидивного сифилиса (в частности, с лейкодермой, особенно в сочетании с алопецией); при подозрении на врожденный сифилис у детей; при отсутствии негативации нетрепонемных серологических тестов у пациентов после проведенного полноценного специфического лечения.

      Диагноз нейросифилиса с симптомами устанавливается на основании сочетания клинических проявлений с положительными результатами серологических тестов с ЦСЖ и изменением состава последней (числа клеток и уровня белка), скрытого — на основании лабораторного выявления патологических изменений ЦСЖ.

      К рекомендуемым методам исследования ЦСЖ относятся: цитологическое исследование с подсчетом количества форменных элементов, определение количества белка, а также серологические тесты для выявления антител к T. pallidum: РМП, РИФц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА, иммуноблоттинг.

      Плеоцитоз и повышение уровня белка в ликворе не являются специфичными для нейросифилиса, но имеют важное диагностическое значение как критерии развития воспалительных процессов оболочек и органических поражений вещества мозга.

Определение в 1 мм3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе. Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме составляет 0,16–0,45 г/л.

Специфичность нетрепонемных тестов с ЦСЖ близка к 100%, однако их чувствительность недостаточно высока, а частота отрицательных результатов при различных формах нейросифилиса варьирует от 30 до 70%.

Трепонемные тесты, напротив, обладают высокой чувствительностью (90-100%), но недостаточно специфичны и могут быть положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, однако отрицательные результаты трепонемных тестов с ЦСЖ исключают нейросифилис.

     Диагноз устанавливается на основании анамнеза матери, клинических проявлений, данных рентгенологического исследования и результатов серологических реакций (РМП/РПР, ИФА, РПГА, РИБТ, РИФ).

     Согласно критериям ВОЗ (1999), случай врожденного сифилиса считается подтвержденным при обнаружении Tr. pallidum методом темнопольной микроскопии, ПЦР или ИГХ в материале, полученном из отделяемого высыпаний, амниотической жидкости, ткани плаценты, пуповины или в аутопсийных образцах.

     Мертворождением по причине врожденного сифилиса считается смерть плода, наступившая после 20-й недели беременности или при массе тела более 500 граммов, при наличии нелеченного или неадекватно леченного сифилиса у матери.

Врожденный сифилис считается вероятным, если:

  • мать новорожденного не получала лечения либо получила неадекватное лечение (после 32 недели беременности или антибактериальными препаратами резерва) во время беременности (независимо от наличия признаков заболевания у ребенка);
  • при положительном результате ТТ у ребенка и наличии, по крайней мере, одного из следующих критериев:
    • проявлений врожденного сифилиса при проведении физикального обследования или рентгенографии длинных трубчатых костей;
    • положительной РМП в ликворе, плеоцитоза или гиперпротеинархии (при отсутствии других причин);
    • выявлении 19S IgM в тесте РИФ-абс или РПГА, выявлении IgM методом ИФА или ИБ.

      При диагностике раннего врожденного сифилиса с симптомами следует иметь в виду, что остеохондрит I степени без других симптомов врожденного сифилиса не может служить признаком врожденного сифилиса, так как подобные изменения могут наблюдаться при других заболеваниях и даже у здоровых детей.

     Установление диагноза раннего врожденного сифилиса необходимо проводить с учетом следующих основных критериев:

  • обнаружения у ребенка клинических проявлений заболевания;
  • обнаружения бледной трепонемы с помощью прямых лабораторных методов;
  • положительных результатов серологических реакций у ребенка (кровь берут параллельно с кровью матери, исследуют в одних и тех же тестах, РМП/РПР и РПГА – в количественном варианте);
  • наличия патологических изменений цереброспинальной жидкости;
  • наличия рентгенологически установленных изменений длинных трубчатых костей;
  • выявления макроскопических и патоморфологических признаков изменения плаценты, пуповины, внутренних органов;
  • выявления у матери манифестного или скрытого сифилиса, подтвержденного результатами прямых и/или серологических методов диагностики.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Круп - причины, симптомы, лечение

     Необходимо помнить, что у новорожденных уровень антител в сыворотке низок, и даже при явных клинических признаках раннего врожденного сифилиса некоторые серологические реакции могут быть отрицательными.

      Серологические реакции могут оставаться отрицательными в течение 4–12 недель жизни новорожденного, если он заразился в поздние сроки беременности.

Вместе с тем, позитивные результаты серологических реакций могут быть следствием пассивного трансплацентарного транспорта материнских антител. Эти антитела в течение 3-6 месяцев после рождения исчезают, и серологические реакции постепенно негативируются.

     Если титр РМП/РПР с сывороткой новорожденного в 4 и более раза выше титра этих реакций с сывороткой матери или если в течение первых 3 месяцев жизни ребенка наблюдается минимум четырехкратное увеличение титра РМП/РПР по сравнению с исходным, это считается индикатором врожденного сифилиса.

Однако такая ситуация наблюдается лишь у 30% детей с ранним врожденным сифилисом, поэтому отсутствие у ребенка титра НТТ, четырехкратно превышающего материнский, не исключает врожденного сифилиса.

Специфические антитрепонемные IgM-антитела выявляют методами IgM-ИФА, IgM-ИБ, IgM-РИФ-абс лишь у 75-80% новорожденных с клинически манифестным ранним врожденным сифилисом.

Поэтому отрицательные результаты IgM-тестов также не исключают врожденного сифилиса.

Поздний врожденный сифилис может быть установлен с учетом:

  • клинических проявлений заболевания:

– каждое из проявлений, входящих в триаду Гетчинсона, имеет диагностическое значение;

– вероятные признаки и дистрофии (стигмы дисморфогенеза) учитываются в сочетании с достоверными или в комплексе с данными серологического обследования, анамнезом.

Выявление только одних дистрофий, без каких-либо других признаков сифилиса не позволяет подтвердить диагноз, так как дистрофии могут являться проявлением других хронических заболеваний и интоксикаций у родителей (алкоголизм, токсоплазмоз, эндокринные заболевания и др.

) и детей (туберкулез, рахит и др. ), а также у практически здоровых людей.

Лечение и профилактика

Цели лечения

     Специфическое лечение проводят с целью этиологического излечения пациента путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях, а при нейросифилисе — в ЦСЖ.

     Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев.

     Профилактическое лечение проводят с целью предупреждения врожденного сифилиса: а) беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, но у которых в нетрепонемных серологических тестах сохраняется позитивность; б) беременным, которым специфическое лечение сифилиса проводилось во время беременности; в) новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности, нарушение или изменение утвержденных схем лечения); г) новорожденным, матери которых, при наличии показаний во время беременности, не получили профилактического лечения.

     Пробное лечение (лечение ex juvantibus) в объеме специфического проводят при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата, когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными серологическими и клиническими данными.

Общие замечания по терапии

Антибактериальными препаратами, рекомендованными для лечения сифилиса являются:

Пенициллины:

  • дюрантные: Бициллин–1
  • Бициллин–5
  • Бензилпенициллина новокаиновая соль;
  • Бензилпенициллина натриевая соль
  • Ампициллина натриевая соль,
  • Оксациллина натриевая соль.
  • Доксициклин.
  • Эритромицин.
  • Цефтриаксон.

Препаратом выбора для лечения сифилиса является бензилпенициллин.

     Лечение больных висцеральным сифилисом рекомендовано проводить в условиях стационара — дерматовенерологического или терапевтического/кардиологического с учетом тяжести поражения.

Лечение проводится дерматовенерологом, назначающим специфическое лечение, совместно с терапевтом/кардиологом, рекомендующим сопутствующую и симптоматическую терапию.

     Лечение пациентов с клинически манифестными формами нейросифилиса проводится в условиях неврологического/психиатрического стационара в связи с необходимостью активного участия невролога/психиатра в лечении и наблюдении пациента, тяжестью его состояния и вероятностью усугубления или появления неврологической симптоматики на фоне антибактериальной терапии.

Специфическое лечение назначается дерматовенерологом.

     Пациенты с асимптомными формами нейросифилиса могут получать в полном объеме медицинскую помощь в условиях дерматовенерологического стационара. Вопрос о подготовительной и симптоматической терапии решается совместно дерматовенерологом, невропатологом, психиатром и, при необходимости, окулистом.

Показания к госпитализации

  • подозрение на наличие или установленный диагноз нейросифилиса;
  • сифилитическое поражение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата;
  • врожденный и приобретенный сифилис у детей;
  • осложненное течение ранних и поздних форм сифилиса;
  • сифилис у беременных;
  • указание в анамнезе на непереносимость антибактериальных препаратов;
  • социальные показания, в частности, для лиц без определенного места жительства.

Схемы лечения

Превентивное лечение

  • бициллин-5 1,5 млн. ЕД 2
  • бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. ЕД
  • бициллин-1 (А) 2,4 млн. ЕД

Лечение больных первичным сифилисом

  • бициллин-1 2,4 млн. ЕД
  • бициллин-5 1,5 млн. ЕД
  • бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс.
  • бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 1 млн. ЕД 

Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом

  • бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс.
  • бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 1 млн. ЕД
  • бициллин–1 2,4 млн. ЕД

     У больных с давностью заболевания более 6 месяцев рекомендуется использовать бензилпенициллина новокаиновую соль или бензилпенициллина натриевую соль кристаллическую.

Лечение больных третичным, скрытым поздним и скрытым неуточненным сифилисом

  • бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 1 млн. ЕД
  • бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. ЕД

Лечение больных ранним висцеральным сифилисом

  • бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 1 млн. ЕД 
  • бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. ЕД

Лечение больных поздним висцеральным сифилисом

      Лечение начинают с 2-недельной подготовки антибактериальными препаратами широкого спектра действия (доксициклин, эритромицин). Затем переходят к пенициллинотерапии:

  • бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 1 млн. ЕД  43]
  • бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. ЕД

Лечение больных ранним нейросифилисом

  • бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 12 млн. ЕД
  • бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 4 млн. ЕД

      Для предотвращения реакции обострения (в виде появления или усугубления неврологической симптоматики) в первые 3 дня пенициллинотерапии рекомендовано принимать преднизолон в снижающейся суточной дозе (однократно утром).

Лечение больных поздним нейросифилисом

  • бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 12 млн. ЕД
  • бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 4 млн ЕД

      У больных прогрессирующим параличом для предотвращения обострения психотической симптоматики на фоне специфического лечения в начале терапии показано использование преднизолона в указанных выше дозах.

      При гуммах головного и спинного мозга рекомендовано применение преднизолона параллельно с пенициллинотерапией в течение всего первого курса лечения; использование преднизолона может на несколько дней предшествовать началу антибактериальной терапии, что способствует регрессу клинических симптомов заболевания.

Ожидаемые побочные эффекты и осложнения противосифилитической терапии

      Пациентов следует предупредить о возможной реакции организма на лечение. В медицинских организациях, где проводится терапия, должны быть средства для оказания неотложной помощи.

  • Реакция обострения (Яриша — Герксгеймера)

     Реакция обострения наблюдается у 30% больных ранним сифилисом. У большинства пациентов клинические проявления реакции обострения начинаются через 2-4 часа после первого введения антибактериального препарата, достигают максимальной выраженности через 5-7 часов, в течение 12-24 часов состояние нормализуется.

Основными клиническими симптомами являются озноб и резкое повышение температуры тела (до       39°С, иногда выше). Другими симптомами реакции являются общее недомогание, головная боль, тошнота, боль в мышцах, суставах, тахикардия, учащение дыхания, снижение артериального давления, лейкоцитоз.

При вторичном сифилисе розеолезные и папулезные высыпания становятся более многочисленными, яркими, отечными, иногда элементы сливаются за счет обилия (так называемая местная реакция обострения).

В некоторых случаях на фоне реакции обострения вторичные сифилиды впервые появляются на местах, где их не было до начала лечения. Изредка у больных могут развиться психоз, инсульт, судорожный синдром, печеночная недостаточность.

Лечение сифилиса направлено на уничтожение возбудителя заболевания. Трепонемоцидный эффект должен поддерживаться в крови, а при нейросифилисе и в спинномозговой жидкости — в течение минимум 7–10 дней. С увеличением продолжительности болезни курсы лечения должны быть более длительными.

СИФИЛИС Учебно-методическое пособие для студентов » Страница 4

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА

Специфическое лечение проводят при наличии клинической картины сифилиса, подтверждённой положительными лабораторными анализами. Превентивное лечение показано при отсутствии клинических и лабораторных признаков пациентам, в анамнезе которых есть указания на половой или другой тесный физический контакт в период не позднее чем за 2 мес с больным ранней формой сифилиса.

Профилактическое лечение получают беременные женщины, лечившиеся от сифилиса в прошлом и все же имеющие положительные серологические тесты, или заразившиеся сифилисом во время беременности.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Почему мы переедаем: 10 веских причин. Что мешает похудеть? Пищевые привычки и расстройство пищевого поведения

Лечение ex juvantibus назначают при отсутствии очевидных отклонений по данным лабораторных методов, когда у пациента выявляют очаги во внутренних органах, предположительно сифилитической этиологии.

В РФ разработаны регулярно обновляемые схемы лечения сифилиса, пересмотренные последний раз в 1999 г.

Варианты лечения первичного сифилиса:

  •    бензатина бензилпенициллин по 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в неделю, на курс 2 инъекции;
  •    Бициллин1© по 2,4 млн ЕД внутримышечно 3 раза с интервалом 5 дней;
  •    Бициллин3 © по 1,8 млн ЕД внутримышечно 2 раза в неделю, всего 5 инъекций;
  •    Бициллин5 © по 1,5 млн ЕД внутримышечно 2 раза в неделю, всего 5 инъекций;
  •    Бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 10 дней;
  •    Бензилпенициллин прокаин по 600 тыс ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10 дней;

Альтернативные схемы лечения:

  •    доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 15 дней;
  •    тетрациклин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 15 дней;
  •    цефтриаксон по 0,5 г внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней;
  •    оксациллин по 1,0 г внутримышечно 4 раза в день в течение 14 дней;
  •    ампициллин по 1,0 г внутримышечно 4 раза в день в течение 14 дней.

Варианты лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса:

  •    Бензатина бензилпенициллин по 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в неделю, на курс 3 инъекции;
  •    Бициллин1© по 2,4 млн ЕД внутримышечно 6 раз с интервалом 5 дней;
  •    Бициллин3© по 1,8 млн ЕД внутримышечно 2 раза в неделю, всего 10 инъекций;
  •    Бициллин5© по 1,5 млн ЕД внутримышечно 2 раза в неделю, всего 10 инъекций; или    бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 10 дней;
  •    бензилпенициллин прокаин по 600 тыс. ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 20 дней.
  •    доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 30 дней;
  •    цефтриаксон по 0,5 г внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней;
  •    оксациллин по 1,0 г внутримышечно 4 раза в день в течение 28 дней;
  •    ампициллин по 1 г внутримышечно 4 раза в день в течение 28 дней.

При длительности заболевания более 6 мес и злокачественном сифилисе назначают:

  •    бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 20 дней.

Варианты лечения раннего нейросифилиса (проводят в стационаре):

  •    бензилпенициллин по 10 млн ЕД внутривенно в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день (вводить на протяжении 1,5–2 ч) в течение 14 дней;
  •    бензилпенициллин (бензилпенициллина натриевая соль©) по 2–4 млн ЕД внутривенно 6 раз в день в течение 14 дней.

Варианты лечения раннего висцерального сифилиса (проводят в стационаре):

  •    бензилпенициллин (бензилпенициллина натриевая соль©) по 1 млн ЕД внутримышечно 4 раза в день в течение 20 дней;
  •    бензилпенициллин прокаин по 600 тыс ЕД внутримышечно 1 раз в сутки в течение 20 дней;
  •    бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД внутримышечно 1 раз в день в течение 20 дней.

Варианты лечения третичного и позднего скрытого сифилиса:

  •    бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД внутримышечно 1 раз в день в течение 20 дней, после 2недельного перерыва повторный курс в течение 10 дней;
  •    бензилпенициллин прокаин по 600 тыс ЕД внутримышечно 2 раза в день в течение 28 дней, после 2недельного перерыва повторный курс в течение 14 дней.

Лечение позднего висцерального сифилиса:

  •    бензилпенициллин прокаин по 600 тыс ЕД внутримышечно 2 раза в день в течение 28 дней, после 2недельного перерыва повторный курс в течение 14 дней.

Лечение позднего нейросифилиса: схемы те же, что и при раннем нейросифилисе, но с дополнительным повторным курсом после 2недельного перерыва.

Альтернативная схема для позднего скрытого нейросифилиса:

  •    цефтриаксон по 1,0–2,0 г внутримышечно ежедневно в течение 14 дней.

Специфическое лечение третичного сифилиса может быть дополнено назначением симптоматических препаратов (например, НПВС).

Первичное лечение сифилиса у беременных проводят сразу после установления диагноза независимо от срока беременности. Специфическое лечение беременных при сроке беременности до 18 нед такое же, как для небеременных.

При сроке беременности более 18 нед рекомендуют следующие схемы лечения сифилиса.

Первичный сифилис:

  •    бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 10 дней;
  •    бензилпенициллин прокаин по 600 тыс ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Вторичный и ранний скрытый сифилис:

  •    бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 20 дней;
  •    бензилпенициллин прокаин по 600 тыс ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 20 дней.

Профилактическое лечение сифилиса:

  •    бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 10 дней.

Профилактику врождённого сифилиса проводят, начиная с 16 нед беременности.

Превентивное лечение:

  •    бензатина бензилпенициллин по 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно;
  •    Бициллин3© по 1,8 млн ЕД внутримышечно 2 раза в неделю;
  •    Бициллин5© по 1,5 млн ЕД внутримышечно 2 раза в неделю;
  •    бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 7 дней;
  •    бензилпенициллин прокаин по 600 тыс ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Пациентам, получившим заражённую кровь не позднее чем 3 мес назад от донора, превентивное лечение проводят по тем же схемам, что и для первичного сифилиса.

В других случаях показано проведение серологических тестов. Некоторые пациенты, например ВИЧинфицированные, не реагируют на обычные дозы лечения, что может потребовать изменения схем лечения.

Пациент перестаёт быть заразным уже через 24 ч после начала лечения.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Пациентам, получающим лечение по поводу сифилиса, необходимо периодически проводить серологические контрольные исследования в течение 2 лет по следующим схемам:

  •    после лечения первичного, вторичного, раннего скрытого и врождённого сифилиса контрольные сроки для исследования: 1й, 3й, 6й, 12й, и 24й месяцы после окончания курса специфической терапии;
  •    после лечения позднего скрытого и третичного сифилиса — 12й и 24й месяцы после окончания курса специфической терапии;
  •    после лечения нейросифилиса — 6й, 12й, и 24й месяцы после окончания курса специфической терапии;
  •    у ВИЧинфицированных — 1й, 3й, 6й, 12й, и 24й месяцы после окончания курса специфической терапии и далее ежегодно.

Адекватным ответом на полноценное лечение считают снижение титров АТ (нетрепонемные тесты) не менее чем в 4 раза в течение года после окончания лечения.

При увеличении титров АТ в нетрепонемных тестах без имеющейся реинфекции сифилиса необходимо повторно обследовать пациентку с обязательным исследованием спинномозговой жидкости.

Пациентам с нейросифилисом необходимы повторные осмотры и проведение спинномозговой пункции в течение 2 лет после лечения и наблюдение невролога. Если после лечения нейросифилиса повторное исследование спинномозговой жидкости через 6 и 12 мес не свидетельствует о положительной динамике (выздоровлении), необходим повторный курс лечения.

Лечение обязательно проводят всем выявленным партнёрам больной, половой контакт с которыми был в течение последних 90 дней, вне зависимости от результатов серологического исследования.

Вопрос о необходимости проведения лечения партнёров, половой контакт с которыми был более 90 дней назад, решают в соответствии с результатами серологического обследования.

ПРОФИЛАКТИКА СИФИЛИСА

Профилактика заключается в исключении случайных половых контактов, использовании презервативов при возможном риске заражения, применении средств индивидуальной защиты (хлоргексидин ©, мирамистин © и др.

). К профилактическим мероприятиям для снижения заболеваемости сифилисом относят также сообщение партнёрам пациентки о её состоянии и убеждение в необходимости лечения.

СИФИЛИС ПРИОБРЕТЕННЫЙ (коды по МКБ-10 — А51-А53: Сифилис ...

Препараты второго ряда назначаются при непереносимости (аллергии) пенициллинов. К ним относятся эритромицин, азитромицин, цефтриаксон, тетрациклин, доксициклин. Уровень их эффективности ниже, чем у препаратов выбора. Длительность курса определяется формой и стадией заболевания.

Adblock
detector