Сифилис - Лечение кожи

Урология травмы мочеполовых органов

16.1.1. Стрессовое недержание мочи

Недержание
мочи у женщин можно разделить на
трансуретральное и экстрауретральное.

Трансуретральное
(истинное) недержание
мочи происходит по уретре. К нему
относится стрессовое,
ургентное и
смешанное
недержание
мочи.

Экстрауретральное
(ложное) недержание
мочи происходит в результате врожденных
и приобретенных дефектов мочевых путей.
К врожденным
прежде
всего относятся эктопия устьев
мочеточников, экстрофия мочевого пузыря
и др., к приобретенным

различного вида мочевые свищи, возникшие
после ятрогенных повреждений мочевых
путей во время оперативных вмешательств.
Реже к ним приводят травмы другого рода.

Основными
типами недержания мочи у женщин являются
стрессовое, ур-гентное и их сочетание
(смешанное).

Согласно
классификации Международного общества
по удержанию мочи (International Continence Society
-ICS), стрессовое недержание мочи — это
непроизвольное подтекание мочи при
внезапном повышении внутрибрюшного
давления и недостаточности сфинктерного
аппарата уретры.

В
данном случае под стрессом понимают не
психоэмоциональное состояние человека,
а внезапное повышение внутрибрюшного
давления, возникающее при кашле, чихании,
беге, быстрой ходьбе, физических нагрузках
и т. д. Более
подходящее и чаще применяемое на практике
определение этого заболевания — недержание
мочи при напряжении.

Стрессовое
недержание мочи — важная социальная
проблема, ведущая к психоэмоциональным
нарушениям и социальной дезадаптации.
Многие женщины вынуждены из-за этого
менять привычный образ жизни, ограничивать
повседневную активность. Им приходится
избегать общения и появления в общественных
местах, чтобы не попасть в неловкое
положение.

Эпидемиология.
Наиболее
часто недержание мочи встречается у
женщин активного трудоспособного
возраста в 40-50 лет. Вероятность его
развития выше у тех пациенток, которые
во время беременности или в ближайшее
время после родов отмечали хотя бы один
эпизод подтекания мочи. У нерожавших
женщин стрессовая инконтиненция
встречается в 10 % случаев, у перенесших
операцию кесарева сечения — в 15 %, у
рожавших через естественные родовые
пути — в 20 % случаев.

Этиология
и патогенез. В
патогенезе стрессового недержания мочи
основная роль принадлежит недостаточности
сфинктерного аппарата уретры и мочевого
пузыря. Основным условием для удержания
(континенции) мочи является соотношение
давления в уретре и в мочевом пузыре. В
норме в уретре давление выше и выражается
как положительный градиент уретрального
давления.

При нарушении мочеиспускания
и недержании мочи этот градиент становится
отрицательным. Нормальная работа
сфинктерного аппарата обеспечивается
его анатомической макро- и микроструктурой,
полноценной нервной регуляцией и
адекватным состоянием структур тазового
дна, которые выполняют опорно-фиксационную
функцию.

Сфинктерный аппарат представляет
собой переплетение гладкомышечных и
поперечно-полосатых мышечных волокон,
при этом в поддержании его нормальной
функции принимают участие и другие
мягко-тканные компоненты, в первую
очередь коллаген и эластин. Количественные
и качественные изменения микроархитектоники
приводят к нарушению основных свойств
сфинктера — его сократимости, растяжимости
и способности противодействовать
внешнему давлению.

В
работе сфинктера важная роль принадлежит
анатомическим структурам, которые
обеспечивают стабильность топографического
расположения моче-выводящих путей в
полости таза. При ослаблении связочного
аппарата и мио-фасциальных структур
возможны опущение и ротация уретры.
Нарушение нейрогенной регуляции
замыкательной функции уретры (прерывание
соматических нервов, иннервирующих
тазовое дно, повреждение вегетативных
волокон, участвующих в иннервации
гладкомышечного сфинктера, или поражение
крестцовых сегментов спинного мозга,
откуда берут начало эти периферические
нервы-проводники) приводит к дисфункции
сфинктеров.

Факторы
риска развития
недержания мочи можно разделить на три
группы: 1) предрасполагающие; 2)
провоцирующие; 3) акушерские и
гинекологические.

К
основным предрасполагающим факторам
относятся: раса, наследственность и
неврологические нарушения (травмы и
заболевания центральной и периферической
нервной системы). Провоцирующими
факторами являются: возраст, сопутствующие
заболевания, ожирение, курение и
менопауза. Акушерские и гинекологические
факторы — это беременность, роды,
перенесенная эпизиотомия, инструментальное
родовспоможение, крупный плод, перенесенные
операции на органах таза, лучевая терапия
и пролапс тазовых органов.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  НИИ Урологии в Москве, 3-я Парковая ул 51

легкая
степень —
потеря мочи при кашле, чихании, тяжелой
работе и физической нагрузке;

средняя
степень —
потеря мочи при ходьбе, беге, резком
вставании;

тяжелая
степень —
потеря мочи в покое, без напряжения.

Симптоматика
и клиническое течение. Заболевание
проявляется непроизвольным, без позыва
к мочеиспусканию, подтеканием мочи при
кашле, чихании, смехе и любой другой
физической нагрузке, приводящей к
повышению внутрибрюшного давления.
Объем теряемой в течение суток мочи
возрастает по мере развития заболевания
и может колебаться от нескольких капель
до потери практически всей суточной
мочи.

Пациентке
предлагают заполнить специальный
дневник мочеиспусканий (табл. 16.1), где
отражаются все физиологические и
патологические изменения акта
мочеиспускания в течение трех суток и
более. В дневнике указывается частота
мочеиспусканий, выделенный объем за
одно мочеиспускание, количество эпизодов
недержания мочи и использованных
прокладок, а также суточное потребление
жидкости.

Диагностика
и дифференциальная диагностика. Диагноз
устанавливают на основании жалоб,
анамнеза, составленного дневника
мочеиспускания и объективного
исследования. Уточняют особенности
нарушения мочеиспускания, частоту и
обстоятельства эпизодов подтекания
мочи. Необходимо узнать у пациентки
время и причины их появления, ход развития
заболевания.

степень
физических нагрузок и факторов, влияющих
на повышение внутри-брюшного давления
(подъем тяжестей, наличие хронических
заболеваний кишечника и дыхательных
путей). Необходимо получить информацию
о факторах риска, в том числе и
наследственных, выяснить предшествующие
оперативные вмешательства на гениталиях
и органах таза.

Таблица
16.1. Дневник
регистрации мочеиспусканий

Физикальное
обследование заключается
в определении индекса массы тела
пациентки (с целью выявления ожирения),
неврологического статуса и влагалищном
осмотре. Во время влагалищного осмотра
оценивают состояние наружного отверстия
уретры, слизистой влагалища и характер
выделений.

Обращают внимание на наличие
атрофических изменений, характерных
для эстрогенной недостаточности, при
которой может снижаться тонус уретры
и ее замыкающая функция. В покое и при
натуживании определяют положение
передней и задней стенок влагалища,
шейки и тела матки. Ослабление связочного
аппарата и миофасциальных структур
приводят к таким патологическим
изменениям, как уретроцеле, цистоцеле,
ректоцеле и выпадение матки. У 50 % женщин
с уретро- и цистоцеле отмечается
стрессовое недержание мочи.

В
диагностике недержания мочи при
напряжении проводят специальные тесты
— кашлевой и с прокладками. Для оценки
кашлевого
теста пациентка
с заполненным мочевом пузырем, находясь
в гинекологическом кресле, покашливает
или натуживается. Тест считается
положительным, если происходит
непроизвольное выделение мочи.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Функциональные методы исследований в урологии

Тест
с прокладками (Pad-тест) может
быть коротким (за 1 час) и продленным (за
24 часа). Он дает количественную оценку
потери мочи и основан на измерении
разницы в весе сухой прокладки и после
указанного выше периода времени. Тест
является положительным, если разница
в весе прокладок превышает 1 г при
проведении часового теста и 4 г при
проведении 24-часового теста.

Лабораторное
исследование включает
анализы мочи и крови. При микрогематурии
исключают мочекаменную болезнь и другие
заболевания. Наличие признаков воспаления
(лейкоцитурия) может сопровождаться
нарастанием симптомов недержания мочи.
В этом случае для уточнения патогенной
микрофлоры проводят микробиологическое
исследование мочи.

Уродинамическое
исследование позволяет определить
функциональное состояние мочевого
пузыря и мочеиспускательного канала,
уточнить тип недержания мочи и подобрать
оптимальное лечение. Стандартная
уродинамика включает урофлоуметрию,
цистометрию наполнения и опорожнения,
профилометрию.

Урофлоуметрия характеризует
эвакуаторную функцию мочевого пузыря
и является скрининговым методом
определения инфравезикальной обструкции.
Цистометрия наполнения позволяет
измерить взаимоотношение объем/давление
и разграничить стрессовое и ургентное
недержание мочи. Ургентность при
уродинамике определяется как снижение
цистометрической емкости и наличие
непроизвольных сокращений детрузора.

Для стрессового недержания мочи
характерно отсутствие непроизвольных
сокращений мышц мочевого пузыря в фазе
наполнения, тогда как при кашлевой пробе
во время исследования отмечается
повышение внутрипузырного давления с
возможной потерей мочи. Профилометрия
уретры определяет внутриуретральное
давление, что дает возможность оценить
замыкательную функцию наружного
сфинктера мочевого пузыря в покое и при
кашле.

Диагностика и лечение травм

Травматические повреждения мочеполовых органов обычно вызываются:

  1. падением;
  2. ударом в живот или поясницу;
  3. дорожно-транспортными происшествиями (ДТП) – характеризуются механическими воздействиями, значительно превосходящими по силе воздействия бытовые;
  4. ранением:
    • колотым;
    • резаным;
    • рваным;
    • огнестрельным.

Травмы органов мочеполовой системы характеризуются различными симптомами в зависимости от локализации повреждения, наиболее типичными среди которых являются:

  • боль в области мошонки или паха;
  • невозможность мочеиспускания;
  • гематурия.

Вышеописанные симптомы могут дополняться симптомами переломов 11 и 12 пар рёбер, а также костей таза. Переломы костей таза обычно возникают вследствие ДТП и сопровождаются повреждениями мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

Предварительный диагноз ставится на основании жалоб больного и анамнеза заболевания. Подтверждается инструментальными методами исследования:

  • введением катетера в мочеиспускательный канал. Метод противопоказан при диагностированных воспалительных процессах в уретре и мочевом пузыре;
  • магнитно-резонансной или компьютерной томографией органов брюшной полости, в ряде случаев, дополненной внутривенным контрастированием;
  • ретроградной цистографией – рентгенологическим исследованием мочевого пузыря с введением в него рентгеноконтрастного вещества;
  • уретрографией – исследованием мочевыводящего канала, посредством введения в него рентгеноконтрастных веществ;
  • УЗИ органов мочеполовой системы;
  • артериографией – рентгенологическим исследованием артерий, посредством введения в них контрастных веществ;
  • внутривенной урографией – рентгенологическим исследованием, предназначенным для оценки работы мочевого пузыря и почек. Метод основан на внутривенном введении рентгеноконтрастного вещества, которое экскретируется почками.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Клиника урологии им.Р.М.Фронштейна Первого МГМУ им. Сеченова

При возникновении подозрений на травмы органов мочеполовой системы следует немедленно обратиться к врачу, поскольку промедление может привести к неблагоприятным последствиям:

  • кровопотере и коллапсу;
  • уроперитониту;
  • уросепсису.

Рекомендуемая литература

Александров
В. П., Куренков А. В., Николаева Е. В.
Стрессовое
недержание мочи у женщин (диагностика
и лечение). — СПб.: СПбМАПО, 2006. — 93 с.

Аляев
Ю. Г. и
др. Заболевания мочеполовых органов:
справочник для практикующих врачей. —
М.: Литтерра, 2007. — 120 с.

Зубань
О. Н. Туберкулез
почек и мочевыводящих путей: рук-во по
легочному и внелегочному туберкулезу
/ под ред. Ю. Н. Левашева и Ю. М. Репина. —
ЭЛ-

БИ-СПб,
2008. — С. 283-297.

История
отечественной урологии / под ред. Н. А.
Лопаткина, Н. К. Дзерано-ва. — М. : Дипак,
2008. — 288 с.

Клиническая
онкоурология / под ред. Б. П. Матвеева. —
М.: Изд. дом «АБВ-пресс», 2011. — 934 с.

Комяков
Б. К. Справочник
семейного врача. Урология. — СПб.: Диля,

2009.
— 336 с.

Крупин
В. Н., Белова А. Н. Нейроурология:
рук-во для врачей. — М.: Антидор,


2005.
— 464 с.

Мочекаменная
болезнь: современные методы диагностики
и лечения: рук-во / Аляев Ю. Г. и др. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 224 с.

Осипов
И. Б., Баиров Г. А. Неотложная
урология детского возраста. — СПб.: Питер,
1999. — 96 с.

Переверзев
А. С. Инфекции
в урологии. — Харьков. : Факт, 2006. — 352 с.

Резник
М. И., Шеффер Э. Дж. Урология:
пер. с англ. — М.: БИНОМ; СПб.: Невский
диалект, 2002. — 264 с.

Руководство
по андрологии / под ред. О. Л. Тиктинского.
— Л.: Медицина, 1990. — 416 с.

Тиктинский
О. Л., Александров В. П. Мочекаменная
болезнь. — СПб.: Питер,

2000.
— 384 с.

Урология:
нац. рук. / под ред. Н. А. Лопаткина. — М.:
ГЭОТАР-Медия, 2009. — 1024 с. — (Серия «Национальные
руководства»).


Хирургия
предстательной железы / под ред. С. Б.
Петрова. — СПб.: Изд-во

Сергея
Ходова, 2004. — 270 с.

Wein
A. J. et
al. Campbell-Walsh
Urology // Saunders, 9th ed., 2006. — Vol. 1. — 4592 p.

Adblock
detector