Сифилис - Лечение кожи

Стафилококк как лечится у детей

Откуда берётся золотистый стафилококк

Семейство стафилококков включает в себя более 20 видов, каждый из которых имеет свои отличительные признаки. Но посмотрев на любого из представителей данного рода в микроскоп, мы обнаружим скопление округлых бактерий, напоминающее «виноградные гроздья».

Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) по праву считается самым известным из всех видов семейства и может вызывать массу разнообразных заболеваний. Диапазон проявлений стафилококковой инфекции огромный, начиная от небольших кожных болезней, заканчивая тяжёлым необратимым поражением внутренних органов.

Наиболее склонны к проявлению стафилококковой инфекции новорождённые малыши и дети первых месяцев жизни из-за особенностей иммунной системы.

Своё название микроорганизм получил из-за характерного цвета. S. aureus имеет золотистую окраску, в отличие от остальных бесцветных представителей семейства. Эта особенность объясняется присутствием пигмента из группы каротиноидов.

Но не только цветом отличается данный стафилококк, большее значение играют его патогенные свойства, способность вызывать заболевания и невероятная устойчивость к факторам окружающей среды. Именно эта бактерия способна расти и размножаться в широком диапазоне температур (от 7 до 50 °С), устойчива к колебанию кислотности и воздействию различных антисептиков.

Стафилококк как лечится у детей

Кроме того, Staphylococcus aureus синтезирует ряд ферментов, способствующих проникновению и быстрому распространению в организме. Например, каталаза защищает микроб от действия кислородных радикалов, а b-лактамазы разрушают структуру антибиотиков.

Коагулаза вызывает свёртывание плазмы крови, образуя своеобразную защитную капсулу вокруг бактерии. S. aureus вырабатывает множество токсинов, которые и определяют тяжёлое течение стафилококковой инфекции.

Стафилококки довольно успешно уничтожались антибактериальными препаратами и сильнодействующими антисептиками. Но со временем микробы начали приспосабливаться к воздействию агрессивных факторов.

Некоторые из них развили устойчивость к обычным антибиотикам, поэтому способны вызывать самые опасные и трудноизлечимые заболевания. Специалисты называют этот вид стафилококков метициллинрезистентным (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus или MRSA).

Излюбленным местом обитания золотистого стафилококка является слизистая оболочка носа и ротовой полости. Реже микроб можно обнаружить в кишечнике, на коже промежности и подмышечных впадин. Около 39 % здоровых взрослых людей являются носителем S. aureus, а обнаруживают микроб, обычно, при плановом обследование ротоносоглотки.

Передаётся возбудитель воздушно-капельным (при разговоре, кашле, чихании) или контактным (через загрязнённые руки, предметы обихода) путём. Появление S. aureus в полости носа и рта часто обнаруживается уже у новорождённых детей.

Подхватить стафилококк можно и вне больничных стен. Частота носительства бактерии в носоглотке годовалых детей достигает 50 %. Золотистый стафилококк в кишечнике грудничка входит в состав микрофлоры у 40 % детей, к 2–3 годам этот показатель снижается до 10–15 %.

Много споров ведётся о необходимости лечения, применения антибактериальных препаратов при обнаружении Staphylococcus aureus у малыша. Но принять решение о целесообразности терапии и выбрать необходимые ребёнку препараты может только врач, который оценит ситуацию в целом. Ведь носительство S. aureus у ребёнка далеко не всегда заканчивается развитием заболевания.

Антибактериальные препараты

В случае развития стафилококковой инфекции практически всегда приходится использовать системные антибиотики. Поможет в выборе необходимого средства результат бактериологического посева с определением чувствительности к распространённым препаратам.

Так, в случае обнаружения митициллин-чувствительного стафилококка будут эффективны многие лекарственные средства из группы β-лактамных антибиотиков, макролидов, цефалоспоринов («Ампиокс», «Оксациллин», «Цефепим»).

Сложнее обстоит ситуация с лечением инфекций, вызванных метициллинрезистентными штаммами возбудителя. Обычные препараты в таком случае оказываются бессильными. Врачам приходится назначать лечение сильнодействующими средствами с учётом чувствительности к антибиотикам («Ванкомицин», «Ципрофлоксоцин», «Фузидин», «Клиндамицин»).

Если стафилококковая инфекция привела к развитию тяжёлого состояния у малыша, прибегают к использованию нескольких противомикробных средств, комбинации антибиотиков из различных групп.

Стафилококк как лечится у детей

Бактериофаги

Высокую эффективность лечения и минимальное количество побочных эффектов можно ожидать от применения фаготерапии. Эти препараты представляют собой специфические вирусы, способные к уничтожению определённой бактерии. При стафилококковой инфекции используются «Бактериофаг стафилококковый» и «Пиобактериофаг».

В зависимости от проявлений инфекции эти препараты можно использовать как местно, в виде примочек и орошений, так и внутрь, при стафилококковых энтеритах. Кроме того, эти средства применяются для введения в полости тела, например, в брюшную или плевральную, мочевой пузырь.

Иммуностимуляторы

Для формирования защитных механизмов против стафилококка разработаны специальные вакцины, стафилококковый анатоксин. Готовые антитела к возбудителю маленький пациент может получить из антистафилококкового иммуноглобулина, гипериммунной плазмы.

Если у малыша часто возникают обострения стафилококковой инфекции, следует рассмотреть вопрос о применении препаратов на основе бактериальных лизатов («ИРС-19», «Бронхомунал», «Имудон»). Эти препараты способны сформировать иммунную защиту от различных бактерий.

Огромное значение в развитии стафилококковой инфекции играет состояние иммунной системы малыша. Родителям не следует забывать о важности таких простых и доступных методов укрепления защитных сил организма, как закаливание, регулярные прогулки, правильное питание.

Детей первых 6 месяцев следует кормить исключительно грудным молоком, которое способствует развитию нормальной микрофлоры кишечника и формирует иммунную защиту от многих инфекций. Рацион крохи после полугода должен быть разнообразным, следует обязательно включать свежие фрукты и овощи, каши и блюда из мяса. Эти продукты богаты необходимыми малышу витаминами и микроэлементами.

Стафилококк как лечится у детей

Стафилококки попадают в организм человека контактно-бытовым путем. Причиной заражения ребенка также являются и иные факторы:

  • отсутствие или плохая гигиена рук и ротовой полости;
  • употребление в пищу грязных, несвежих продуктов.
ПОДРОБНЕЕ:  Крапивница у детей симптомы и лечение

Патогенная бактерия в горле не активируется, если у малыша сильный иммунитет, а вот при ослабленной защите она быстро распространяется. Ослабить защитный механизм могут:

  • авитаминоз;
  • предшествующие ОРВИ;
  • длительная терапия антибиотиками, иммунодепрессантами;
  • рецидивирующая герпесная ангина;
  • гиподинамия;
  • плохое питание;
  • нервные расстройства.

Наличие стафилококка в горле приводит к появлению ларингита или тонзиллита. Часто в более острой форме протекает ангина, которую сопровождают такие симптомы, как отечность, повышение температуры тела, боль при глотании. Сопутствующими проявлениями стафилококковых поражений выступают:

  • увеличение в размерах и покраснение миндалин;
  • увеличение лимфоузлов;
  • присутствие бледно-желтого налета в горле;
  • слезотечение;
  • озноб;
  • суставная боль или ломота в мышцах.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СТАФИЛОКОККЕ

К группе заболеваний, объединенных термином «стафилококковая инфекция» относятся гнойничковые воспаления кожных покровов, нарушения пищеварения в кишечнике, патологии ЛОР-органов, воспаления костной ткани и т.д.

Инфекционный агент может быть обнаружен в анализах крови, фекалий и соскобов с поверхности кожи.Источником распространения инфекционного агента являются больные и носители патогенных штаммов.

Особую опасность для окружающих представляют пациенты с пневмонией и открытыми очагами гнойного воспаления. Возбудитель передается воздушно-капельным, контактно-бытовым и алиметарным путем.

Не все разновидности стафилококков представляют серьезную угрозу взрослым и детям. Более того, часто патогенные кокки этого семейства не могут причинить серьезный вред ребенку. Например, присутствие бактерий на слизистых оболочках горла не приводит к тяжелым последствиям, если у малыша достаточно высокий уровень иммунитета.

Наибольшую опасность представляет собой золотистый стафилококк, особенно – при активной фазе заболевания у грудных младенцев. Относительно высокая заболеваемость среди новорожденных обусловлена тем, что в начале жизни у ребенка не синтезируется иммуноглобулин IgА, во многом определяющий уровень местного иммунитета.

Обратите внимание: золотистый стафилококк получил свое название благодаря способности бактерий синтезировать  пигмент, окрашивающий колонии, поселяющиеся на твердых питательных средах, в характерный золотистый или оранжевый цвет.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТАФИЛОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Локализованные формы с поражением:

  • кожи, подкожной клетчатки (стафилодермия, множественные абсцессы кожи, фолликулезы, стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом);
  • лимфатической системы (лимфаденит, лимфангоит);
  • слизистых оболочек (конъюнктивит, стоматит);
  • ЛОР органов (ринит, фарингит, ангина, аденоидит, синуиты, отит);
  • костей, суставов (остеомиелит, артрит);
  • дыхательной системы (ларингит, трахеит, бронхит, пневмония, плеврит);
  • пищеварительной системы (эзофагит, гастрит, дуоденит, энтерит, колит, холецистит);
  • нервной системы (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга);
  • мочеполовой системы (уретрит, цистит, аднексит, простатит, пиелонефрит, абсцессы почек).

Генерализованные формы:

  • септицемия;
  • септикопиемия.

Легкая форма.

Среднетяжелая форма.

Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

  • выраженность синдрома интоксикации;
  • выраженность местных изменений;

Острое (до 1 мес.).

Затяжное (до 3 мес.).

Гладкое.

Негладкое:

  • с осложнениями;
  • с наслоением вторичной инфекции;
  • с обострением хронических заболеваний.

Согласно принятой международной классификации, выделяют следующие разновидности заболевания:

  • стафилококковое пищевое отравление;
  • септицемия с неуточненным возбудителем;
  • септицемия, вызванная золотистым стафилококком;
  • септицемия, обусловленная прочими уточненными стафилокок­ками.

Обратите внимание: стафилококковые инфекции, как правило, имеют спорадический (нерегулярный) характер, однако в роддомах и отделениях стационаров бывают и эпидемии.

Проявления стафилококковой инфекции у новорождённых и грудничков

Если беременность протекает нормально, а плацента справляется со своей защитной функцией, плод остаётся стерильным. При попадании в новый мир, полный микроорганизмов, происходит заселение кожи и кишечника крохи различными бактериями.

Но если сравнить состав микрофлоры младенца и взрослого, то можно обнаружить совершенно различных бактерий. В первые недели жизни на коже, слизистых оболочках и в кишечнике младенца часто обнаруживаются и условно-патогенные стафилококки, и грибы, различные штаммы протея.

Это состояние называется транзиторным (проходящим) дисбактериозом новорождённых. По мере роста малыша, уже на 1–3 неделе жизни, происходит трансформация микрофлоры. Вредные бактерии постепенно вытесняются из кишечника бифидобактериями, а кожа заселяется сапрофитами. Получается, что стафилококк у новорождённых совсем нередкое явления.

Первые признаки заболевания могут появиться как через несколько дней после рождения, так и на первом году жизни. Золотистый стафилококк у ребёнка может вызывать самые различные болезни, но чаще поражается кожа, пупочная ранка и кишечник крохи.

Омфалит

Стафилококк как лечится у детей

В случае несоблюдения гигиенического режима возможно проникновения инфекции в пупочную ранку. Воспаление быстро охватывает не только пупочный остаток, но и поражает кожу, подкожно-жировую клетчатку и даже сосуды в этой области. Состояние малыша резко ухудшается, кроха становится вялым, сонливым, теряет в весе.

Омфалит у новорождённого – серьёзный недуг, требующий незамедлительного обращения к врачу и комплексного лечения. Промедление в назначении терапии может привести к распространению инфекции с развитием сепсиса.

Особенно опасно заражение стафилококком новорождённых с различной патологией и недоношенных малышей. Эти крохи более склонны к возникновению системного воспалительного ответа. Даже при правильном лечении смертность в этой группе достигает 20%.

В то же время именно такие малыши наиболее подвержены опасной болезни. Причиной тому служит и сниженная иммунная реактивность, и длительное нахождение в отделениях реанимации и второго этапа выхаживания, и проведение инвазивных манипуляций (постановка катеров, ИВЛ).

Носительство возбудителя в носовых ходах новорождённого имеет огромное эпидемиологическое значение и при неблагоприятных условиях повышает риск развития сепсиса в 3 раза. Если же Staphylococcus aureus определяется не только в полости носа, но и в пупочной ранке, риск возникновения этого опасного состояния увеличивается в 10 раз.

ПОДРОБНЕЕ:  Симптомы аллергия на кота у ребенка симптомы

ВИДЫ СТАФИЛОКОККОВ, ВЫЯВЛЯЕМЫХ У ДЕТЕЙ

Различают несколько видов стафилококков:

  • сапрофитный;
  • эпидермальный;
  • гемолитический;
  • золотистый.

Сапрофитный выявляется у детей сравнительно редко. Он поражает кожу и слизистые оболочки органов мочеполовой системы, вызывая острые воспаления уретры и мочевого пузыря. Данный инфекционный агент считается наименее опасным для ребенка; при адекватной терапии от него можно избавиться всего за несколько дней.

Возбудитель

Эпидермальный может размножаться на любых участках кожи и слизистых оболочках ЛОР-органов и глаз. Он провоцирует конъюнктивиты, гнойные инфекции мочевыводящих путей и послеоперационные осложнения.

В тяжелых случаях не исключены эндокардит и даже сепсис. В группе риска – слабые и недоношенные малыши, а также дети, перенесшие различные операции. Для ребенка с высокой напряженностью иммунитета он не опасен;

сам факт присутствия эпидермального стафилококка на слизистых оболочках детей расценивается как норма, если самочувствие малыша хорошее. Поражения кожи являются показанием для проведения местной терапии.

Гемолитический стафилококк может стать причиной гнойных воспалительных процессов во многих органах. Он поражает кожу, органы мочевыделительной системы и эндокард. На фоне данной инфекции при сниженном иммунитете и в отсутствие лечения возможно развитие септического состояния.

Золотистый стафилококк является наиболее патогенным для человека, поскольку способен вызывать тяжелые гнойные воспаления практически в любых тканях и органах. Он характеризуется высокой вирулентностью (болезнетворностью) и устойчивостью к высушиванию, кипячению, солнечному ультрафиолету и воздействию таких антисептиков, как перекись водорода и этанол.

Специфической особенностью данного возбудителя является способность синтезировать фермент коагулазу. Инфекционный агент быстро адаптируется к антибиотикам, приобретая резистентность (невосприимчивость).

Особую опасность представляют метициллин-резистентные штаммы, устойчивые к бета-лактамным антибиотикам (препаратам цефалоспоринового и пенициллинового ряда). Обнаружение этого инфекционного агента в анализе кала или смывах со слизистых является основанием для начала комплексной терапии только при ухудшении самочувствия ребенка.

Факторы риска развития стафилококковой инфекции

Но почему у некоторых детей проявляются заболевания, а другие даже не догадываются о своём носительстве?

Установлено, что предрасполагающими к болезни условиями являются:

  • нарушения в работе иммунной системы;
  • повреждение кожных покровов и слизистых оболочек;
  • угнетение роста нормальной микрофлоры ребёнка.

Совместное пребывание матери с малышом сразу после рождения, кормление крохи исключительно

грудным молоком

способствуют заселению «полезными» микроорганизмами. Необходимые малышу бактерии постепенно вытесняют условно-патогенную флору и способствуют нормальному функционированию организма.

В случаях несоблюдения санитарно-гигиенического режима, недостаточном уходе за ребёнком, кормления крохи молочной смесью, замещение нормальной микрофлоры может затянуться, увеличивается риск развития заболеваний.

СИМПТОМЫ СТАФИЛОКОККА У ДЕТЕЙ

Клинические проявления стафилококковой инфекции весьма разнообразны.

Они зависят от следующих факторов:

  • вид возбудителя;
  • возраст ребенка;
  • иммунный статус;
  • предшествующая сенсибилизация;
  • среда обитания микроорганизмов;
  • наличие сопутствующих заболеваний;
  • общее состояние малыша.

Важно: наиболее ярко выраженная реакция со стороны иммунной системы отмечается при инфицировании золотистым стафилококком.

Задачей врача является своевременная постановка правильного диагноза и назначение адекватной терапии. Родителям при этом нужно подробно сообщать специалисту об изменениях в состоянии ребенка.

Принято рассматривать 2 формы стафилококковой инфекции у детей – раннюю и позднюю. В первом случае клиническая симптоматика развивается уже спустя несколько часов после попадания инфекционного агента в организм ребенка. Во втором – признаки заболевания появляются только через 2-5 суток.

Основные симптомы стафилококка у детей:

  • пиодермия (гнойнички на коже);
  • фурункулы;
  • кожные высыпания и появление участков пигментации;
  • стоматит (воспаление слизистой полости рта);
  • воспаление конъюнктивы глаз;
  • повышение температуры (до 38°С и выше);
  • капризность;
  • общая слабость;
  • снижение аппетита;
  • беспокойный сон;
  • тошнота;
  • рвота;
  • боли в области живота;
  • диарея.

Важно: если своевременно не начать лечение стафилакокка, у детей возможно развитие генерализованного септического поражения.

Методы диагностики

Установить характер инфекции (тип возбудителя) в домашних условиях невозможно, поэтому при появлении у ребенка первых симптомов стафилококковой инфекции настоятельно рекомендуется немедленно обратиться за медицинской помощью.

Для идентификации инфекционного агента врач в первую очередь назначает ряд анализов. Проводится лабораторное исследование крови, кала, гнойного отделяемого и смывов с кожи и слизистых оболочек.

Важно: присутствие стафилококков в крови еще не говорит о сепсисе. Если размножения бактерий не наблюдается, то речь идет о т. н. «транзиторной бактериемии».

На следующем этапе осуществляется установление чувствительности обнаруженного штамма стафилококка к антибактериальным препаратам. Это необходимо для назначения адекватной антибиотикотерапии.

Стафилококк как лечится у детей

Важно: в ходе стандартного исследования крови золотистый стафилококк не всегда сразу выявляется. Наиболее информативным лабораторным диагностическим методом считается бактериологический посев.

Материалом для исследования является сыворотка крови больного ребенка. Диагноз считается подтвержденным, если в ней найдены специфические антитела к инфекционному агенту.

Полимеразная цепная реакция – это дополнительный анализ, позволяющий выявить единичные молекулы ДНК стафилококка.

Данное исследование необходимо, если в кале грудничка обнаружены стафилококки, в количестве, превышающем допустимые нормы. Анализ позволяет выявить возможный источник инфекции (микроорганизмы легко передаются малышу от мамы).

ПОДРОБНЕЕ:  У ребенка болит голова в области лба

Положительный результат – веское основание для немедленного прерывания грудного вскармливания с переводом ребенка на искусственные молочные смеси.

Обратите внимание: незначительное присутствие бактерий в организме малыша еще не позволяет говорить о стафилококковой инфекции, особенно, если самочувствие ребенка не страдает. Лечение в подобных ситуациях не требуется.

Микроскопия

Чтобы определить, является ли малыш носителем стафилококковой инфекции, можно провести микроскопическое исследование отделяемого из носовых ходов и ротовой полости, фекалий и биологических жидкостей.

Результаты этого исследования можно получить практически сразу, после окраски биоматериала по Грамму. Но ставить диагноз, опираясь лишь на данный метод, не стоит. Этот способ помогает заподозрить возбудителя и определить план дальнейшего обследования малыша.

Исследование крови методами ИФА, РПГА не имеют диагностической значимости и не могут использоваться для выявления возбудителя.

Наиболее широко распространённым и клинически значимым методом диагностики уже долгое время остаётся посев биоматериала на питательную среду. Уже через 18 – 24 часа исследователи могут обнаружить появление колоний желтоватого цвета.

Особое внимание уделяется определению чувствительности микроорганизма к оксациллину. Устойчивые к этому препарату стафилококки будут невосприимчивы к часто используемым в практике β-лактамным антибиотикам, в том числе и цефалоспоринам.

Для быстрого определения возбудителя можно использовать специальный тест латекс-агглютинации. Этот тест подразумевает склеивание реагента, нагруженного фибриногеном и антителами, с коагулазой и протеином А, свойственными для Staphylococcus aureus.

Обнаружение самой бактерии в стерильных биологических средах (моче, спинномозговой жидкости, крови, плевральном экссудате) всегда указывает на развитие стафилококковой инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ СТАФИЛОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Лечение стафилококка у детей назначается после оценки общей клинической картины и совокупности симптомов и данных лабораторных исследований.

Местное лечение предполагает обработку ран (в т. ч. послеоперационных) и высыпаний на коже антисептическими препаратами для наружного применения. Одним из наиболее эффективных антисептиков является аптечный раствор бриллиантового зеленого, т. е.

обычная «зеленка». К ней очень чувствителен даже самый опасный из стафилококков – золотистый. Для наружной обработки кожи также используются перекись водорода, 70% этанол и линимент Вишневского (данная мазь особенно эффективна при пиодермии).

В качестве дополнительного метода лечения показано промывание и полоскания горла и полости рта слабыми растворами антисептиков.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Ведущую роль в терапии инфекции играет антибиотикотерапия. Препараты могут вводиться инъекционно (внутримышечно, а в стационаре по показаниям – и внутривенно) или назначаться для приема per os.

При генерализованной инфекции (сепсисе) в стационарах проводят лечение стафилококка у детей с использованием гемотрансфузий – переливаний крови и плазмы.

В тяжелых случаях может быть показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация очага гнойного воспаления.

В ходе обследования ребенка специалист назначит бактериальный посев мазка, если проблема у младенца, то проверит и материнское молоко на патогенную микрофлору. Терапия золотистого стафилококка в горле у детей подразумевает применение комплексных оздоровительных мероприятий.

Уничтожить вредные микроорганизмы в горле у ребенка помогут антибактериальные средства. Для терапии малышей используют наименее токсичные вещества. Этиотропное лечение осуществляется около недели. Подбор медицинских препаратов этой группы проводят после антибиотикограммы.

ПРОФИЛАКТИКА

Известно, что любую инфекцию, в том числе и стафилококковую, значительно проще предупредить, чем вылечить. Для здоровых детей с высоким иммунитетом стафилококк опасности не представляет – защитные механизмы способны справиться с ним самостоятельно.

К числу факторов, отрицательно влияющих на иммунитет, относятся:

  • низкий уровень личной гигиены;
  • гиподинамия (недостаточная активность);
  • неправильное питание;
  • недостаток витаминов в рационе;
  • стрессы;
  • неблагоприятная экологическая обстановка.

Ребенка с ранних лет нужно приучить регулярно мыть руки с мылом (детям младшего возраста должны помогать родители), ему нельзя позволять тянуть в рот игрушки и другие предметы, на которых могут присутствовать бактерии.

Важно:чтобы укрепить иммунитет и снизить вероятность развития стафилококка у детей, малышей нужно почаще выводить гулять на свежий воздух, причем предпочтение лучше отдавать подвижным играм.

В рацион нежелательно включать копчености, колбасные изделия и, тем более, фаст-фуд. Потребление мучного и сладостей целесообразно ограничить. Желательно чаще выезжать с ребенком на загородные прогулки, чтобы у него была возможность подышать незагрязненным воздухом.

Детям дошкольного и младшего школьного возраста для укрепления защитных сил организма показано закаливание (регулярные обтирания и обливания), а также занятия физкультурой и спортом.

Чтобы оградить кроху от заражения стафилококком, следует вовремя выявлять и лечить носителей заболевания. Медицинский персонал лечебных учреждений регулярно проходит плановые осмотры, при необходимости медработники получают соответствующее лечение.

Нахождение малыша после рождение с матерью, выкладывание на живот и раннее

грудное вскармливание

значительно уменьшают риски инфицирования новорождённого патогенными бактериями.

Для предотвращения болезней у малыша стоит соблюдать гигиенический режим, тщательно мыть руки при уходе за ребёнком. Следует предотвращать контакт младенца и взрослых с проявлениями инфекционных заболеваний носоглотки, кожи рук.

Adblock
detector