Сифилис - Лечение кожи

Инструментальные методы исследования в урологии

Подготовка

обычно проводится в положении больного на спине с вытянутыми и разведенными до ширины плеч ногами. Необходимости для размещения пациента на урологическом кресле с фиксацией нижних конечностей на подставках, как это делают при обычной цистоскопии, нет, что особенно важно при исследовании пациентов с нарушениями костно-суставного аппарата.

При показаниях (резко выраженная дизурия, цисталгия, склонность к спазмам, в педиатрической практике, при необходимости в длительном исследовании и др.) фиброуретроцистоскопию проводят под внутривенным наркозом (кетамин, сомбревин) или перидуральной анестезией, что чаще требуется у мужчин.

В остальных случаях нередко вместе с обычной премедикацией пользуются местным обезболиванием слизистой оболочки мочеиспускательного канала 2—5 % раствором новокаина, 2 % раствором тримекаина, лидокаина и др., вводимым в уретру с помощью шприца с наконечником в количестве 10-20 мл. Оптимальным является внутриуретральное введение анестезирующих гелей лидокаина, анестикона, инстиллягеля и др.

Рабочую часть эндоскопа перед введением в уретру смазывают стерильным глицерином, избегая его попадания на оптическую систему инструмента, и убеждаются в том, что дистальный конец эндоскопа не фиксирован.

Урофлоуметрия

— метод определения состояния сократительной способности детрузора и сопротивления пузырно-уретрального сегмента на основании прямой графической регистрации изменений объёмной скорости тока мочи во время мочеиспускания. Результаты урофлоуметрии позволяют судить об эвакуаторной функции мочевого пузыря. Для измерения объёмной скорости тока мочи применяют специальные приборы — урофлоуметры (рис. 1-6).

Рисунок 1-6. Урофлоуметр

Наиболее важные параметры, оцениваемые при урофлоуметрии, — максимальная скорость потока мочи (Qmax), средняя скорость потока (Qmean), время потока (t) и форма кривой. Максимальная скорость потока мочи, превышающая 15 мл/с, указывает на нормальное функционирование пузыря и проходимость уретры (90—95%), а максимальная скорость потока ниже 10 мл/с предполагает инфравезикальную обструкцию (90—95%).

Рисунок 1-7. Урофлоуграмма (признаки инфравезикалькой обструкции)

Повышение давления опорожнения при мочеиспускании может увеличить скорость потока, несмотря на инфрапузырную обструкцию. Максимальная скорость потока мочи также зависит от возраста пациента. В нормальном состоянии Qmax снижается с возрастом. У молодых людей можно наблюдать обструкцию при максимальной скорости оттока, превышающей 15 мл/с, — так называемая инфравезикальная обструкция высокого потока и высокого давления.

Уменьшение максимальной объёмной скорости тока мочи в большинстве случаев свидетельствует о повышении внутриуретрального сопротивления, но может быть связано и со снижением сократительной способности детрузора. Отличить одно состояние от другого позволяет одновременное измерение внутрипузырного давления во время мочеиспускания и объёмной скорости тока мочи.

Сочетание урофлоуметрии с цистоманометрией во время мочеиспускания позволяет более точно оценить величину внутриуретрального сопротивления, что особенно важно для диагностики ранних стадий инфравезикальной обструкции. Среднюю объёмную скорость мочеиспускания можно оценить и самым простым способом: разделить объём выделенной мочи (мл) за один акт мочеиспускания на его продолжительность (с).

О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят по результатам определения профиля внутриуретрального давления. Сущность метода заключается в следующем. По уретре с постоянной линейной скоростью протягивают двухходовый катетер с торцевым и двумя отстоящими от него на 5 см боковыми отверстиями.

Измеряют и регистрируют сопротивление, которое оказывает выходящей жидкости или газу замыкательный аппарат мочевого пузыря (внутренний и наружный сфинктеры, предстательная железа). Получаемую кривую изменения давления называют профилем внутриуретрального давления (ПВД). Наиболее часто определяют ПВД при обследовании больных с недержанием мочи, нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Для недержания мочи характерно снижение величины максимального внутриуретрального давления и укорочение ПВД.

Урофлоуметрия — скрининговый метод обследования пациентов с нарушенным мочеиспусканием, не позволяющий точно локализовать место предполагаемой дисфункции. Однако отклонения, выявленные по данным урофлоуметрии, служат показанием к дальнейшему уродинамическому обследованию.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Нии фундаментальной и клинической урологии

Показания к инвазивному уродинамическому обследованию:

  • обструктивное  мочеиспускание  как основное проявление заболевания;
  • снижение максимальной скорости потока мочи менее 20 мл/с;
  • повышенный объём остаточной мочи (более 50—100 мл);
  • отсутствие ответа на терапию α-адреноблокаторами.

Техника

Исследование проводят врач и медицинская сестра. Обычно врач стоит справа от пациента и берет гибкий эндоскоп за его проксимальную часть правой (основной рабочей) рукой таким образом, чтобы ладонь располагалась снизу проксимальной части, большой палец — на рукоятке управления, а кран для ирригационной жидкости и заведения гибких инструментов — сверху.

Заведение эндоскопа в женскую уретру не представляет особых трудностей. Большим и указательным пальцами левой руки врач разводит в стороны половые губы, а правой рукой заводит гибкий эндоскоп с включенным освещением и ирригацией в наружное отверстие уретры и продвигает его в мочевой пузырь.

При возникновении трудностей (тучная пациентка, аномально расположенное или чрезмерно узкое наружное отверстие уретры и др.) половые губы может раздвинуть сама больная или медицинская сестра, а врач использует левую руку для манипуляций с дистальным концом эндоскопа, облегчая его проведение через наружное отверстие уретры. При необходимости наружное отверстие предварительно бужируют.

Фиброуретроцистоскопия у мужчин более сложна и требует определенного навыка. Врач левой рукой берет половой член пациента, поднимает его по средней линии вверх и слегка натягивает, располагая его между IV и V пальцами. Три первых пальца левой руки используют для облегчения заведения дистального конца инструмента в уретру.

В области мембранозной части уретры (и проекции наружного сфинктера мочевого пузыря) фиброскоп встречает легкое препятствие, в поле зрения появляются спавшиеся (сжатые) стенки мочеиспускательного капала. При этом необходимо оттянуть инструмент назад на 1-1,5 см, большим пальцем правой руки продвинуть рукоятку управления на проксимальном конце эндоскопа на 1—1,5 см вперед, вследствие чего дистальный конец эндоскопа изогнется краниально, соответственно физиологическому изгибу уретры, и в поле зрения появятся спавшиеся стенки мембранозного, а при легком продвижении вперед — и простатического отделов уретры.

Для улучшения ориентации и облегчения проведения фиброскопа через мембранозную и простатическую части уретры целесообразно усилить поток ирригационной жидкости (поднятием уровня ирригационной системы, специальным нагнетателем и др.), а также попросить пациента расслабиться.

Заведение фиброуретроцистоскопа у мужчин

инструментальные методы исследования в урологии

Для проведения фиброцистоскопии необходимо, чтобы стенки мочевого пузыря были хорошо расправлены. Введение в его полость 250—300 мл ирригационной жидкости (0,9 % физиологический раствор, 0,02 % раствор хлоргексидина и др.) приводит к незначительному переполнению мочевого пузыря, что облегчает осмотр гибким эндоскопом области мочепузырного треугольника и мочеточниковых устьев, так как последние при перерастяжении детрузора располагаются максимально далеко от шейки мочевого пузыря.

На начальных этапах освоения фиброцистоскопии для облегчения ориентации и нахождения устьев мочеточников целесообразно ввести внутривенно 5 мл 0,4 % раствора индигокармина и искать устья по пульсирующему выделению окрашенной в голубой цвет мочи.

Фиброцистоскопию можно проводить как правой, так и левой рукой. При необходимости эндовезикальных манипуляций через инструментальный канал (катетеризация мочеточника, взятие биопсии, удаление инородного тела и др.) фиброскоп держат обычно левой рукой, а правую используют для работы с гибкими манипуляторами (катетер, зонд, электрод, литоэкстрактор и др.).

Исследование проводят по направлению движения часовой стрелки на условно представленном циферблате, начиная с мочепузырного треугольника, осматривая правое и левое устье соответственно на 5 и 7 ч и межмочеточниковую складку. Затем переходят на правую боковую стенку (9 ч), верхушку мочевого пузыря, где располагается пузырек воздуха (12 ч) и левую боковую стенку (3 ч).

Фиброскопия

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Противовоспалительные мази в урологии у мужчин

Медленным вращением эндоскопа по часовой стрелке вокруг своей оси, смещая инструмент в продольном направлении вперед-назад, а также изгибая подвижный дистальный конец с помощью рукоятки управления, осматривают весь мочевой пузырь. Гибкость дистального конца эндоскопа позволяет осмотреть 100 % внутренней поверхности мочевого пузыря, включая малодоступные для ригидной цистоскопии зоны (например, переднюю стенку мочевого пузыря). Из подозрительных на новообразование участков слизистой с помощью гибких биопсийных щипцов берется ткань на гистологическое исследование.

prost1_10.jpg

Инструментальный канал фиброскопа имеет диаметр 2 мм (№ 6 по шкале Шаррьера) и может быть использован для проведения различных трансуретральных и эндовезикальных манипуляций.

Удалять гибкий эндоскоп из мочевого пузыря следует только после освобождения от фиксации его рабочего конца. Фиброуретроцистоскопию при определенном навыке можно проводить в положении больного на животе, на боку, через цистостомический свищ. Фиброуретроциотоскопия находит широкое применение и в поликлинической практике, так как проведение манипуляций возможно с минимальным обезболиванием.

Цистоманометрия

— определение внутрипузырного давления. Его можно проводить как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом производят после опорожнения мочевого пузыря.

У здорового человека первый позыв на мочеиспускание отмечают при заполнении мочевого пузыря до 100—150 мл и внутри пузырном давлении 7—10 см вод.ст., резко выраженный позыв — при заполнении до 250—350 мл и внутрипузырном давлении 20—35 см вод.ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. При различных патологических состояниях эта реакция может изменяться.

Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание возникают уже при небольшом заполнении мочевого пузыря (100—150 мл), то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря до 600—800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10—15 см вод.ст.), а позыва на мочеиспускание при этом ещё нет, то такой пузырь называют гипорефлекторным.

Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сократительной способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания у мужчин составляет 45—50 см вод.ст., у мальчиков — 74 см вод.ст.;

Профилометрия уретры — запись давления, вызываемого боковыми стенками мочеиспускательного канала вдоль всей его длины. Исследование позволяет оцепить общую и функциональную длину профиля, максимальное уретральное давление и давление закрытия или разность между внутриуретральным и внутрипузырным давлениями.

Полную информацию о состоянии нижних мочевыводящих путей и тазовой диафрагмы, а также об их взаимодействии можно получить с помощью регистрации уретрального, мочепузырного, абдоминального, детрузорного давления и электромиографии тазового дна.

Противопоказания

В клинической практике фиброуретроцистоскопия может применяться для биопсии уретры и мочевого пузыря, катетеризации мочеточников с выполнением ретроградной уретеропиелографии или смещением конкремента для дистанционной ударноволновой литотрипсии или перкутанной хирургии, для проведения трансуретральной рентгенотелевизионной уретеролитоэкстракции, уретроцистолитотрипсии мелких камней (гибкие электроды литотрипторов «Урат-2», «Байкал» и др.), удаления инородных тел, электрокоагуляции и лазерной хирургии уретры и мочевого пузыря и др.

Острые воспалительные заболевании моченспускательного канала, мочевого пузыря, органов мошонки и предстательной железы, а также заболевания, препятствующие проведению инструмента в мочевой пузырь (стриктура уретры, доброкачественная гиперплазия или рак предстательной железы больших размеров).

Уретроцистоскопия

— осмотр мочеиспускательного капала и мочевого пузыря с помощью эндоскопа (цистоскопа).

Это дополнительный, инвазивный метод исследования, поэтому для выполнения уретроцистоскопии существуют строгие показания:

  • гематурия;
  • указание в анамнезе на травму органов мочеполовой системы и области промежности;
  • обструктивное мочеиспускание;
  • при надлобковой боли как ведущем проявлении заболевания и резистентной к стандартной терапии; для исключения интерстициального цистита;
  • для дифференциальной диагностики с различными заболеваниями, когда исчерпаны возможности неинвазивных методов диагностики;
  • в некоторых случаях с лечебно-диагностической целью — после диагностического этапа гидростатической дилатации мочевого пузыря под общей анестезией.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Новый биохимический метод точной диагностики аутизма у детей

Рисунок 1-8. а — цистоскоп; б — резектоскоп; в — фиброскоп

Цистоскоп (рис. 1-8, а) состоит из тубуса, через который подают промывную жидкость, обтуратора с закруглённым концом для удобства проведения инструмента, оптической части с волоконным освещением, и одного или двух рабочих каналов для проведения мочеточниковых катетеров и биопсийных щипцов.

Противопоказания к уретроцистоскопии — острые воспалительные заболевания нижних мочевых путей (острый простатит, острый уретрит), которые могут привести к развитию уросепсиса. Особая осторожность необходима у больных с врождёнными и приобретёнными пороками сердца, а также с искусственными клапанами сердца.

У этой группы пациентов любые урологические вмешательства необходимо сочетать с антибиотикопрофилактикой. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует назначение за один час до исследования антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно или внутривенно с повторением через 8-12 ч.

У взрослых исследование проводят под местной анестезией (иногда под эпидуральной анестезией), у детей — желательно под общим наркозом. В мочевой пузырь ригидные инструменты можно провести вслепую как женщинам, так и мужчинам. В сложных случаях используют визуальный обтуратор и 0-градусную оптику, Полученную после введения инструмента мочу направляют на бактериологическое, а при необходимости — на цитологическое исследование (новообразования мочевого пузыря).

После введения инструмента в мочевой пузырь оптику следует сменить на 70-градусную, с помощью которой лучше осматривать устья мочеточников. При осмотре мочевого пузыря обращают внимание на образования, трабекулярность стенки, дивертикулы, воспалительные изменения, физиологический объём мочевого пузыря (если исследование проводят под местной анестезией).

В заключение нежелательно использовать понятие «нормальная картина», следует описывать даже неизменённые параметры (цвет, расположение, степень открытия устьев мочеточников), что окажет неоценимую помощь для последующего обследования. По окончании исследования мочевой пузырь следует опорожнить и удалить инструмент.

Уретроцистоскопия (рис. 1-10) — обязательный метод исследования при тотальной гематурии, так как она позволяет установить источник кровотечения и предпринять дальнейшие диагностические процедуры для установления его причины. При этом исследование должно быть выполнено немедленно в том лечебном учреждении, куда обратился больной с тотальной макрогематурией. Экстренность обусловлена тем, что кровотечение, раз возникнув, вскоре может прекратиться.

Рисунок 1-10. Уретроцистоскопия

Цистоскопия — основной метод диагностики опухолей мочевого пузыря. Она позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить локализацию, распространённость и стадию опухолевого процесса, отношение опухоли к устьям мочеточников. Цистоскопию у больных с опухолью мочевого пузыря часто сочетают с взятием кусочка ткани для гистологического исследования.

Цистоскопия — один из ведущих методов диагностики туберкулёза мочевой системы. Характерный вид туберкулёзных бугорков, втянутость устья мочеточника на стороне поражения, иногда его буллёзный отёк свидетельствуют о специфическом процессе. Распространение процесса по парауретральным лимфатическим сосудам в диагностически трудных случаях — показание для взятия кусочка ткани мочевого пузыря в области устья мочеточника.

Трудно перечислить все заболевания мочевых путей, при которых цистоскопия может дать ценную информацию. Это инородные тела мочевого пузыря и его дивертикул, пузырно-кишечные фистулы и лейкоплакии, специфические поражения мочевого пузыря при паразитарных заболеваниях и многие другие патологические процессы.

Ю.Г. Аляев

Adblock
detector